脑出血指南ppt课件

2015AHA/ASA自发性 脑出血管理指南解读 1 2 2015AHA/ASA自发性 脑出血管理指南 1、急诊诊断和评估 院前管理 急诊室管理 影像学检查 2、 ICH内科治疗 止血和凝血功能障碍，抗血小板药及深静脉血栓形成的预防 血压与 ICH的转归 3、院内管理与继发性脑损伤的预防 一般检查和护理 血糖管理 体温管理 癫痫发作 内科并发症的管理 4、手术 5、转归预测和生命支持的撤除 6、 ICH复发的预防 7、康复治疗 3 推荐意 见 推荐分 类 和 证 据 级别 急 诊诊 断 和 评 估 基 线严 重程度 评 分 应 作 为 ICH患者初始 评 估的一部 分 级 推荐， B级证 据 （新增推荐） 推荐 应 用 CT或 MRI进 行快速影像学 检查 来 鉴别 缺血 性卒中与 ICH 级 推荐， A级证 据 ( 同上版指南 ) 止血和凝血 功能障碍， 抗血小板 药 及深静脉血 栓形成的 预 防 合并 严 重凝血因子缺乏或 严 重血小板减少的 ICH患者 应 分 别 适当 补 充凝血因子或血小板 级 推荐， C级证 据 ( 同上版指南 ) 对 于服用 VKAs而 导 致 INR升高的 ICH患者， 应 停用 VKAs、 补 充 维 生素 K依 赖 性凝血因子、 纠 正 INR以 及静脉 应 用 维 生素 K 级 推荐， C级证 据 ( 同上版指南 ) ICH患者在住院后 应 立即开始使用 间 歇性充气加 压 装 置来 预 防静脉血栓栓塞 级 推荐， B级证 据 ( 较 上版有所修 订 ) 血 压 管理 对 于收 缩压为 150-220mmHg且无急性降 压 禁忌症的 ICH患者，快速使收 缩压 降至 140mmHg是安全的； 级 推荐， A级证 据 ( 较 上版有所修 订 ) 一般 监测 和 护 理 ICH患者的初始 监测 和管理 应该 在配 备 具有神 经 重 症 专业 知 识 的医 护 人 员 的重症 监护 病房或 专门 卒中 单 位内 进 行 级 推荐， B级证 据 ( 较 上版有所修 订 ) 血糖管理 应监测 血糖，并且避免血糖 过 高和 过 低 级 推荐， C级证 据 ( 较 上版有所修 订 ) 一级推荐意见 （ 15） 4 癫痫 发 作 应 使用抗 痫药 治 疗临 床 痫 性 发 作 级 推荐， A级证 据 (同上版指南 ) 应 使用抗 癫痫药 治 疗 精神状 态 改 变 且 脑电图显 示 痫样 放 电 的患者 级 推荐， C级证 据 (同上版指南 ) 内科并 发 症的管理 所有患者在开始 经 口 进 食前都 应进 行正式的吞咽 困 难筛查 程序以降低肺炎 风险 级 推荐， B级证 据 (新增推荐 ) ICH外科 治 疗 伴有神 经 功能 进 行性 恶 化或 脑 干受 压 和（或） 脑 室梗阻致 脑积 水的小 脑 出血患者 应 尽快 进 行血 肿 清除 术 级 推荐， B级证 据 复 发 性 ICH 的 预 防 所有 ICH患者均 应 控制血 压 级 推荐， A级证 据 (较 上版有所修 订 ) 控制血 压 的措施 应 在 ICH发 病后立即开始 级 推荐， A级证 据 (新增推荐 ) 康复 治 疗 鉴 于 进 行性残疾的前者 严 重性和复 杂 性以及越来 越多有关康复治 疗 效果的 证 据，所有 ICH患者都 应该 接受多学科康复 训练 级 推荐， A级证 据 (较 上版有所修 订 )5 AHA卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平 6 一 急诊诊断和评估 院前 管理 EMS 急诊室 管理 ED 气道管理 循环支持 病史询问 发病时间 既往史 药物史 家庭联系 方式 通 知急诊室 神经影 像检查 神经内科 神经外科 神经影像科 重症监护设 施 接受培训的 护士、医生 GCS评分 NIHSS评分 ICH评分 CT .MRI梯度回波 T2加 权像 是诊断 ICH“金标准 ” CTA和对比增强 CT的 “斑 点征 ”可识别出血肿早期 增大风险增高的患者。 CTA、 CT静脉造影、对 比增强 CT及 MRI、磁共 振血管造影可早期识别 脑血管畸形所致 ICH 住院 卒中病房 神经科重症监护病房 转至外院三级医院 超过 20%的患者在 EMS和 ED评估中会加重 另外约 20%的患者在入 院后数小时内会存在症 状持续恶化 7 神经影 像检查 CT .MRI梯度回波 T2加 权像 是诊断 ICH“金标准 ” CTA和对比增强 CT的 “斑 点征 ”可识别出血肿早期 增大风险增高的患者。 