三、临床路径及单病种档案盒

临床路径与单病种质量管理 与持续改进 档案盒 科室 年度 1）临床路径管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3)准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流 程 （4）临床路径小组成员及分工表 （5）科室临床路径与单病种质量控制计划 （6）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （7）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （8）变异和退出原因汇总 （9）临床路径变异、退出讨论记录 （10）临床路径监测指标汇总表 （11）职能部门的监管记录 （12）科室的持续改进记录 (13）临床路径文本修订审核表： 2)单病种质量控制管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （4）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （5）单病种质量信息登记表 （6）职能部门的监管记录 （7）科室的持续改进记录 科室临床路径管理制度 1总则： 根据卫生部临床路径管理指导原则（试行） 及临床路径管理试 点工作方案等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利 实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定 本院临床路径管理制度。 2组织管理：医院根据卫生部临床路径管理指导原则（试行） ， 在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径办公室，在科室层 面成立临床路径实施小组，并设立临床路径管理员。 2.1 临床路径管理委员会由分管副院长担任主任委员，医教部负责 人担任副主任委员，相关职能科室负责人担任委员。委员会主要职 责为： 2.1.1制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。 2.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。 2.1.3确定实施临床路径的病种。 2.1.4审核临床路径文本。 2.1.5组织临床路径相关的培训。 2.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。 2.2临床路径办公室主要职责为 2.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导。 2.2.2制定临床路径的评价指标和评价程序。 2.2.3对临床路径的实施效果进行评价和分析。 2.2.4根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 2.3临床路径实施小组由科主任担任组长，相关医疗、护理人员任 成员的。实施小组主要职责为： 2.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。 2.3.2负责提出可是临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财 务等部门共同制定临床路径的文本。 2.3.3结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。 2.3.4参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的 实际情况对可是医疗资源进行合理调整。 2.4临床路径管理员由副高级以上技术职称医师（个别科室可由主 治医师）担任，主要职责为： 2.4.1负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。 2.4.2牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析别人变异情况。 2.4.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。 2.4.4根据临床路径实施情况，定期 汇总、分析本科室医护人员对 临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 3.临床路径管理实施流程： 3.1试点病种的选择：各科室结合本科室实际情况在卫生部试点病 种范围内选择合适的病种作为试点病种。选择时重点考虑常见病、 多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定， 疾病诊疗过程中变异相对相对较少的病种。 3.2临床路径文本的制定：试点科室可根据选择开展临床路径的病 种，结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的临床路径文本， 以使推行的路径标准符合我院实际，具有可操作性，但科室制定的 标准不应低于卫生部标准。科室制定的临床路径文本报临床路径办 公室审核备案后试行。 3.3临床路径文本的试行：试行前，科室临床路径实施小组应组织 对相关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床 路径的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出 路径的标准及变异的情形、病例资料信息汇总、管理等内容。试行 期间，临床路径管理员应认真收集、分析相关评价数据，并根据临 床路径试点工作方案开展分析、评价工作。经治医师应严格按照路 径标准实施诊疗行为，并会同临床路径管理员根据当天诊疗服务完 成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好 记录。各服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。 3.4临床路径文本的修订：科室应及时对临床路径文本的试行情况 进行分析总结，经科室临床路径实施小组讨论后可对路径文本进行 修订，填写临床路径文本审核表（见附件）并注明修订依据。修订 后的文本经临床路径办公室审核，提交医院临床路径管理委员会审 核批准后可在科内组织实施。 3.5护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点情 况适时开展实施护理版临床路径试点。 3.6信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各科室将本科室 试点病种临床路径标准交信息科制作模板。 3.7临床路径办公室负责临床路径管理的考核与反馈。 准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程 一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并 症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 二、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原 治疗方案的； （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而 需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。 三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路 径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 （一）变异的分类： 1、以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为 3 类。 与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状 态、病情的严重程度相关； 与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患 沟通技巧等相关的变异； 与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协 调障碍，或者设备不足等问题产生的。 2、以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为 2 类。 正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性， 可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能 够减少住院费用； 负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理， 属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。 3、以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为 2 类。 可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝， 属于应该加强管理的变异； 不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性” ，但现有制度 无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。 （二）变异的处理应当遵循以下步骤： 1、记录 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、 准确、简明。 2、分析 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 3、报告 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人 员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 4、讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见； 也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路 径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 临床路径与单病种质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组， 并设有专职管理员，有专人上报单病种质量信息。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由管理员填写。 3、科室根据医院的临床路径与单病种质量控制重点内容制订各科室 每月临床路径与单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行 记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度临床路径与单病种质量控制计划、实施方 案及临床路径与单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室临床路径与单病种质量控制情况进行总结。 科室临床路径与单病种质量管理小组成员及职责分工 科室临床路径与单病种质量控制小组成员名单： 组 长： 成 员： 管理员： 具体职责分工： 1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、 临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量 控制表； 3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单 病种）质量控制表的修订建议； 4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根 据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理 调整。 年度科室临床路径与单病种质量控制计划 1.科室对临床路径及单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标： （1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。 （2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病 死率、15 日内再住院率。 （3）效率指标：平均住院日。 （4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 4.质量控制的主要措施： （1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。 （2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 （3）合理用药，控制院内感染。 （4）加强危重病人和围手术期病人管理。 （5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。 （6）调整科室服务流程，控制无效住院日。 5.由临床路径、单病种管理小组主要负责定期检查临床路径径及单 病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。临床路径 及单病种质量控制由科室质控小组负责执行。 6.质量控制实行“检查、备案和督查”制度。每月、每季度按医院 质控要求填报月报表及季度报表，每月定期开展质量控制活动进行 质控督查、整改。 每月临床路径与单病种质量控制重点 一月份：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率 二月份：治愈率、好转率、未愈率 三月份：抗生素使用率 四月份：病死率 五月份：15 日内再住院率 六月份：平均住院日 七月份：药品费用、检查费用 八月份：入组率、入组完成率 九月份：并发症、合并症发生情况 十月份：病人满意度、医护人员满意度 十一月份：变异原因 十二月份：病种增加或变更 _月份临床路径变异、退出汇总记录单 姓名 住院号 入院日期 住院天数 诊断 变异性质 及原因* 变异性质及原因填写说明* （表格内只填写代码如 A1） A.病 人 家 属 因 素 A1 病情变化(含并发症) A2 入院即合并有其它疾病 A3 要求其它治疗(或会诊 )A4 无法配合医护指导 A5 其它_ B.医 生 护 士 因 素 B1 医嘱延迟 B2 执行医嘱延迟 B3 会诊延迟 B4 主治医师决定手术耗材 B5 主治医师决定药物 B6 其它_ C 系 统 因 素 C1 设备故障 C2 排定之检查(验)延迟 C3 检查(验)报告延迟 C4 手术室排刀问题 C5 没有合适病床供转出使用 C6 部门休假致延迟 C7 其它_ D.出 院 计 划 因 素 D1 病人家属拒绝出院安排 D2 家属无法依预出时间接病人出院 D3 经济问题不愿接病人出院 D4 其它_ _ 月份科室临床路径变异、退出讨论记录 _月临床路径与单病种监测指标汇总表 临床路径与 单病种人数 30 日内再住 院