传染病学课间实习第二次课

第二次课 一、实习目的 （一）掌握急、慢性肝炎诊断和鉴别诊断； （二）了解自然疫源性疾病种类。掌握流行性出血热诊断依据，治疗原则。了解出 血热病毒特征，熟悉出血热流行病学特点，发病机制，临床表现。 （三）掌握流行性乙型脑炎的诊断依据。熟悉乙脑流行病学特点，发病机制和临床 表现，治疗原则。 （四）掌握斑疹伤寒临床表现，诊断依据。熟悉斑疹伤寒流行病学特点，发病机制， 治疗原则。 （五）掌握皮疹疹型的鉴别。掌握猩红热临床表现，诊断依据。熟悉猩红热流行病 学特点，发病机制，治疗原则。 （六）掌握流脑的临床表现，诊断依据，治疗方法。了解脑膜炎双球菌的特征，流 脑流行病学特点。熟悉流脑发病机制。 （七）熟悉麻疹等常见呼吸道传染病鉴别诊断、治疗、预防。 二、实习内容 （一）急、慢性肝炎诊断、治疗。 （二）流行性出血热、乙脑、斑疹伤寒等自然疫源性疾病及示教。 （三）皮疹鉴别、看幻灯片。 （四）常见呼吸道传染病讨论。 第一节 急、慢性肝炎 一 急性肝炎 （一） 急性肝炎诊断： A 症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、畏寒发热、 关节痛等全身中毒症状；食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹痛、腹泻等消化道症状。黄疸型则症 状较重。于黄疸期出现黄疸，消化道症状加重；黄疸达高峰时消化道症状缓解。 B 体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。皮肤巩膜黄染。观 察有无肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血倾向。 C 辅助检查 化验 主要指血清ALT升高。肝脏超声：肝脏增大，表面光滑，门静脉宽度 1.3cm以内，未见占位及肝内外胆管扩张。 D 流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别 是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未 采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、 免疫接种和针刺治疗等。 E 病原学检测阳性。 F 具备排他性诊断。 其中c必备,结合a/b/d/e,同时f可诊断为急性病毒性肝炎。凡符合急性肝炎诊断条件，血 清胆红素17.1 mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型 肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史均为疑似病例。对疑似病例 应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断 阳性，且除外其他疾病者可确诊。 （二）急性黄疸型肝炎鉴别诊断 1 其他原因引起的黄疸 1) 溶血性黄疸 寒战、发热有或无，贫血、黄疸、酱油色尿，消化道症状轻。D/T0.015，骨髓红系增生明显。检测Combs试验和Ham试验。 2) 肝外梗阻性黄疸 症状逍遥，ALT轻度升高，梗阻性黄疸表现，B超、CT可确诊。 3) 急重肝 黄疸进行性上升，以后讲。亚急性重型肝炎、瘀胆型肝炎也需鉴别。 2 其他原因引起的肝炎 1) 其他病毒 EBV 感染： 同时有发热、呼吸道感染征象，皮疹、全身淋巴结肿大。 常见异常淋巴细胞增多，可查病毒抗体。CMV感染：发热较显著，可持续至黄疸 后不退，ALT升高和消化道症状不及病毒性肝炎。 2) 感染中毒性肝炎 出血热、伤寒、斑疹伤寒、肺炎双球菌肺炎、败血症可引起肝 损害，毒蘑菇、苍耳子、鱼胆等。 3) 药物性肝炎 抗结核药、解热镇痛药、喹诺酮类、磺胺类抗生素可引起药物中毒， 潜伏期1-4周或几月，初伴发热、皮疹、瘙痒等过敏现象，耳血嗜酸粒细胞 6%。 4) 酒精性肝炎 长期或大量饮酒史，一般超过5年，折合酒精量 40g/d，女性略 低，或连续5d，80g/d。超声可辅助诊断，预后好，禁酒后4周 ALT恢复正常。 （三） 治疗 急性肝炎多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多 数病例能在36个月内临床治愈。病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采 用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免 饮酒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。甲肝复发率15%，乙肝复发率2-5%。 1 休息 发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐 渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经13个月 的休息观察，可逐步恢复工作。