健康档案的意义

健康档案，又称健康记录，国外称 Health Record， 是指与个体健康有关的更广义的信息 资料。健康档案应包括:传统意义上的疾病诊疗记录、个人生活方式记录、营养状况、体力 活动状况、工作行为等，它包括个人健康档案(包括病人个人的基本资料，健康问题目录， 病情流程表，问题描述及进展记录，周期性健康检查，转、会诊和住院记录，预防性记录， 慢性病病人随防记录，化验及辅助检查记录） 、家庭健康档案(包括家庭的基本资料，家系 图，家庭评估资料，家庭主要问题目录，问题描述和家庭成员的个人健康档案）和社区健 康档案(包括社区基本资料，社区卫生资源，社区卫生服务状况，社区的健康状况）1 1 张开金，荆瑞巍，李森，等.居民健康档案软件开发与应用 探讨J. 中国全科医学， 2000， 3(5）:371-374. 居民健康信息采集过程不严谨 完整健康档案的基本内容应包含家庭健康档案、个人健康 档案、慢性病随访记录、特殊人群、儿童、老年人和妇女保健记录和社区健康档案，居民 健康档案资料的完整性、准确性关系到居民健康的切身利益。目前，在居民健康信息采集 的过程中，许多健康档案管理者不能严格把关，应该必须采集的 信息也有较多遗漏2 2 郭清.社区卫生服务理论与实践M. 广州: 暨南大学出 版社，2003.254. 健康档案信息的动态管理困难 居民健康档案的建立是一项长期的、系统的工作，居民健康 档案信息是在不断变化的、动态的信息。 将计算机技术应用于社区居民健康档案，在社区卫生工作中越来越显示它的重要性和意义， 建立和活用健康档案是提高社区卫生服务质量的重要途径。目前先是纸质档案，然后再输 入计算机，如果资料不能及时存档，健康档案做不到及时更新，各种就诊信息不能和健康 档案信息库做到电子信息化数据互换，各级就诊体系之间也不能做到电子数据互换3 3郑文韬.建立家庭健康档案实施信息化管理过程中的困境与另一种思路J. 社区卫生保健， 2007,6（4）：257-258. 医疗制度与健康档案 世界卫生组织一贯强调守门人制度的重要性，把坚持守门人制度看成 坚持初级保健，认为这是构建卫生服务的一个组织模型，在这种制度下计划给每个病人建 立全科医学档案，而病人要选择掌握他们档案的全科医生4 4杨辉，译.社区卫生服务守门人好不好欧洲 18 个国家病人满意度与转诊制度的关系 J.中国全科医学，2007,10（ 1）：36-40. 最需原则 面对庞大的人口数量，目前社区医务人员人力远远不足，调查可首先面向对健康 和医疗最需要的人群。广州市番禺区社区卫生服务中心，提出“1.2.4”模式，及从“1”个 门诊病人， “2”种慢性疾病和“4”种特殊人群为突破口，建立个人健康档案和家庭档案5 5李芳健，周红伟，王家骥.居民健康档案建立方法与技巧 J.实用全科医学，2007,5（2）： 152-153. 因此，必须强化政府职能，加大政府对社区卫生服务的经济投入，增加社区居民预防保健 经费，为居民健康档案管理提供经济保障：必须完善补偿机制，实行居民健康档案有偿管 理，从而调动医护人员的积极性，让他们保质保量的完成居民健康档案管理【6】 6王树美，徐凌忠，隗学玲居民健康档案管理存在问题与对策J 实用医药杂志， 2008，10(25)：1272-1274. 大力开展社区居民健康档案的微机化、网络化管理【7】 7李怀新社区居民健康档案管理工作初探J 中国社区医学， 2001，4(7)：79-80. 社区卫生服务是公共卫生的重要组成部分，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要 依据【8】 8梁万年，李春雨，杨兴华，等全国卫生服务调查 东、中、西部地区社区卫生服务 机构服务方式的比较J中国全科医生， 2005，8（21） :1739-1740 居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录 社区居民健康信息的重要工具【9】 9 陈瑜，邢冀娟，李永强，等社区居民健康档案数据库模型的建立及应用J 中国卫生 信息管理杂志，2007，4（6）：13-15 及时更新健康档案的数据信息 随着社区卫生服务的加速发展，连续、方便、综合、全程 的社区卫生服务方式已成为社区居民服务需求之一，这些服务方式必须建立在动态信息的 基础上才能完成，而动态信息管理的基础又以不断更新的数据信息为依据10 10屠玉利.