乳腺癌手术方式的回顾与选择

乳腺癌手术方式的回顾与选择 来安县人民医院 外科 副主任医师 盛晓梅 外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，尤其对 0、期 乳腺癌的治疗方法，仍首选手术治疗。手术范围由最早期的局部切 除发展到 19 世纪末的 Halsted 根治术；50 年代的扩大根治术； 60 年 代的改良根治术；自 80 年代以后的保乳手术。美国 1982 年保乳手 术仅占 7.2%，现在超过 50%。而且还在继续增加。日本和香港也达 40%和 30%1。但国内大都采用根治及改良根治术，只部分医院在 开展保留乳房的手术。本文旨在对几种常用的乳腺癌手术方式进行 简单总结与比较。 一、乳腺癌根治术2：自 Halsted 创立至今已 100 多年，一直是外 科界广泛采用的术式，也是乳腺癌根治术中首先被确立的一种术式。 它的创立，在乳腺癌治疗史上具有深远意义，因为它使乳腺癌切除 术后局部复发率由以往的 60%以上减少至 10%以下，故至今仍为治 疗乳腺癌的主要术式之一。主要适用于期晚期及期病例。这一 术式手术范围包括：（1）原发灶及区域淋巴结的整块切除， （2）切 除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤， （3）切除胸大、 小肌， （4）腋淋巴结作彻底的清除。李树玲等报道根治术 666 例， 按国际分期统计其、期的五年生存率分别为 80%、 69%、47%，效果较好。但根治术也有一定禁忌症，1978 年 全国乳腺癌临床与基础理论座谈会曾提出过绝对禁忌症：炎症样 乳腺癌；皮肤水肿，范围超过乳房面积的 1/3；乳房皮肤卫星结 节；癌瘤侵犯胸壁；患侧上肢水肿；胸骨旁肿物，示内乳淋 巴结转移；远处转移，包括锁骨上淋巴结转移等。相对禁忌症： 癌瘤破溃；皮肤水肿，范围不超过乳房面积的 1/3；癌瘤与胸 大肌固定；肿大的腋淋巴结直径超过 2.5 厘米；腋淋巴结互相 粘连或与皮肤、深部组织粘连。兼有上述五条中任何二条或二条以 上时，也视为根治术的禁忌。 二、扩大根治术34：20 世纪 50 年代，人们认为乳腺癌是局部疾 病，其扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴 结，以后再出现血道扩散。而内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站 引流淋巴结。为了清楚内乳淋巴结，故在根治术的基础上又出现了 一种新术式-即扩大根治术。该术式自创立以来历时近 70 年，对 提高乳腺癌的疗效起了一定作用，主要是为了清除内乳淋巴结，尤 适用、期，肿瘤位于乳房内侧或中央的病例，扩大根治术确实 祈祷了不可忽视的作用。就是目前在我国大多数医院对部分a 期 乳腺癌仍采用该术式。 三、简化根治术：顾名思义是在手术步骤上稍加简化的根治术，也 有人称改良根治术，仿根治术。基本方法是：全乳房及胸大肌筋膜 切除加腋淋巴结清除-即 Auchincloss 手术。也有人将胸小肌一并 切除- 即 Patey Dyson 手术。最先由 Moore(1867)提出，早年作为根 治性切除术治疗乳腺癌。当时没有引起人们的注意。因为当年支配 Halsted 创立根治术所依据的 “淋巴穿透”学说-癌组织沿淋巴管生 长、蔓延-仍对人们有很大的约束力。随着时间的推移，研究者发 现：手术范围即使很大，对于经血道或淋巴道血道发生的转移也 起不了什么作用。根治术的含义在人们心理起了变化，所以当 PAtey 等 1948 年报道了 40 例简化根治术，反响很大。这一毁容较 少的手术开始为人们接受。简化根治术多用于、期病例。