但仍应定期复查12年。 2 营养 发病早期宜给易消化，适合患者口味的清淡饮食，但应注意含有适量的热量、 蛋白质和维生素，并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充 葡萄糖液及维生素C。食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食， 不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。 3 辅以适当药物。 二 慢性肝炎： （一） 病史特点：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史， 本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不 明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查 综合分析，亦可作出相应诊断。 （二） 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：a轻度 临床症状、体征轻微或 缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；AsC ALT升至正常高限2.5倍以上，或不够2.5倍间隔 半月仍异常，表示病情活动。 b中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；c重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升 高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆 红素大于倍正常值上限、凝血酶原活动度60%40%，胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一 项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见书。 超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度 超检查肝脾无明显异常改变。(2)中 度 超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰， 门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面 欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏 肿大；胆囊有时可见“双层征 ”。 （三） 鉴别诊断 须鉴别脂肪肝、其他肝炎病毒重叠感染、慢性药物性肝炎、自身免疫 性肝炎、酒精中毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、早期肝硬化、慢性重型肝炎。慢性肝炎黄疸 持续较久者：须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。 （四） 治疗 1 休息 在病情活动期应适当卧床休息；病情好转后应注意动静结合；至静止期可从事 轻工作；症状消失，肝功能恢复正常达3个月以上者，可恢复正常工作，但应避免过劳，且须 36个月复查B超、AFP、血RT、肝功。 2 营养应进高蛋白饮食；热量摄入不宜过高，以防发生脂肪肝；也不宜食过量的糖，以 免导致糖尿病。护肝药物： （1）维生素类：适量补充维生素C及B族维生素；维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功 障碍应予补充；凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予维生素K1。 （2）促进能量代谢的药物：如门冬氨酸钾镁、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。 （3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：复方支链氨基酸注射液静脉滴注。 （4）促进肝细胞修复和再生的药物：胰高糖素（1mg）及普通胰岛素（10U）加于葡萄糖 液内静脉滴注。甘利欣减轻肝脏炎症；水飞蓟素增强肝细胞膜稳定性；山豆根减轻肝细胞变性 坏死，促进肝细胞再生及提高非特异性免疫功能；肝得健修复肝细胞膜。 3 抗肝纤维化：去除病因；缓解炎症活动：甘草酸、马洛替酯；活血化瘀软坚可选用桃 红、红花、丹参、三七、百合、柴胡、鳖甲、冬虫夏草等。维生素A、E。 4 免疫调节疗法 胸腺肽、特异性转移因子、白细胞介素。 5 抗病毒药物治疗 干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯。 第二节 自然疫源性疾病 一 基本概念 1 疫区：传染病在人群中暴发或者流行，其病原体向周围播散时可能波及的地区。 