乳腺癌钼靶检测规则1992年

1992 年，美国放射学院（American College of Radiology）出版了指导性的 文件：乳腺影像报告数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）， 其后经 3 次修订，至 2003 年不仅指导乳腺 X 线诊断（第 4 版），而且，也增加了超声和 MRI 诊断。对乳腺作为一个整体器官的所有影 像学正常与异常情况的诊断报告进行规范，使用统一的专业术语、标准的诊断 归类及检查程序，使放射科医生的诊断有章可循，同时，也加强了放射科和临 床其他有关科室的协调与默契，使临床治疗医师一看放射科医师的报告即知道 下一步该做什么。 注意 Category 一词不应翻译成“级”，应翻译成“类”。 BI-RADS 评价被分成了不定类别（Assessment is Incomplete）（0 类， Category 0）和最终类别（Assessment is Complete Final Categories） （1-6 类，Categorie 1, 2, 3, 4, 5 and 6）。不定类别需要进一步的影像学 检查，如加摄其他 X 线投照体位、对比旧片、作超声或 MRI（注意：并未推荐 红外热图或 CT）。当附加的影像学检查执行后，最终类别的评价就应完成，并 且应整合这些影像学检查的内容，得出综合的诊断评价分类。 乳腺 X 线摄影质量规范（Mammography Quality Standards Act，MQSA）要求对 乳腺 X 线检查提供单一的分析报告。医院或临床医师希望分别提供每一个乳腺 的 BI-RADS 分类，这在报告书的诊断结果栏目或诊断描述栏目中提到。并提供 单一总的诊断报告，将 BI-RADS 分类表述在整个报告的末尾处。当然，总的最 终报告应该基于最令人忧心的事情的存在。例如，假如一个乳腺记为可能良性 的发现，而对侧乳腺疑有恶性病变，则总的诊断报告应该记录为“BI-RADS 4 类（可疑恶性病变）”。相似地，如果一侧乳腺需要立即进行附加的评价（譬 如，病人当时不能等待超声检查），其对侧乳腺可能有良性的发现，这个总的 分类应为“BI-RADS 0 类，不定型”。 临床扪及病变而影像阴性是很多医院疑惑不解的问题。诊断报告应该做出 什么样的最终评价基于影像发现。当影像发现的解释受到临床发现的影响时， 最终的评价应该结合两方面进行通盘考虑。临床发现应细致描述到报告中。 0 类（Category 0）： Need Additional Imaging uation and/or Prior Mammograms for Comparison. 在乳腺常规 X 线摄影之后使用 0 类。限时进一步的诊断评价（如加摄投照 体位或行超声检查）或召回旧片分析是需要的。对照旧片可以降低病人回访的 必要。然而，对照并非总是必须（Frankel SD，1995；Thurfjell MG，2000）。 在缺乏任何发现的情况下，先前的照片仅仅约 3.2%（35/1093）是有帮助的 （Bassett LW，1994）。只有乳腺 X 线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将 其定为 0 类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者 X 线片 显示边缘清楚的肿块，它们可能已经在先前的图像上存在。如果，没有旧片比 较，那就应该进一步检查（如加拍 X 线片和/或行超声检查）。在我国，一些妇 女乳房脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学 方法（如超声、MRI）进一步检查，也可将其评价为 0 类。 1 类（Category 1）： Negative. 乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。注意，在我国常常使用的所 谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根 据 BI-RADS 的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变， 尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入 3 类或 4A 类。乳内淋 巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴 结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属 1 类。 2 类（Category 2）： Benign Finding. 肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、 积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙 化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化 等）均属此类。但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年 龄超过 35 岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变 化，因此，可能分别被评价为 0 类或 3 类。 3 类（Category 3）： Probably Benign Finding Initial Short-Interval Follow-Up Suggested. Initial short-term follow up (usually 6-month) examination. 3 类（可能良性）被保留，其发现几乎为肯定良性。必须强调的是，此类 并非是不确定的类型，但是对于乳腺 X 线摄影来说，它的恶性几率小于 2%（亦 即几乎都是良性的）。其表现被逐渐认识，均是基于对照既往普查结果或者没 有既往普查资料对照的图像。用对乳腺加拍其他方位的投照和/或超声的评估需 要定为 3 类（可能良性）。此类型的病变包括在常规的 X 线片上不能扪及的边 界清楚的肿块（除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变）、在点压片上部 分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。在常规乳腺 X 线摄影发现后 6 月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化，建议再在 6 月后双乳随访 （即在最初发现后 12 月随访）。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处， 则报告为 3 类，建议进行典型的 12 月后双乳随访（即首次检查后 24 月随访）。 如果接下来的随访（第 24 月随访）仍然没有发现改变，最后的评估可能就是 2 类（良性），当然也可能结合临床慎重考虑为 3 类（可能良性）。根据文献 （Sickles EA，1995）在 2-3 年稳定后，最终的诊断可能改变为 2 类（良性）， 但还是需要随访，必要时还进行放大摄影。 也许，经验较少的医生会坚持认为有一个较小的局限性非对称性改变，从 而将其界定为 3 类。经验丰富的医生通过 6、12、24 月的随访可能认定这个改 变是正常变异，为此确定为 1 类（阴性）。 由于临床医生或病人恐惧肿瘤而不愿意随访等原因，3 类可能被立即活检， 在这些病例中，最终的诊断评估分类应该基于恶性的危险性，而不是基于所提 供的处理。超声评判为可能良性的病变包括不能扪及的复杂囊肿。有人报告不 能与复杂囊肿区别的不能扪及的卵圆形低回声结节的恶性率小于 2%。没有分散 实体成分的成簇分布的微囊同样可能被评定为 3 类。 恰当的 3 类评定需要审核医生的实践能力。评定在这类的病例的恶性率应 该小于 2%。对于超声，恶性率也应小于 2%，但这还没有看到广泛的文章确认。 对于 MRI，归于此类型的病例仅进行了短期随访，其恶性率尚需要进一步的研 究。 4 类（Category 4）： Suspicious Abnormality Biopsy Should Be Considered. 