浅谈“社区卫生服务管理系统”的特点及应用 J. 中国全科医学，2001，4(6）: 460-464. 居民健康档案信息具有特殊性，主要表现在:人身专属性: 健康档案中记录、储存的信息 与特定的个体不可分割，其记录的是一个人成长过程中所有健康卫生信息;敏感性: 健康 档案信息包含既往病史、生理状况等，特别是涉及有传染病、艾滋病、精神疾病等特殊疾 病的，关乎个人私密的信息，极具敏感性;安全保密性:健康档案中的信息具有个人标识， 隐私性强，一旦泄露将对个人生活造 成巨大影响，需要加强保密11 11王勤荣.社区居民健康档案的建立( 三）J.中国社区医 师，2002，18(15）:2-3. 健康档案信息的数据更新不及时 目前， 居民健康档案管理存在不及时更新信息，错误信 息不更正，不良信 息经过法定期限不删除等现象12 12谢红莉，翁坚克，周芬，等.建立健全温州地区城乡社区卫 生服务体系探索J. 中国初 级卫生保健，2008，22(2）:25-30. 参考文章： 建立居民健康档案的目的与意义 健康档案通常是指记录社区居民健康资料的系统化文件，主要包括：个人健康档案、 家庭 健康档案及社区健康档案等，健康档案的重要性不仅为医务界所认同而且在社会上也爱到 各界人士的关注。 健康档案的建立，对全科医生而言，尤为重要，因为全科医生要 为居民提供连续性，综合 性，协调性，和完整的医疗保健服务，所以要求掌握居民的资料，以便在工作中初中有序， 有条不紊。同时对于全科医疗的教学和科研来说，居民健康档案也是理想的资料来源，所 以建立居民健康档案， 是全科医生的重要工作内容，也是全科医生不可缺少的基本工具之 一，其目的和意义如下： （一）是全科医疗实践的需要 全科医生的临床策略和治疗方法是由全科医疗中问题的性质，全科医生的职责，服务方式， 服务场所及拥有的资源状况 所决定的，是全科医疗特定环境中的特殊产物，首先要了解病 人的背景，只有充分了解病人，才能正确理解和鉴定病人 所提出的问题，全科医生是病人 及其全家的亲密朋友，对病人的许多背景资料应清楚的了解，这些资料在健康档案中均 有 祥细记录，是全科医生了解病人的基本工具，也是做出正确临床决策的重要基础。 （二）是教学科研的需要 对于全科医生来说，居民健康档案是良好的参考资料，以问题为中心的健康记录， 重视背 景资料的作用，反映了心理社会方面的问题具有连续性逻辑性，利于培养学生的临床思维 和处理病人的能力，所以规范，完整系统的健康档案最好教学资料和科研资料。 （三）是评价医疗质量的需要 健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时还可能性作为处理医疗纠纷的 法律依据。 通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和 病患，这有利于为社区居民提供预防保健服务。 （四）是建立我国全科医疗制度的需要 居民健康档案包括：个人健康档案，家庭健康档案，和社区健康档案，其中社区健康档案 是其中重要的内容，在我国发展全科医学理论，实施全科医疗，应个人，家庭，社区兼顾， 强调社区分范围的照顾，为居民提供综合性，连续性，协调性的保健。所以应重视社区卫 生档案的建立，这是因为我国正处在第一次卫生交替阶段，各个地区的发展不平衡，不同 地区经济， 卫生事业发展有 很大的差异，其卫生资源，主要的卫生问题也不尽相同，即可能存在着第一次卫生革命的 问题如传染病，寄生虫病仍可能是社区所面临的主要问题，也可能是慢性非传染性疾病上 升为主要的卫生问题 ，控制慢性疾病成为重要的工作内容，前者应立足于社区，着眼于人 群，控制疾病的流行，而后者应将重点放在改变人们行为方式，生活习惯，开展社区健康 促进工作，以达到提高健康水平及卫生健康质量的目的。 只要建立完整、真实的健康档案， 社区卫生服务工作者才能了解居民对社区卫生服务的所需，从而能够提供优质，综合，连 续的社区卫生服务，提高社区居民的健康水平，改善社区卫生状况。 为什么要建立健康档案 可以说，一个人对工作的了解，远胜于对自己身体状况的了解。