动态血压监测在高血压诊治中的应用

动态血压监测在高血压诊治中的应用 size=+0中山大学孙逸仙纪念医院 作者：袁桂仪 24 小时动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM）1961 年由 Sokolow 首先提出，认为应尽可能多测量诊所外血压，以更好地了解血压情况。20 世纪 70 年代无创全自动动态血压检测仪诞生，1987 年该产品进入市场并普遍应用于高 血压诊断和治疗。 ABPM 是指使用动态血压记录仪测定人体昼夜 24h 内每间隔 1530min 的血压值， 直接显示 24h 动态血压变化曲线、24h 平均血压、 白天及夜间平均血压、工作平均血压、 每小时血压以及血压升高所占的比例等。不断完善的 ABPM 技术较偶测血压(CBP) 方法有 许多无法替代的优点，在临床应用中得到广大患者及医务工作者的普遍青睐和关注，尤其 在高血压的诊断和治疗中发挥着相当重要的作用。 ABPM 诊断标准 目前，ABPM 的诊断标准尚无一致结论，不同国家指南标准一般是根据本国统计学数 据制定的。美国 JNC7 的标准：清醒时平均血压 135/85mmHg，夜间平均血压 120/75 mmHg。欧洲 ESH 2013 的标准：24h 平均血压 130/80 mmHg，日间平 均血压135/85mmHg，夜间平均血压120/70 mmHg。 日本 JSH 2009 的标准： 24 h 平均血压 130/80 mmHg，日间平均血压135/85mmHg，夜间平均血压 120/70 mmHg。我国颁布的中国高血压防治指南 2010中的标准：24h 平均血压 130/80 mmHg，日间平均血压 135/85mmHg，夜间平均血压 120/70 mmHg。 ABPM 在高血压诊断中的应用 1. 诊断“白大衣高血压 ”、发现隐匿性高血压： 白大衣高血压（white coat hypertension, WCH）是指患者仅在诊所内测得血压升 高，而诊所外或多次 ABPM 正常的现象。临床工作中对在不同时间内至少 3 次诊所血压 140/90 mmHg，而 ABPM 至少 2 次监测血压正常，同时无靶器官损害者应高度怀疑 WCH。WCH 诊断标准尚不统一，如患者诊所血压高于正常标准，而日间平均血压 135/85mmHg 或 24 h 平均血压130/80 mmHg，则诊断 WCH。目前 ABPM 已成 为诊断 WCH 的首选和最常用的手段。人群中有一类与 WCH 相反的患者，他们诊室血压 正常，但 ABPM 高于正常，这类患者称为隐匿性高血压或反 WCH。同 WCH 一样，该类 患者只有通过 ABPM 来诊断。 2. 对血压异常波动的评价： 高血压患者的血压水平因受血管压力感受器和（或）自主神经功能影响而呈现多种血 压类型，且常随体位改变，如体位性低血压、阵发性高血压、清晨高血压、单纯收缩期高 血压、药物性低血压等。ABPM 监测患者日常状态下不同体位和服药后的血压变化，明确 这类患者的诊断，目前已使用 ABPM 来明确老年高血压患者低血压的诊断。ABPM 对体位 性低血压检测的阳性率可高达 74，并且可以从当日未出现低血压症状的患者中检出。清 晨高血压是高血压患者的另 一大特点，即晨峰现象，它是指清晨 6:00-10:00 间的血压 骤然升高， 而随机血压监测无法发现晨峰。嗜铬细胞瘤患者血压夜间反而升高， 与原发 性高血压昼夜节律差异最大，肾性高血压昼夜节律明显减弱, 收缩压和舒张压夜间血压下 降值明显小于原发性高血压, 并且肾性高血压节律变化是随着肾功能恶化而逐渐消失的, 故 使用 ABPM 技术再结合临床病史、体征及实验室检查可较容易地做出高血压临床类型的诊 断，夜间血压不下降提示有继发性高血压的可能。 3ABPM 与靶器官损伤（ target organ damage）： 高血压患者昼夜血压差值缩小，节律改变，夜间血压下降幅度减小，生理节律波动消 失，使心、脑、肾等靶器官长时间处于高血压水平的冲击，导致靶器官损害。24h 平均动 态血压和日间及夜间动态血压均值比较准确地反映出患者血压状态，并能精确地反映高血 压 TOD 状态。 4. 应用 ABPM 发现盐敏感的高血压： 盐敏感的实质是个体对盐负荷而导致血压升高的一种遗传易感体质，同时作为高血压 的一种中间遗传表现型。发现盐敏感对高血压的治疗有很大的帮助。传统的盐敏感试验需 要高盐饮食和低盐饮食各一周，需要耗费患者和医务人员大量的时间和精力，近来有学者 试图从 ABPM 中发现盐敏感的存在。 ABPM 技术进展 1. 反应血压平稳性指标 血压变异系数（CV） CV 表示在一定时间内血压波动程度，等于每小时血压下降值标准差/24h 平均降低值 平滑指数（SI） SI1/CV，反映降压平稳性，SI 越高，降压越平稳 谷/峰比值（T/P） 为降压谷效应值与峰效应值之间的比值 2. 反应血压负荷性指标 血压负荷值 指血压超过某个阈值水平次数的比例 曲线下面积 即计算 24 个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积之和 血压负荷性指标主要反映血管压力负荷程度，用于高血压终点事件预测 3. 反映血压变化规律指标 血压-时间趋势图 即以小时为单位将 1 天划分为 24 个时间区间，连接各时间区间平均收缩压或舒张压 曲线图 昼夜血压波动曲线 指连续 24 小时测试每个血压测量值所形成的曲线，一般血压应形成明显昼夜波动性， 正常曲线成长柄勺状 夜间血压下降百分率 主要用于判断夜间血压下降的程度，正常血压呈夜低昼高，夜间血压应比白天下降 10以上 夜昼指数 夜间平均血压/白昼平均血压，正常应小于 0.9 4. 其他 动脉僵硬度指数（AASI） 反映动脉血管硬化程度 动态脉压指数 ABPM 应用进展 1. 终点事件预测 新近研究显示血压负荷性指标、反映血压变化规律指标、动脉僵硬度指数及动态脉压 指数异常均与心血管终点事件密切相关 2. 提示肾脏早期损害 研究显示动态血压较偶测血压更准确预测微量蛋白尿发生 通过对勺型及非勺型高血压肾病患者 3 年蛋白尿随访发现，非勺型患者其蛋白尿明显 升高 夜昼指数升高是预测肾损害的有效指标，其机制可能与夜间血压增高引起肾脏损 害有关 3. 预测心血管事件 学者对 74 名血压正常者行 ABPM，结果发现血压非勺型患者心脏重量指数及室壁厚 度较勺型组明显升高，提示夜间血压升高是预测心血管事件的一个重要指标，血压节律改 变是心血管事件的独立危险因素。 4. 脑血管疾病 血压节律改变及收缩压、24h 平均压升高是脑中风的独立危险因素血压呈非勺型患者 血管性痴呆发病率较勺型患者明显升高。 5. 代谢综合征 血压非勺型变化是空腹血糖受损及代谢综合征的预测因素 6. 降压药物治疗的评价 ABPM 已成为指导降压治疗及评价药物疗效的有效手段，目前评价降压药物效果的指 标主要包括：T/P 比值、平滑指数及血压负荷。 不足与展望 近年来，随着高血压患者数量的逐渐增加，高血压的防治已 逐渐被人们所重视