4 类用来表示需要做从复杂囊肿抽吸到多形性钙化的活检的介入放射程序。 许多单位将 4 类再细分类，以说明介入处理和恶性危险度的不同。这使用受试 者工作特性曲线（receiver-operating characteristic curve, ROC curve） 分析，接受更大的临床检验，以帮助临床医师和放射科医生。4 类分为三个亚 类便于帮助达到上述目的。 4A 类： Finding needing intervention with a low suspicion for malignancy. 4A 类用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶 性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访 6 月是合适的。此类包括一 些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复 杂性囊肿或可疑脓肿。 4B 类： Lesions with an intermediate suspicion of malignancy. 4B 类包括中等拟似恶性的病变（intermediate suspicion of malignancy）。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随 访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或 脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。 4C 类： Findings of moderate concern, but not classic for malignancy. 4C 类病变表示中等稍强拟似恶性的病变（moderate concern），尚不具备 象 5 类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿 块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 4 类的这些更细分类应该鼓励病理学家着手对在 4C 类中报告为良性的病变 进行进一步的分析，应该让临床医师明白对诊断为 4 类但活检报告为良性的病 例进行随访复查的必要性。 5 类（Category 5）： Highly Suggestive of Malignancy Appropriate Action Should Be Taken. 5 类用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。在 BI-RADS 早期版本中，当穿刺 活检获得组织学或细胞学诊断尚不普及时，5 类预示病变最终要被处理而没有 先前的组织标本。现在，此类发现的标本必须保留以发现典型的乳腺癌，具有 95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙 化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于 5 类。 规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于 4 类。 6 类（Category 6）： Known Biopsy-Proven Malignancy Appropriate Action Should Be Taken. 6 类是新增加的类型，用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了 有限的治疗（如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术）的病例。不象 BI-RADS 4 类、5 类，6 类不需介入处理以确定病变是否为恶性。在先前的标本中发现第 二个诊断并显示为恶性，或者检测先于手术前进行的新辅助化疗的效果就可以 评定为 6 类。 / 美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and date system,BIRADS）。 BIRADS 分级： 0：需要其它影像学检查； 1：阴性 2：考虑良性病变。纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变、乳腺内淋巴 结、血管钙化/ 植入体、有手术史的结构扭曲等。无恶性 X 线征象。 3：可能良性大，建议短期随访。 4：可疑异常，需要活检明确。分三个亚级。 5：高度提示恶性可能； 6：已经由病理活检证实为恶性病变。 乳腺 X 线报告规范化B I - RADS 介绍 顾雅佳 肖勤 复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科 1992 年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system ,BI - RADS) ,至今已是第四版。这个系统对规范 乳腺 X 线报告, 减少影像描写的混淆, 以及对普查的监测均起着很大的作用 , 建议依据这个系统作为中国乳腺 X 线报告的常规。 影像表现 一、常见征象 (一) 肿块: 在两个不同投照位置均可见的占位性病变,有鼓出的边缘,以边缘征 象对判断肿块的性质最为重要。仅在一个投照位置上见到的可疑肿块影称“致 密影”; 无明显鼓出边缘的称“不对称”。 肿块的描述包括三个方面:形态、边缘和密度。 形态有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形, 不规则形多为恶性表现, 前三种形 态要结合其他征象综合考虑。 边缘对诊断病变的性质最为重要, 包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸 润和星芒状。 边缘清晰是指超过 75 %的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利, 剩下的边 缘可被周围腺体遮盖, 但无恶性证据; 模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断, 一般 用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下; 小分叶表现为边缘呈小波浪状改变; 浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则, 而不是由于周围腺体遮盖 所为; 星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影。 小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。对鉴别边缘模糊和浸润有时会有一定 困难,但却是非常重要的,前者多为良性改变,而后者是恶性征象,通过局部加压 摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。 密度是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比,分为高、等、低(不包括脂肪 密度) 和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度; 极少数乳腺癌可呈 低密度; 乳腺癌不含脂肪密度, 脂肪密度为良性表现。 (二) 钙化:良性钙化常比恶性钙化大,呈较粗糙的钙化或边缘清晰的圆形钙化。 恶性钙化常较小, 需要放大来帮助显示。对钙化的描述从形态和分布两方面进 行。良性钙化可不描写, 但当这些钙化可能会引起另外医生误解时,这些良性钙 化需要描述。 形态上分为典型良性钙化、中间性钙化(可疑钙化) 、高度恶性可能的钙化三种。 典型良性钙化有以下 10 种典型表现: 皮肤钙化较粗大,典型者中心呈透亮改变,不典型者可借助切线投照予以鉴别; 血管钙化表现为管状或轨道状; 粗糙或爆米花样钙化直径常大于 2 - 3mm , 为纤维腺瘤钙化的特征表现; 粗棒状钙化连续呈棒杆状, 偶可分支状, 直径通常大于 1mm ,可能呈中央透亮 改变,边缘光整,沿着导管分布, 聚向乳头, 常为双侧乳腺分布, 多见于分泌性 病变; 圆形和点状钙化, 小于 1mm 甚至 0. 