CTA、 CT静脉造影、对 比增强 CT及 MRI、磁共 振血管造影可早期识别 脑血管畸形所致 ICH 早期血肿增大会增高功能转归不良和死亡 风险，在 ICH发病 3h内高达 28-38%在 CT 复查时发现血肿增大超过初始血肿量的 1/3。 潜在血管畸形的危险因素包括年龄 65岁 、女性、不吸烟、脑叶出血、脑室扩张以 及无高血压或凝血功能障碍病史。 血管畸形提示性影像学表现包括 SAH、血 管扩张或出血灶边缘钙化、硬脑膜静脉窦 或沿推测的静脉回路的皮质静脉高密度影 、血肿形状不规则、出现与血肿形成时间 不成比例的水肿、不同寻常的出血部位以 及其他异常结构的存在（如肿瘤） 8 急诊诊断和评估 -推荐意见 推荐应用 CT或 MRI迅速进行 神经影像学检查 ，以区分缺血性 卒中与 ICH(I级 推荐， A级证据 )。 (同上版指南 ) CT血管造影和对比增强 CT 扫描，以帮助识别有血肿 增大风险的患者 (II b级推 荐， B级证据 ) 当临床或影像学怀疑时， CTA、 CT静脉造影、对比 增强 CT、对比增强 MRI、 MR血管造影和 MRI静脉造 影以及导管血管造影有助 于评估潜在的器质性病变 ，包括血管畸形和肿瘤 (IIa 级推荐， B级证据 )。 (同上 版指南 ） 基线严重程度 评分应作为 ICH患者初始 评估的一部分 （ 级推荐， B级证据 ） （ 新增推荐） 1 2 3 9 二、 ICH的内科治疗 1、 止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血 栓形成的预防 VKA相关性 ICH 新型抗凝药相关性 ICH 抗血小板相关性 ICH ICH患者的血栓预防 2、血压与 ICH的转归 早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效 10 止血和凝血功能障碍、抗血小板药 深静脉血栓形成的预防 11 对于服用新型抗凝剂的 ICH患者，可考虑个体化 给予 FEIBA其他 PCCs或 rF a治疗。如果患者 2h内服用过达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可考 虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液 透析（ II b级推荐， C级证据 ） 急性 ICH患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝 素的抗凝作用（ II b级推荐， C级证据 ） 存在有症状的 DVT或 PE的 ICH患者很可能有必要 进行全身抗凝治疗或置入 IVC滤器（ II a级推荐， C 级证据 ）。具体治疗方法的选择应该考虑多种因 素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以及 患者总体情况（ II a级推荐， C级证据 ） 新增推荐 推荐意见 12 严重凝血因子缺 乏症或严重血小 板减少症患者， 应分别接受适当 的凝血因子替代 治疗或血小板替 代治疗 (I， C) INR升高的 ICH患者， 停用 VKA、补充维生 素 K依赖性凝血因子、 纠正 INR以及静脉应用 维生素 K(I， C)。 与 FFP相比 PPCs的并 发症更少且纠正 INR更 为迅速，可考虑作为 首选（ b， B）。 不推荐使用 rF a逆转 VKA的抗凝作用（ ， C） 有抗血小板药应 用史的 ICH患者 , 血小板输注的有 效性尚不确定 (II b， B)。 2 31 推荐意见 13 凝血功能正常的 ICH患者，尽管 rF a能限制 血肿 扩大，但同时也 会增高血栓栓塞 风险，在未经筛 查的患者中无明 确的临床获益。 因此，不推荐应 用 rF a( 级推 荐， A级证据 ) ICH患者在住院后应 立即开始使用间歇 性充气加压装置来 预防静脉血栓栓塞 (I ， B)。 加压弹力袜对减少 DVT或改善预后无 益 （ ， A） 对于发病 1 4 d 内无法活动患者 ，在证实出血停 止之后可考虑皮 下注射小剂量低 分子肝素或普通 肝素，以预防静 脉血栓栓塞 (II b级推荐， B级 证据 ) 5 64 推荐意见 14 血 压 15 血压 -推荐意见 收缩压 150-220mmHg且无急性降压禁忌症的 ICH患者 ，快速降低至 140mmHg是 安全 (I， A)； 并有效改善功能转归 (II a级 推荐， B级证据 ) 收缩压 220mmHg的 ICH 患者，考虑在密切监测血 压的情况下采用持续静脉 滴注进行强化降压治疗可 能是合理的 （ 1I b推荐， C级证据） 新增推荐 16 一般监护和护理 一般监护 护理 血糖管理 体温管理 痫性发作和抗癫痫药 内科并发症管理 三 院内管理和继发性脑损伤的预防 17 1.