因为，工作既有良好的计 划，也有文件档案整理等；但对自己身体的“了解“ ，仅限于生病的时候 “头痛医头，脚痛医 脚“ 。这是造成身体素质不断下降、疾病不能早期预防与治疗等的主要因素。因此，建立健 康档案是有必要的。 健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康 相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、 家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。 健康档案是以健康检查为基础，并利用功能强大的数据库，动态连续且全面的记录过程， 通过其中详细完整的健康记录，指导为您提供的各种健康管理服务。因此，它是提供一切 与健康管理相关服务的依据。 在建立健康档案后，通过比较一段时间来所检查的资料和数据，以及对您健康状况变化， 疾病发展趋向、治疗效果等情况的掌握，有利于下一步健康、医疗保健的决策。 怎样建立家庭健康档案 作者：卫生局 来源：卫生局 时间：2008-06-01 浏览数 (0) ? 建立家庭健康档案，这是家庭生活中一个极其重要的方面，但往往不被人们所重视，这里 提几点建议供参考。 1优生备忘录： 优生，已越来越受到人们的重视，在妊娠期间记一个备忘录对优生是有意义的。 从怀孕到胎儿出世，整个孕期会产生许多生理变化，有选择地记录一些与健康有关的情况， 将来可成为医生 医生判断胎儿和母亲健康状况的依据。 （1）记录最后一次月经的日期：这是判断预产期的一个重要依据，可自己推算，即月份 减 3，日期加 7。如 末次月经是 9 月 8 日，9 月减 3 等于 6 月，8 日加 7 等于 15 日，算出的预产期是明年的 6 月 15 日。 （2）记录妊娠反应情况：一般在妊娠 6 周以后就会出现挑食、偏食、食欲不振、清晨空 腹时出现恶心、呕吐、 头晕、疲劳、这些症状过了 90 天一般就会自行消失，不必治疗，若逾期不见减轻，应请医 生检查。 （3）记录胎动情况：一般妊娠 16 周时，孕妇可以感觉到胎动。发育正常的胎儿，每小时 动 2040 次。早期 胎动较胎儿，每小时动 2040 次。早期胎动较轻，蠕动状，晚期逐渐加强。28 周时胎动 次数最多，下午 57 点胎 动最活跃、孕妇自己每天晚上可以数一数，如果胎动次数每小时 5 次以下，往往表示胎儿 缺氧，应快去医院检查。 （4）记录产前检查情况：把妇科检查、妊娠试验、超声波及 X 线检查等结果记录下来， 供临产医生参考。 （5）记录孕期患病及用药情况：孕期患病都应做记录，某些疾病如风疹、流感、脊髓灰 质炎、腮腺炎、麻疹、 水痘等病毒感染性疾病，可能引起胎儿畸形应引起特别注意。孕妇服药应谨慎，每次用药 也必须记录。有些药物会 通过胎盘进入胎儿体内，给胎儿造成损害，如四环素族药物可使乳齿发黄变脆，并能抑制 孩子骨骼生长，使其肢体 短小；碘胺类药可致新生儿黄疸；激素类药如雌激素黄体酮、睾丸酮等，都可使孩子发生 生殖器畸形；眠而通、安 定可使胎儿发育迟缓；扑尔敏或苯海拉明有引起胎儿肢体短缺的危险，抗糖尿病药物会发 生死胎多发性畸形、苯妥 因钠可引起兔唇、腭裂、骨骼畸形。以上药物孕妇应尽量避免使用，万一必须使用时，要 记录药量及用药天数。 （7）记录孕期并发症：如便秘、静脉曲张、痔疮、下肢浮肿等情况，这些 情况一般经过充分休息可以减轻或自行消 失，若症状日趋加重，应就医。此外，孕妇还可以适当记录一些自己认为可能会影响妊娠 的情况，如外伤、旅游、 酗酒及精神创伤等。 2家庭成员的健康档案： 人从出生到年老，免不了生病吃药，有意识地将家庭成员的医疗保健资料整理归档，建立 健康档案，日后可以 提供准确的资料，帮助医生诊断和合理药选择物。应在家庭成员健康档案袋内保存好完整 的病历、X 光照片或报告、 心电图、B 超、化验单、体验表等各种病历原始单据，逐次收集，防止丢失。食物过敏史、 接触过敏史、药物过敏史 ，也要收入档案，对于儿童，还应保存生长发育方面的资料和预防接种卡。 3随身病情卡： 有些人可能发生路边、旅途意外，这时随身病情卡可起很大作用。如糖尿病人可能发生酮 症酸中毒，发生低血 糖，休克；心脏病人