5mm ,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引 起警惕; “环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于 1mm ,为球形物表面沉积的钙化, 见于脂肪坏死或囊肿; 中空状钙化大小可从 1mm 到 1cm 甚至更大,边缘光滑呈圆形或卵圆形,中央为低 密度,壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化 的残骸,偶可见于纤维腺瘤; 牛奶样钙化为囊肿内钙化, 在头足轴位(CC) 表现不明显, 为绒毛状或不定形状, 在 90侧位上边界明确, 根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线 形或线形, 形态随体位而发生变化是这类钙化的特点; 缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形 或管形,绳结样改变常可见到; 营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到, 钙化形态不规则, 多大于 0. 5mm , 呈中空状改变。 中间性钙化(可疑钙化) 包括不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化两种。 不定形模糊钙化：形态上常小而模糊无典型特征, 弥漫性分布常为良性表现, 而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。 粗糙不均质钙化：多大于 0. 5mm , 形态不规则可能为恶性改变, 也可出现在 良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中,需结合分布情况考虑。 高度恶性可能的钙化也有两种表现形式, 细小的多形性钙化(颗粒点状钙化) 和 线样或线样分支状钙化(铸形钙化) 。 颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑, 大小形态不一, 直径常小于 0. 5mm。 线样分支状钙化表现为细而不规则的线样,常不连续,直径小于 0. 5mm ,这些征 象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。 高度恶性可能钙化的特征就是不均质性, 包括形态、大小和密度。 钙化分布常对提示乳腺病变的病理类型有帮助,包括以下五种分布方式。 弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺, 这样分布的点样和多形性钙化多 为良性改变, 常为双侧性; 区域状分布是指较大范围内( 2cm 2cm 2cm) 分布的钙化,但又不能用导 管样分布来描写,常超过一个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合形态综合 考虑; 簇状分布是指至少有 5 枚钙化占据在一个较小的空间内( 2cm 2cm 2cm) ,良 恶性病变都可以有这样的表现; 线样分布的钙化排列成线形, 可见分支点, 提示源于一支导管, 多为恶性改变; 段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一叶或一个段叶上 的多灶性癌, 尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化, 但如果钙化的形态 不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。 (三) 结构扭曲: 是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的 放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征 象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史, 结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提请临床切除活检。 二、特殊征象 (一) 非对称性管状结构/ 单个扩张的导管:管状或分支样结构可能代表扩张或 增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象,其意义不大。 (二) 乳腺内淋巴结:典型表现为肾形,可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹, 常 小于 1cm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多 个, 也可能是一个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于 乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。 (三) 团状不对称: 与对侧乳腺组织比较方能做出判断, 范围较大至少达一个象 限。包括一个较大的乳腺组织, 密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可 见, 无局灶性肿块形成, 无结构扭曲, 无伴随钙化。常代表了正常变异, 或为 替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时, 则可能有临床意 义。 (四) 局灶性不对称: 不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均显 示, 但缺少真性肿块特有的边缘改变, 较团状不对称范围要小。它可能代表的 是一个正常的乳腺岛, 尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征 象, 往往需要对其作进一步检查, 由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构 扭曲改变。 三、合并征象 常与肿块或钙化征象合并, 或为不伴有其他异常征象的单独改变。包括皮肤凹 陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结 肿大、结构扭曲和钙化。 总体评估 一、评估是不完全的 0 级: 需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用, 在 完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包 括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。 二、评估是完全的 (一) 1 级:阴性。无异常发现。 (二) 2 级:良性发现。包括钙化的纤维腺瘤 、多发的分泌性钙化、含脂肪的病 变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤) 、乳腺内淋巴结、血 管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的 X 线征象。 (三) 3 级:可能是良性发现,建议短期随访。有很高的良性可能性, 期望此病变 在短期(小于 1 年, 一般为 6 个月) 随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的 恶性率一般小于 2 %。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/ 和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。对这一级的处理,首先 X 线片 短期随访(6 个月) ,再 6 个月、再 12 个月随访至 2