人工气囊管理共识(草案)

人工气道气囊的管理专家共识（草案） 2015-03-24 14:33 来源：中华结核和呼吸杂志作者：李洁 字体大小 -|+ 人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气 道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立 人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔 滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。 国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ ventilator associated pneumonia，VAP）病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低 VAP 发生的重要手段之一。 为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国 内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据 2001 年国际感染论坛（ ISF）提出的 Delphi 分级标准（表 1） ，将涉及的文献按照研究方法和结果分成 5 个层次，推荐意见的 推荐级别按照 Delphi 分级分为 AE 级，其中 A 级为最高。 一、气囊的作用 对于绝大多数患者而言，建立人工气道的主要目的是进行机械通气，气囊最基本的作用是 保持声门以下的气道封闭，从而保障正压通气的有效完成；当撤离有创机械通气时，不再 需要气囊防止漏气的作用，此时是否需要气囊取决于患者的自主气道保护能力。患者只要 存在防止漏气和（或）误吸的需求，气囊就应完全充气。 对于气管插管患者，由于气管导管的存在影响其咳嗽和吞咽，因此气囊需要始终保持充气 以防误吸。若患者已接受气管切开并撤机，神志清楚、可自主进食无呛咳等，就可以将气 囊完全放气或者更换为无气囊的气管切开套管，好处是患者可部分通过上气道呼吸，气道 阻力降低，将气管切开口堵塞后还可满足患者发声需求。 最近一项随机对照研究结果证实，对自主气道保护能力较好且撤机的气管切开患者，将气 囊完全放气可明显缩短撤机时间、降低呼吸系统感染率以及促进患者吞咽能力恢复。 推荐意见 1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸。对于气管切开无需机械通气的患者，如 果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B 级） 。 二、气囊充气方法与压力监测 若气囊充气量过大，气囊压过高会影响气道黏膜供血，研究结果显示，当气囊压超过 30 cmH2O（ 1cmH2O=0.098kPa）时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过 50cmH2O 时，血流完全被阻断。气管黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死， 严重时可发生气管食管瘘；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。 国内外的调查结果显示，大多数麻醉师、急救医师仍然采用指触法经验判断气囊充气是否 足够，这往往导致过度充气的发生，气囊压力甚至高达 210 mmHg（1 mmHg=0.133kPa） ， 即使有丰富经验的医师也不例外。因此，不宜采用根据经验判定充气的指触法充气。 推荐意见 2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C 级） 。 研究结果显示，患者在接受气管插管前 8d 内，气囊压力低于 20cmH2O 导致误吸率明显 上升，成为发生 VAP 的独立危险因素（RR=4.23） 。多项 VAP 预防指南均推荐气囊充气后 压力维持在 25-30cmH2O。然而随着时间的延长，气囊发生微漏气，压力出现下降。 Nseir 等发现，在对 101 例 ICU 患者气囊压持续监测的 8h 内，仅 18% 的时间内患者气 囊压维持在 25-30 cmH2O。使用气囊自动充气泵可维持气囊压力于理想范围内，研究结果 显示使用自动充气泵组患者的气囊压力 50 m）薄，故称为超薄气囊。体外研究 结果显示，聚氨酯气囊可有效阻止气囊上有色制剂下流，但当应用的 PEEP 为 0 时，仍有 一定程度的泄漏，而天然乳胶制成气囊的导管则始终未出现泄漏。 新型气囊结合上述形状和材质方面的优势。Young 等通过体内外试验发现，聚氨酯制成的 锥形气囊导管，无论在静态气管模型，还是动物或人体中，均可有效地阻止气囊上滞留物 下流；甚至在导管发生移动时，误吸发生率仅 5%，而对照组高达 67%。 