健康档案的建立与管理

健康档案的建立与管理 掌握： 1建立健康档案的目的； 2居民个人和家庭健康档案的基本内容； 3健康档案建立的原则。 熟悉： 社区健康档案 了解： 1. 健康档案管理； 2. 健康档案的计算机管理。 我国基本公共卫生服务免费项目（2011 年版） 1. 建立居民健康档案 2. 健康教育 3. 预防接种 4. 06 岁儿童健康管理 5. 孕产妇健康管理 6. 老年人健康管理 7. 慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2 型糖尿病） 8. 重性精神疾病患者管 9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理 10.卫生监督协管 一、居民健康档案的概念 居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科 学的记录。它以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现 多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。 健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力） ，适应新的医学模式 转变（生理 心理 社会医学模式） ，弘扬“ 治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法， 通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进 健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。 一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。 1.个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情 况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 个人健康档案包括两部分内容： （1 ）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基 础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录 等。 （2 ）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、 儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早 期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。 2.个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产 生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭 的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家 庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。 3.社区健康档案：社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社 区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主 要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健 康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。 二、建立居民健康档案的目的 1.掌握居民的基本情况和健康状况，了解其危险因素，为有针对性服务提供依据。 2.开展全科医疗服务 3.为制定社区卫生保健规划、合理利用卫生资源提供依据 4.评价医务人员的服务质量和技术水平。 5.是医学教学科研的重要参考资料。 6.为司法工作提供依据。 三、居民健康档案的基本内容 （一）个体健康档案 1.以问题为导向的个人健康问题记录：封面、封二、个体基本资料内容、健康问题目 录、病情流程表、问题描述及进展记录（SOAP） 。 个体基本资料内容： 既往健康状况：主要医疗、生活事件等。 个体特征：气质类型、个性倾向、能力(语言表达、记忆、注意、想象、思维能力 )等。 健康行为资料：生活习惯与行为、就医行为、社会适应能力、精神状况评价等。 家庭生活史：家族史、遗传疾病史、家族成员主要疾患、家庭生活主要事件等。 生物学基础资料：身高、体重、学压等。 预防医学资料：周期性健康体检、自我保健观念和技能等。 健康问题目录： 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。 分两类问题：主要健康问题：是指慢性健康问题和健康危险因素； 暂时性健康问题：指的急性、一过性或自限性健康问题。 病程流程表：是以列表的形式描述一些与问题有关的重要指标的变化过程，如症状、 体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。 问题描述及进展记录（SOAP）：是将问题依序号逐一以S-O-A-P” 的形式进行描述。 S（ subjective data）-表病人的主观资料 ; O（objective data）-病人的客观资料; A （assessment）-评估包括作出诊断; P （plan） -代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。 例：某女性，68 岁，2000 年 4 月 13 日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病 12 年， 近 2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ，体重-76kg，血压 -16/10.7kpa，心率-82 次/min ，四肢” 手套袜套” 样对称性感 觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余无异常表现。 2.以预防为导向的保健记录：周期性健康检查记录、保健卡。 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录。 