医疗安全警示制度

康乐县人民医院医疗安全警示制度 一、总则 （一） 目的：为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗 风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定 本制度。 （二）范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中， 由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实 践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。 （三）原则：医疗安全预警要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量 管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常 规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为 主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。 （四） 要求：医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各 司其职、各负其责，全面抓好落实。 二、 医院安全预警分级 根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成因及后果，将 医疗安全预警项目分为三级。 （一） 一级医疗安全预警项目 一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后 果的行为。 1. 医疗文书 （1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。 （2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。 （3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作 术前记录(术前诊断) 、术后记录及其它记录。 （4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。 （5）意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。 （6）手术患者未进行术前讨论。 （7）未及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。 （8）造成病历等资料损失或丢失。 （9）非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过 72 小时）或未及时确定与更正、补充 诊断及治疗方案，延误治疗，造成病人投诉。 （10）三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉。 2. 纪律 （1） 工作人员迟到、早退、擅自离岗。 （2） 对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请 后，未在 10 分钟内到达现场诊查患者。 （3） 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。 （4） 门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。 （5） 首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院技术委员会讨论并经医务 科批准而擅自实施。 （6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 （7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。 （8）负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。 （9）违反医疗保险的有关规定。 （10）出现医德医风问题。 3. 诊疗规范 （1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。 （2） 危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。 （3） 会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。 （4） 门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。 （5） 门、急诊医师未见病人即开具住院证或不看病人即开医嘱。 （6） 三级医师查房不及时或记录签字不及时。 （7） 病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。 （8） 对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。 （9） 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 （10） 对病危病人未作床旁交接班或为将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪 录。 （11） 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、 按规定消毒或转入传染科、隔离病房。 （12） 麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人，返回病房 24 小时内未诊查病人。 （13）手术医师在术后未及时诊查手术病人。 （14） 错发、漏发药物。 （15） 医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。 （16） 供应过期灭菌器械或不合格材料。 （17） 护士未正确执行医嘱。 （18） 采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采 集量不够而需重新采取。 （19） 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚 未造成患者人身损害。 （20） 遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时， 未及时上报。 （21） 术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。 （22） 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室，无正当理 由拖延转入。 4. 医疗保障 （1） 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。 （2） 设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。 （3） 医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。 （4） 医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。 （5） 血、尿、粪等检查遗失标本。 （6） 特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。 （7） 检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发 现检查目的以外的阳性结果未主动报告。 （8） 药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过 极限量等。 （9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。 （10）调配中草药不是用计量器具而估计取药。 （11）营养餐有异物。 3 （12） 造成患者投诉的医疗收费错误。 （13） 计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。 （二） 二级医疗安全预警项目 1. 因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。 2. 一年内被两次一级医疗安全预警。 3. 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成 的经济损失，金额低于 2000 元人民币。 4. 严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。 三、 医疗安全预警程序 （一） 立案 1. 自查立案：医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他部门均有权利和义务在日 常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。 2.接受投诉立案：院办、党办、纪检监察审计、医务科、护理部等职能部门接到患 者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后 24 小时内立案。 （二） 处置 1. 自查立案的，立即下达医疗缺陷限期整改通知书。 2. 接受投诉立案的，于接到投诉后 72 小时内下达医疗事故争议投诉通知单和 医疗缺陷限期整改通知书。 3. 可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。 4. 被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的 48 小时内到发出 警示牌的部门接受谈话，根据谈话后本人的悔错表现，10 个工作日内给予处罚。 5. 经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。 四、 处罚 （一） 处罚原则 1. 根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。 2. 区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应 处罚。 3. 对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。 对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物 质奖励（100-500 元）奖励 4. 医疗风险警示处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月（季、年度）奖、 降薪、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。 五、医疗警示制度的相关措施 （一）认真落实医患沟通制度 1、住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、 可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并签字吧 2、实施有创性检 查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等） ，必须在 实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操 作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。 （二）认真落实高风险环节签字制度 1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的作为“义务” ， 在诊疗环节中实施规范性签字制度。如输血同意书 、 纤支气管镜手术同意书 、 各种手术、穿刺检查同意书 、 结核病化疗同意书 、 各种介入诊断（造影）治 疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗 意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书 2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝 权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷； 3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病 理、检验报告单要实行复核双签字。 （三）敏感时段查房制度 1、落实节假日主任查房制度 节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；主任节假日 查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利 于对值班医生的考核、监督与管理； 2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使 医疗工作始终处于警戒，应急状态。 （四）绿色安全生命通道 1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。 2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时 影响急救工作的，要追究责任。 （五）法律援助与医患勾通 1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法 律服务。 2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