持续生命体征监测 2.神经系统评估 3.持续心肺监护 (袖 带血压监测、心电 图监测、氧饱和度 监测 ) 1.监测颅内压、脑灌注和血 流动力学 2.执行颅内压、血压、机械 通气、发热和血糖调整的 相关医嘱并调定上述指标 3.通过特定体位、保持气道 通畅和允许范围内的适当 活动来预防长期卧床导致 的并发症 4.护士级别及医护沟通与 30d 病死率具有独立相关性。 一般监护 护理 18 一般监护和护理 -推荐意见 ICH患者的初始 监护和管理应在 配备具有神经重 症专业知识的医 护人员的重症监 护病房或专门的 卒中单元内进行 （ ， B） 19 应监测血糖，并 避免血糖过高和 过低 （ ， C） 1，抗癫痫药物治疗 临床痫性发作疗 (I， A) 2，应使用抗痫药物 治疗精神状态改变且 EEG显示痫样放电的 患者 (I， C)。 3，精神状态抑制水 平与脑损伤严重程度 不符的 ICH患者很可 能有必要进行持续 EEG监测 ( a， B)。 4，不推荐预防性应 用抗痫药 ( ， B)。 在 ICH后治疗 发热可能是合 理的 (II b， B)。 癫痫发作 体温管理血糖管理 血糖、体温、癫痫 -推荐意见 新推荐目标血 糖水平 20 50%的卒中后死亡由内科并 发症所致通常发生在住院 7d 后。 在院内发生内科并发症的卒 中患者在最初事件发生后 4 年内的病死率增高 。 最常见的并发症是肺炎，吞 咽困难和误吸是发生肺炎的 主要危险因素 AMI 、心力衰竭、室性心律失 常和心脏骤停是卒中后严 重心脏事件。 0.3%的卒中 患者在 3d内发生 MI。 15% 的 ICH在入院后 24h内肌钙 蛋白升高至 0.4ug/L，这 与院内病死率增高有关。 ICH后的其他并发症包括肾损 伤、低钠血症、消化道出 血、尿路感染和卒中后抑 郁等，由于相关资料有 限 ，应被视为未来研究方向 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 内科并发症管理 21 内科并发症管理 -推荐意见 所有患者在开始经口 进食前都应该进行正 式的吞咽困难筛查程 序以降低肺炎风险 (I ， B) （新推荐） 内科并发症管理 在 ICH发病后采用心 电图或心肌酶检查来 筛查心肌缺血或心梗 是合理的 ( a， C) （新推荐） 内科并发症管理 22 四 操作 /手术 ICP监测与治疗 继发性脑室出血（ IVH） ICH的外科治疗（血肿清除术） 23 ICP监测与治疗 ICP增高的常见病因是 IVH引起的脑积水或血肿 (或周围水肿 )的占位效 应，所以少量出血或单纯 IVH患者通常不需要采取降低 ICP的治疗。 ICP治疗应针对其基础病因，特别是由脑积水或血肿占位效应引起的 ICP增高 根据脑血管自动调节功能状态将脑灌注压维持在 50 70mmHg。对于 GCS评分 8分、有小脑幕切迹疝的临床证据或伴有严重 IVH或脑积水 的 ICH患者，可考虑 ICP监测和治疗。 许多研究对脑室体积和脑室扩大对 ICH临床转归的影响进行了评价。 在国际脑出血外科试验（ STICH）中，随机分组接受早期血肿清除治 疗并且有随访资料的 902例 ICH患者， 377例有 IVH，其中 208例有脑 积水 (占所有病例的 23， IVH病例的 55 )。在这项研究中，脑积水 预示临床转归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起 ICH 患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者应考虑进行治 疗。 治疗 ICP升高的方法包括床头抬高 300、使用温和镇静药以及避免气管 内导管环扣过紧压迫颈静脉。甘露醇或高张盐水可用来治疗急性 ICP 升高，后者可能更有效。 