Poelaert 等的临床研究结果显示，聚氨酯制成的锥形气囊可降低早发性 VAP 的发生率 （分别为 23% 和 42%） 。此外，Lorente 等在 280 例患者的临床研究中发现，应用带声 门下分泌物吸引（ subglottic secretion drainage，SSD）的聚氨酯气囊导管，可明显降低 VAP 发生率（分别为 7.9% 和 22.1%） 。 推荐意见 6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止 VAP，尤其是长期机械通气患者 （推荐级别：A 级） 。 体外研究结果证实，PEEP、气道峰压与密闭性成正比，气道压力越高，气囊密闭性越好， 泄漏量越小；当 PEEP 为 0 时，绝大多数气囊均发生泄漏。压力控制通气模式下，气囊泄 漏量最大；当出现自主呼吸时，泄漏量明显减少。 进行负压吸引吸痰时，气囊密闭性降低，负压越大，泄漏量越大；增大气囊压可减少泄漏。 因此，建议在吸痰时适当增大气囊压，吸痰结束后恢复。当患者体位改变时，气囊压力也 随之改变。 推荐意见 7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患 者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E 级） 。 四、气囊上滞留物的清除 虽然上述方法阻止气囊上滞留物下流进入下呼吸道，但这些包含大量致病菌的分泌物仍需 及时清理，尤其是在气囊放气前必须将滞留物完全清除。目前已有多项研究结果证实气囊 上滞留物与早发 VAP 的相关性，使用带 SSD 的导管，无论是持续还是间断吸引，与不引 流气囊上滞留物对比，均可降低 VAP 发生率。 但这些研究中纳入患者的机械通气时间都超过 72 h。Bouza 等对 714 例心脏术后患者随 机应用 SSD 导管和常规导管，由于绝大多数患者机械通气时间较短，结果发现两组患者 VAP 发生率并无明显差异（分别为 3.6% 和 5.3%） ，但亚组分析提示，对于机械通气时间 超过 48 h 的患者，应用 SSD 导管可降低 VAP 发生率，缩短住 ICU 时间，减少费用。 从卫生经济学角度来看，尽管使用带 SSD 功能的人工气道可能增加医疗成本，但与发生 VAP 造成的医疗成本大幅增高相比，仍有很高的价值，特别是机械通气时间 72 h 的患者。 因此，目前多项 VAP 预防指南已推荐机械通气时间 72 h 的患者使用 SSD 导管预防 VAP。 然而，SSD 导管在使用过程中仍存在一定的局限性：（1）使用不当可造成气道黏膜损伤， 特别是持续 SSD。因此，目前倾向于使用间断 SSD；（2）引流导管较细，容易发生阻塞， 使引流效果不佳，此时不宜用盐水等冲洗引流导管，易致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道， 造成感染；建议推注空气排除阻塞。 （3） SSD 导管较普通导管昂贵。 国内学者发明了一种无需特殊人工气道而采用气流冲击法清除气囊上滞留物的方法，医疗 成本低、应用面广，可行性强，但其有效性和安全性有待进一步评估。 推荐意见 8：为预防 VAP 发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级 别：A 级） 。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A 级） ，宜进 行间断吸引（推荐级别：D 级） 。 五、气囊漏气试验评估上气道通畅度 气管插管的患者，将气囊完全放气后，呼吸机送入的气量会从气囊周围漏出；如果患者上 气道阻塞，例如喉头或声门水肿，即使气囊完全放气，气体也不会通过上气道漏出。据此 原理提出气囊漏气试验，即将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，以两者的 差值作为结果进行判读，间接判断上气道狭窄的可能性，但评判标准有一定争议。 目前比较认可的是：成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的 比值15% ，提示阳性。一项荟萃分析评价气囊漏气试验预测成人患者拔管后发生上呼吸 道阻塞以及因此造成的再插管率，最终纳入了 16 项研究，结果提示该试验可以准确预测 成人上呼吸道阻塞发生。 另一项荟萃分析结果提示，以气囊漏气试验筛选出的上气道阻塞高危成人患者，拔管前至 少 4h 静脉应用激素，可降低再插管率。 推荐意见 9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A 级） ， 阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差 值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15 %（推荐级别：D 级）