2 自然疫源地： 若干种动物源性传染病(动物作为传染源的疾病)，如鼠疫、森林脑炎、 兔热病、蜱传回归热、钩端螺旋体病、恙虫病、肾综合征出血热、乙型脑炎、炭疽、狂犬病、 莱姆病、布鲁氏菌病等，经常存在于某地区，是由于该地区具有该病的动物传染源、传播媒介 及病原体在动物间传播的自然条件，当人类进入这种地区时可以被感染得病，这些地区称为自 然疫源地，这些疾病称为自然疫源性疾病。这类疾病的病原体能在自然界动物中生存繁殖，在 一定条件下，可传播给人。 二 介绍以下几种自然疫源性疾病 结合本地区多发病介绍 （一）流行性出血热 1、学生对指定病例进行重点的病史询问及体检。 2、学生报告病史及体检结果。教师核实、补充，介绍其他有关资料。 3、结合病例进行讨论。教师指导、启发、提问及总结。 4、讨论参考题： （1）流行性出血热的流行病学特点。 （2）三类主症：发热中毒、充血出血、肾脏损害。 典型五期经过：发热期，低血压休克期、少尿期、多尿期，恢复期的临床特征。该患 典型临床表现，临床分型，病程分期。 （3）化验，诊断依据及鉴别诊断。 （4）各期的治疗原则。休克的原因？休克补液后浮肿加重还继续补液吗？如何区别肾前 性、肾性少尿？多尿期原因？为什么有时高钾？ （二） 斑疹伤寒 讨论流行病学特点，病原体特点，发病机制，诊断标准，试验性治疗 （三） 流行性乙型脑炎 讲解临床表现，化验，诊断。为鉴别中枢神经系统感染， 对病人进 行详细的病史询问及查体：起病的时间、诱因、发热、热型、热程、头痛（性质）、 呕吐（性质、呕吐物）。其它局部病灶、如脓肿、中耳炎（耳流脓）及头部外伤病史， 有无昏迷、抽搐、意识障碍。查体注意病人状态，有无耳道溢脓。乳突压痛、腮腺肿 大、出血点及瘀斑、定位体征，椎体束征，脑膜刺激征以及其他情况。治疗原则。 以下略讲 （四） 莱姆病 介绍一个病例，环形红斑特点？ （五） 狂犬病 预防为主，伤口如何处理？典型临床表现：1、愈合的咬伤伤口感觉异常。出 现兴奋、烦躁、恐怖，对外界刺激，如风、水、光、声等异常敏感；2、“恐水”症状， 伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心率快、血压增高）；继而肌肉瘫痪或脑神经 瘫痪（失音、失语、心律不整）。 （六） 布氏菌病 急性期表现，结合三个病例讲，诊断及联合抗生素治疗。 （七） 口蹄疫 接触动物人员或饮生乳者可发病，体温升高及头痛、全身不适、口腔充血，出 血改变；皮肤水疱见口周，唇，舌，鼻翼，手指间皱襞，指端。 （八） 炭疽 皮肤炭疽占95%，发生于暴露处：面，颈，肩，上下肢，皮肤破损处小的痒丘疹， 数日后发展为含有血性液体的水疱，溃疡，黑色结痂；可伴发热，肌痛，头痛，局部 淋巴结肿大。 第三节 皮疹鉴别诊断 皮疹是各类皮肤损害的统称，大致包括以下几种疹型： 一、斑疹 是与皮肤齐平、具有局限性的皮肤颜色改变。斑疹的发生是由于炎症充血或毛 细血管扩张的结果，呈红色、压之退色，见于斑疹伤寒、药疹等； 二、丘疹 是高于皮肤的小结节状隆起。由炎症浸润、代谢产物聚集及表皮真皮细胞增生 引起。丘疹的大小、形状、颜色、硬度均不一致，其顶面或平、或尖、或呈脐形。丘疹可发展 为水泡、脓疱，见于天花、水痘发展的一个阶段或多种皮肤病。 三、斑丘疹 稍隆起的局限性皮肤颜色改变，见于风疹、猩红热、麻疹。玫瑰疹，见于伤 寒、副伤寒，是鲜红色的圆形斑丘疹，直径23mm是病灶周围的毛细血管扩张所致，压之退色， 多见胸、腹部，散在分布。 四、疱疹 是高于皮肤，内有空隙，具有界限性的隆起，内含清晰或混浊的浆液，因发生 在表皮层内或表皮与真皮之间，易破裂，为表皮棘细胞层在病毒或化脓菌作用下发生退行性变 及细胞内水肿，形成囊泡细胞，细胞液化和组织液渗入形成水疱。见于水痘、冻伤、烧伤或某 些皮肤病。脓疱是含有脓液的水疱，多由水疱并发感染所致。 五、出血疹 由于致病因子使出血所引起，压之不退色，按直径大小分为出血点，紫癜， 瘀斑。见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、细菌性心内膜炎、流行性出血热、白血病等。 六、荨麻疹（风团）是暂时性水肿皮肤隆起，顶面齐同，常伴有瘙痒和灼热感。通常突然 发生，经过数十分钟或数小时后即迅速消失。可见于荨麻疹、急性血吸虫病及其他过敏反应。 皮疹可由皮肤局部病变所引起，也可由全身性疾病所引起，在此仅就全身性疾病所致皮疹 的原因及特点介绍如下： 一、急性发疹性传染病鉴别。急性发疹性传染病包括猩红热、风疹、水痘、麻疹、登革热 、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒、副伤寒、丹毒等多种疾病。其特点是发疹多伴有不同形式的发热。 由于病种的不同，此类疾病又各有特色。 1. 