24 ICP监测与治疗 -推荐意见 脑室引流治疗脑积 水是合理的，尤其 是在意识水平降低 的患者中 （ IIa级推 荐， B级证据） 25 ICH患者 GCS评分 8 出现小脑幕疝的临床表现 严重 IVH，脑积水 考虑 ICP监测和治 疗 ，并根据脑血流 自动调节功能将脑 灌注压保持在 50- 70mmHg是合理 的 （ b， C） 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 ICP监测与治疗 -推荐意见 26 ICH患者不应使用 糖皮质激素治疗 ICP升高 （ ， B） 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 新增推荐 ICP监测与治疗 -推荐意见 27 继发性脑室出血（ IVH） 45的自发性 ICH患者可出现 IVH。 IVH可以是原发性 (局限 于脑室 )或是继发性 (ICH破入脑室 )， IVH是转归不良的独立 相关因素。 IVH会使 ICH死亡风险从无 IVH的 20%升高至 51%。 脑室导管（ VC）有助于引流脑室内的血液和 CSF，但难以 保持通畅，因此使用溶栓药物作为辅助手段。 小样本临床研究 VC+纤溶药与单纯 VC相比，能显著降低病 死率。 28 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 尽管脑室内应用 r- tPA看起来并发症发 生率较低，但是这种 治疗方法的有效性和 安全性尚不清楚。 （ b ， B） IVH-推荐意见 29 IVH-推荐意见 IVH内镜治疗的有效 性和安全性尚不清楚 （ b ， B） 新增推荐 30 ICH的外科治疗（血肿清除术） 幕上出血的开颅手术治疗 后颅窝出血的开颅手术治疗 ICH的去骨瓣减压（ DC）手术治疗 ICH的微创血肿清除术 手术时机 31 幕上出血的开颅手术治疗 STICH研究来自 27个国家 83家医院 1033例病人随机分为早期手术（ 24h 内）或保守治疗，在 6个月后评价，两组在病死率或功能转归无显著差 异。亚组分析显示，距离皮质表面 1CM内的脑叶出血患者有可能从外科 手术中获益。 STICH- 试验旨在确定早期手术对那些在发病 48h内收治入院、意识清 楚、无 IVH的表浅脑叶出血（出血量 10-100mm3距皮质表面 1CM）患 者是否有益。手术和保守分别有 41%和 38%转归良好，差异无统计学意 义。 STICH- 试验作者对总共包括 3366例患者的外科试验进行了一项最新 汇总分析，当将所有患者考虑在内时，外科治疗显示出显著的优势，但 数据存在显著的异质性。 32 直径 3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑 积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转 归。除此以外的其他方法（包括单纯 VC插入）来 控制 ICP被认为是无效的，并不推荐。 脑干血肿清除在许多情况下是有害的。 后颅窝的开颅手术治疗 33 ICH的去骨瓣减压（ DC）手术治疗 DC能否改善 ICH的转归尚未经过充分研究，多数 小样本研究显示是安全的且有能够改善转归。 34 ICH的微创血肿清除术 最近几项随机研究对微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除 术进行比较发现，微创治疗具有更好的转归。 对 12项临床试验的汇总分析显示，微创手术较开颅手术更 具优势，但分析的方法学有较多问题。 最近一项随机试验在 465例基底节血肿（ 25-40mm3）患者 中对穿刺抽吸与单纯内科治疗进行比较，虽然病死率无显 著性差异，但穿刺抽吸组 3个月神经功能转归更好 MISTIE- 旨在明确微创手术联合 rtPA对 ICH患者的安全 性，结果证明血肿清除组的血肿周围水肿显著减轻，而且 临床转归改善的趋势。 35 手术时机 手术时机仍然存在较大争议。 STICH- 试验分析显示，在 21h内进行手术的患者具有转 归更好的趋势。 对来自 8项 ICH外科手术试验 2186例患者进行汇总分析发 现，在出血 8H内进行手术可改善转归。 在一项纳入 24例患者的研究中超早期（ 4h内）会增高再出 血风险。 36 1 2 3 早期血肿清除策略与当患者出现恶化时再进行血 肿清除术相比没有明确的优势 （ b, A） （新增推荐） ICH的外科治疗（血肿清除术） -推荐意见 对于大多数 ICH患者而言，手术的有效性尚未明确 确定。 （ b, A） 。以下 4条推荐意见列出了特殊 的例外以及可能考虑手术的患者亚组。 