周期性记录包括围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记 录和定期体检等。 保健卡：根据建档对象，以附录活页的形把保健记录附在个人档案后。如老年保健适 用于 60 岁以上老人、儿童保健适用于 7 岁以下儿童、妇女保健适用于已婚妇女或 20 岁以 上的未婚女性等。 （二）家庭健康档案 家庭健康档案包括以下内容： 1.封面：档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等。 2.家庭基本情况。 3.家系图符号说明。 4.家庭功能评价：用 APGAR 问卷。 5.家庭主要健康问题，包括生理心理社会，生活事件、SOAP 描述。 6.家庭成员健康资料：见各个体健康档案资料。 （三）社区健康档案 社区健康档案内容包括以下几个方面： 1.社区基本资料：（1）社区地理，如面积、气候、所在区市位置等；（2）社区人口， 如人口数量、构成，户籍与非户籍人口数，常住人口与流动人口数，人口 性别、年龄、文化、职业、医疗负担形式等；（3）社区家庭，如家庭数量与结构；（4 ） 经济状况；（5）社区机构、志愿者或组织等。 2.社区卫生资源：（1）卫生机构分布，如社区内现有医疗保健机构数量、 规模的分布情况；（2）人力资源，如医生、护士、医技人员数量和结构；（3 ）物力资源： 如病床数、医疗设备配置等；（4）服务能力，如门诊量和住院量、基本服务和特色服务等。 3.社区居民健康状况：（1）出生与死亡统计，如出生率、计划生育率、 死亡率、死因构成、死因谱、人口自然增长率等；（2）疾病统计：发病率、患病率、病死 率、生存率、疾病谱。 4.社区卫生服务状况：（1）门诊，如年门诊量、门诊服务内容分类；（2）家访，如 家访人次、家访原因、家访问题分类和处理；（3）转诊，如转诊人次、转诊率、转诊原因、 转诊问题分类和处理；（4）会诊，如会诊人次、会诊率、会诊 原因、会诊问题分类和处理。 5.社区卫生服务与公众需求之间的关系。 6.服务内容和构成、服务量 。 四、居民健康档案的管理 （一）档案建档过程中的管理 1.建档应遵循的原则 （1 ）资料的真实性原则；（2 ）资料的科学性原则；（3）资料的完整性原则；（4） 资料的连续性原则；（5）资料的可用性原则；（ 6）资料收集逐步完善原则；（ 7）资料存 档动态性原则；（8）资料收集前瞻性原则；（ 9）档案的保密性原则。 2.建立居民健康档案的方法 （1 ）自愿；（2）家庭访视；（3）入户调查；（4 ）通过与日常医疗、预防和保健等 工作相结合。 社区居民健康档案管理流程图 到中心 就诊者 否 是 您 建 立 过 个 人 健 康 档 案 吗 ？ 尚 未 建 档 您 的 健 康 档 案 信 息 卡 ？ 由 护 士 调 取 就 诊 者 健 康 档 案 交 至 接 诊 医 生您 愿 意 建 立 个 人 健 康 档 案 吗 ？（ 解 释 健 康 档 案 作 用 ） 还 不 想 建 立 同意建立 建 立 个 人健 康 档 案管理人群 社区重点 老 年 人 育 龄 期 、 更 年 期 妇 女孕 产 妇 0-3岁 儿 童 慢 性 病 病 人 入 户 服 务 疾 病 筛 查 新 生 儿 访 视 服 务 对 象 分 类 否 责 任 人 员 调 取 并 携 带 受 访 者 健 康档 案 入 户 服 务 确 定 建 档 对 象 您 是 在 本 社 区 常 住 吗 ？ 复 诊 首 诊 已 经 建 档 预 约 建 档 即 时 建 档 入 户 前 责 任 人 员查 询 受 访 者 是 否 建 立 了 健 康 档 案 是 更 新 档 案 内 容 更 新 档 案 内 容携 带 相 关 材 料 做 好 建 档 准 备 社区居民健康档案管理流程图（续） 个 人 健 康 档 案 的 维 护 填 写 居 民 个 人 健 康 档 案 信 息 卡整 理 装 袋 填 写 个 人 基 本 情 况 表 一 般 人 群 复 诊 者 慢 性 病 病 人 育 龄 期 、 更 年 期 妇 女老 年 人 0-3岁 儿 童 孕 产 妇 到 中 心 复 诊 或 随 访 者 出 示 居 民 个 人 健 康 档 案信 息 卡 ， 由 护 士 从 健 康 档 案 室 调 取 复 诊 者 健康 档 案 ， 送 至 接 诊 医 生 诊 桌 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群 由 责 任 护 士 或医 生 从 健 康 档 案 室 调 取 管 理 对 象 健 康 档 案 。 询 问 病 情 ， 并 填 写 接 诊 记录 ； 对 需 要 转 、 会 诊 者 ，填 写 转 、 会 诊 记 录 填 写 相 应 病 种 患 者 随 访 表 填 写 妇 女 健 康 管 理 随 访 表 填 写 老 年 人 健 康 管 理 随 访 表 填 写 孕 产 妇 健 康 管 理 随 访 表 填 写 预 防 接 种 信 息 登 记 表 填 写 0-3岁 儿 童 健 康 管 理 随 访 表 更新长期性问题目录 更新暂时性问题目录 居民健康档案室(处) 核 查 填 写 内 容 的 完 整 性 、 准 确 性 建立个人 健康档案 一 般 人 群 复 诊 者 更 新 年 检 表 日常复诊或随访 年 度复 诊或 周期 性健 康 检 查 必 要 时 更 新 个 人 基 本 情 况 表 调 取 档 案 重点管理人群 个 人 健 康 档 案 建 立 填 写 健 康 管 理 年 检 表 填 写 各 相 关 服 务 记 录 表 填 写 问 题 目 录 填 写 档 案 封 面 发 放 给居 民 慢 性 病 病 人 老 年 人 育 龄 期 、 更 年 期 妇 女重点管理人群 （二） 档案归档过程中的管理 1.以户为单位归档：每个家庭一个文件袋，家庭在前，个人在后； 2.统一编号，按顺序集中放置； 3.专门负责保管； 4.就诊时调取，就诊后归还； 5.专人填写； 6.转诊等借用应审批登记，用完后及时收回； 7.一般每年更新或增补一次； 8.每年对保管质量进行评价。 （三）档案使用过程中的管理 1.档案存在与查找：建档时同时对居民发放居民全科医疗就诊卡，卡上有家庭和个人 健康档案编号，就诊时凭卡索号 2.档案由社区卫生服务机构保管，特殊情况才办理借阅，并及时收回，注意保护居民 隐私。 3.定期或不定期分析档案有关内容，及时发现居民建康问题，提出防治措施。 4.资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。 5.用于教学和科研。注意患者有知情权。未经患者同意，不得申请专利和发表。 五、计算机在健康档案管理中的作用 （一）计算机健康档案系统的优点 1.操作简便，快捷。 2.资料存取方便，结果输出图文声并茂。 3.资源共享：避免重复、简化操作，提高效率。 4.决策辅助功能：能提供与疾病相