猩红热的皮疹常于发病第天，先出现于胸上部与颈底部，继而迅速蔓延全身， 面部发红而唇周苍白，有脱屑现象，发病以急性发热、咽喉炎开始，可伴有白细胞增多及典型 的杨莓样舌； 2 麻疹的皮疹常发于病后的第天，发疹开始于面部、耳后、发际、以后遍布全身， 呈斑疹或斑丘疹，后期有脱屑及色素沉着、伴有白细胞减少，上呼吸道感染症状及口腔内的麻 疹粘膜斑； 3 风疹发疹于病后第天，皮疹迅速出现3天消退，呈散在性小斑丘疹，由面部向下 蔓延，无脱屑及色素沉着，一般病程短而症状轻； 4 水痘的皮疹常于发病数小时或天内分批陆续出现，初为红斑，次为斑疹，再次 为丘疹，继后则转为水疱。斑疹、丘疹、疱疹、痂疹、脱疹五期同时存在。 5 此外，斑疹伤寒、伤寒、恙虫病、副伤寒也为发疹伴有发热的传染性疾病，但发病率 较低，其典型的发热类型及病史可协助诊断。 二、结缔组织疾病。主要见于急性播散性红斑狼疮。其典型的皮肤损害为鼻梁或双颊 出现蝶形红斑，其他皮肤损害如可出现渗出性多形性红斑、丘疹、紫癜、荨麻疹等，同时伴有 发热、皮疹脾肿大、关节痛等症状。实验室检查可发现血沉加快、血清蛋白降低、抗核抗体试 验呈阳性，狼疮细胞的发现对确诊此病有决定性意义 三、变态反应性与过敏性疾病。如风湿热病人中可出现各种皮疹。最常见的为 环形红斑与皮下结节，此病多伴发热、汗多、关节痛及血沉加快等反应。药物热通常伴有药疹， 但多呈对称性分布且呈多形性，往往伴有瘙痒感、烧灼感。常见的发疹类型为猩红热样红斑、 荨麻疹、麻疹样红斑、固定性红斑等，其发病前有服用抗菌素、水杨酸制剂、鲁米那等史。荨 麻疹也由过敏所致，可由寒冷刺激及其他过敏原所致，其特征与暂时性水肿性皮肤隆起，顶面 齐平，常伴有瘙痒和灼热感，通常突然发生，经过数十分钟或数小时后即迅速消失。 四、血液病。急性发疹也可见于某些血液病。往往伴有发热，可见于急性白血病、何 杰金氏病及恶性网状细胞病。骨髓象检查可帮助诊断。 观看幻灯片 片号 内容 142 咽峡炎，扁桃体炎，局部充血覆脓性渗出物 143 口周苍白圈，颜面部位仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显 145 草莓舌 发疹同时舌乳头肿胀，舌被白苔 146 杨梅舌 23日后舌苔脱落，舌面光滑，呈绛红色，舌乳头凸起 144 帕氏线 皮肤皱褶处，皮疹密集或因摩擦出现出血，而呈紫色线状 147 手指脱屑 23天至1周后明显，疹退开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越重 148 手背脱屑 由于角化层较厚，片状脱皮常完整，呈手足指套状 以上为猩红热。 170 麻疹面容 咳嗽，喷嚏，流涕，眼结合膜充血，畏光流泪，眼睑浮肿 177 克氏斑 见90%以上病人，病程23天，双侧近第一臼齿颊黏膜上，为0.51mm针尖大 小白色小点，周围有红晕，逐渐增多，融合，23天消失 179 第一天皮疹 发热第四日出疹，伴热度增高，症状加重，皮疹先见于耳后，发际 180 第二天皮疹 渐及额面部、颈部，至上而下蔓延至胸背，腹部及四肢，最后手掌及足底 181 第三天皮疹 皮疹为暗红色斑丘疹，充血性，融合成片，疹间皮肤正常，25天出齐 以上为麻疹。 188 风疹 发热12天出齐，手掌足底无疹，红色充血性斑丘疹，颈部淋巴结肿大，无色素沉 着 214 腮腺炎 腮腺以耳垂为中心，向前后下发展，使下颌骨边缘不清，疼痛明显 215 腮腺导管口 红肿，腮腺导管口位于下颌第二磨牙对应的颊黏膜上 205 水痘的皮疹 分批出现向心性，躯干最多，次为头面部手掌足底更少，黏膜有疱疹 207 疹形不同，同一部位可见斑疹丘疹疱疹结痂脱痂同时存在，躯干多 209 水疱疹由斑疹丘疹疱疹，椭圆形，腮腺导管口，23mm 大小，周围有红晕，壁薄易破 131 流脑脑脊液外观混浊，颅内压升高，白细胞数升高1000，以为主，蛋白量多，糖，氯化 物下降，起病12天内脑脊液正常 137 流脑瘀斑瘀点处刺破，玻片挤压出组织液做涂片及染色，阳性率6080% 。败血症期细菌 释放内毒素作用于小血管和毛细血管，引起局部出血，坏死，细胞浸润及栓塞 136 瘀斑坏死 瘀斑，瘀点初为鲜红色，后为紫红色，严重者迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或 大疱 134 脑积水慢性流脑病人可引起脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍，引起脑积水 170 舌系带下溃疡，痉挛性咳嗽期夜间为多，鸡鸣样吼声，面红耳赤，颈静脉怒张，大小便 失禁， 171 球结膜下出血，毛细血管压力增高破裂 以上见于百日咳 162 咽白喉可见伪膜范围广且厚 164 喉白喉犬吠样咳嗽，声嘶甚至失声，吸气样呼吸困难，锁骨上窝，肋间肌，剑突下软组 织凹陷 161 鼻白喉鼻孔周围皮肤受侵蚀而发红，糜烂或结痂，鼻前庭处有假膜 99 伤寒皮疹副淡红色斑丘疹，多见于病713天，直径 24mm，压之退色。多在10个以下分 批出现，分布多见于胸腹，多在24天消褪 98 副伤寒皮疹皮疹出现较早，较多，较大，颜色较深 203 天花皮疹，离心性，多见于头面部和四肢远端，而躯干少 204 天花第一天皮疹皮疹于发热第三天出现，皮疹较密，深藏于皮内，扪之坚实，不易破， 呈多房性。中心可凹陷，为同一期出疹 205 丘疹第三日转为疱疹 206 丘疹第五日脓疱疹体温再度升高，疱疹内为脓液 207