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 /或脑室梗 阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 。 （ ， B） 。 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 。 （ ,C） (同上一版 ) 37 ICH的外科治疗（血肿清除术） -推荐意见 4 5 6 立体定向或内镜下抽吸技术进行微创血肿清除术 （联合或不联合溶栓药物）的效果尚不确定 （ b, B） 对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科 治疗无效的幕上出血患者，可进行 DC联合或不联 合血肿清除术以降低病死率。 （ b, C）（新增推 荐） 病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽 救生命 （ b, C）（新增推荐） 38 五 转归预测和生命支持的撤出 此处省去 171字 39 六 ICH复发的预防 复发的危险因素 血压的管理 抗栓药的使用 40 高血压 高龄 首次出 血部位 CAA 抗栓药 既往 ICH 病史 脑叶微 出血 载脂蛋白 E 2-4等位基 因 ICH复发的危险因素 危险 因素 可干预因素 41 在上述的危险因素中只有血压和抗栓药是可干预的。 在 PROGRESS试验中，既往有 ICH病史的获益最大，获 益程度与血压下降的程度直接相关，而且没有明确的证据 显示血压下降低于某一阈值后获益减少甚至有害，在缺血 性卒中或冠状动脉疾病患者中均是如此。 SPS3试验的结果表明，小血管卒中患者能从强化降压治 疗中获得最大的 ICH预防益处。目标收缩压 130mmHg 可显著降低 ICH风险 血压的管理 42 抗栓药的使用 老年人群中口服抗凝药日益增多与 ICH及其复发风险增高有关。关于恢复使 用华法林后的 ICH复发和死亡风险，现有研究资料寥寥无几。各种研究结果 也相互矛盾。而脑叶出血、皮质下微出血、 CAA应尽量避免抗凝治疗。 ICH后恢复抗凝治疗的最佳时机（如果必要）尚未确定，目前研究的建议在 ICH后至少推迟 1月。但在临床实践中恢复抗凝治疗的时机经常取决于其适应 症。因为血栓风险极高，如人工心脏瓣膜患者有必要尽早恢复抗凝治疗。 新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）比华法林具有更低的 ICH风险，但仍 需进一步研究。 抗血小板药物使用与 ICH复发风险的研究得出了相互矛盾的结果，尤其是脑 叶出血，但对于某些伴有房颤的患者而言可能是比华法林更安全的替代选择 。 抗血小板药似乎不会显著增高血肿增大的风险，因此在 ICH后使用总体来说 是安全的，包括 CAA引起的 ICH。 有关他汀类药物在 ICH患者中的使用，目前的研究相互矛盾。一项 91588例他 汀类药物治疗者的汇总分析表明，他汀类药物治疗与 ICH无显著相关性，但 能显著减少所有卒中和全因死亡。 小样本研究表明，在 ICH后继续接受他汀类治疗与早期神经功能改善以及 6个 月病死率降低相关。没有资料显示他汀类药物治疗的 ICH倾向是否具有剂量 依赖性。 43 ICH复发的预防 -推荐意见 当对 ICH患者复发 风险的分层评估可 能会影响治疗策略 时，考虑 ICH复发的 下列因素是合理的 （ IIa， B） 初发 ICH的出血位于脑叶 1 2 3 4 5 中华神经科杂志， 2010， 43（ 2） 146-152 高龄 口服抗凝药 载脂蛋白 E2 或 4等位基因的携带者 MRI的 T2加权梯度回波显示的多发微出血灶 44 所有 ICH患者均 应控制血压 （ ， A） 控制血压的措施 应该在 ICH发病 后立即开始 （ ， A） （新增推荐） 长期血压控制 目标值为 130/80 mmHg是合理 的 (II a， B)。 （新增推荐） 血压 ICH复发的预防 -推荐意见 45 1 2 3 生活方式改变对预防 ICH复发很可能是有益的，包 括避免饮酒超过 2标准杯、避免吸烟和使用违禁药 品以及阻塞性睡眠呼吸暂停。 （ b, B ） 非脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有 ICH后均可考 虑抗血小板单药治疗，尤其有用这些药物的强烈指 征时 ( b级推荐， B级证据 )。 中华神经科杂志，