佟金 学5等报道 140 例改良根治术，强调对胸肌淋巴结的彻底清除。 140 例中保留胸大小肌 118 例；只保留胸大肌 22 例。Payne 等2报 道简化根治 220 例，5 年生存率淋巴结阴性者 84.6%，阳性 32.8%。 近来，也有人对改良根治术又进行改进。如杨爱国6报道 289 例改良根治术，对其中 151 例行 Auchincloss 手术时对腋窝清扫的显 露进行改进。方法是：于相当于第二肋骨上缘水平劈开胸大肌自然 沟，内至胸肋关节，外至胸大肌腱部长 8cm 左右，上下拉开胸大肌， 保护胸内、外侧神经及其穿枝，于胸小肌近缘突附着处切断胸小肌 并向下翻转至第二肋骨上缘水平，就能满意显露锁骨下静脉及胸小 肌后腋静脉周围淋巴结组织，清扫后把胸小肌放回原处缝合断端和 胸大肌间沟。通过这中方法的改进后可提高腋窝清扫的彻底性，并 能减少胸大肌萎缩。 四、全乳房切除术27：全乳房切除合并胸大肌筋膜整块切除。由 von Volkmann(1875)首先提出。但早年不加选择的应用，使其术后十 年生存率远逊于根治术，而局部复发率则高于根治术四倍多。后来， 有人提出该术式只适用于治疗小叶原位癌，或作为保乳手术后复发 病例补救手术。近乎使 100%原位癌病人达到治愈。但也有人将该术 式用于、期病例效果较满意。Murray 等（1976）报道 2268 例 、期乳腺癌行全乳房切除，术后半数病例给予放疗，余则追踪 观察。两组 5 年生存率均为 78%。Ashikawi 介绍其 175 例全乳房切 除治疗非浸润性乳腺癌，随访 11 年，无一例复发。 五、保留乳腺手术18：通过对乳腺癌生物特征的不断深入了解， 加之诊断技术的提高，早期病例发现增多，同时也由于放疗和化疗 等手段的不断提高，使病灶局部切除以期保留乳房成为可能。但应 很好地掌握手术指征，以免有些原能治愈的病人失去治愈的机会。 主要适用于 0、期及部分a 期病例，病灶直径小于 4cm，当然也 应就乳房与肿瘤大小的比例而定。局部切除具体方法为：放射状切 口沿肿块周围肉眼正常的乳腺组织做局部切除。注意应包括肿瘤外 1mm 以上的正常组织，至少在切除标本的边缘应当无肿瘤细胞。有 一项保乳加放疗（CS+RT）的研究结果显示：切缘距肿瘤 1mm 时， 5 年的局部复发率为 2%；切缘在显微镜下阴性者为 3%；切缘小区 局灶阳性与切缘肯定阳性的分别为 9%、28%。 保乳手术的绝对禁忌症：多中心乳腺癌即有两个或多个肿瘤在 不同象限，钼靶片提示弥散分布的恶性钙化，即往有乳腺放疗史， 早、中期怀孕。相对禁忌症：肿瘤大，可以经术前化疗使肿瘤缩小 后手术；乳晕下的肿瘤可行中央象限切除加乳头再造；乳房大术后 放疗可能会位置变动；胶原病术后放疗往往会引起狼疮或硬化；腋 淋巴结阳性保乳术后局部复发率可能较高。 保乳手术后乳房必须作放疗。一般两侧切线野照射 5000cGy， 原手术部位再照射 1000cGy，同时再照射锁骨上及内乳区淋巴结。 总之是以根治性的放射代替了手术切除的范围。Fisher 等曾比较手 术后不作放疗的局部复发率为 28.9%，而放疗者为 7%。由于放疗的 方法及条件的完善，目前 7%以上的病例治疗后可以获得较完美的外 型。当然放疗亦有一定的并发症，如放射性肺炎等。 国内因保乳手术开展较少，未见大宗病例报道。李刚9等将 79 例早期乳癌随机分两个组治疗。一组（25 例）予保乳，一组（54 例） 行改良根治术。随访时间为 24-72 个月，随访率 100%。5 年生存率： 保乳组 91%（23/25） ；改良根治组 96%（52/54） ，两者的差异无显 著意义，但前者美容效果好于后者。王亚兵10等报道 61 例保乳手 术，60 例有 2-7 年随访记录，其中 5 例术后切缘阳性者追加治疗， 3 例术后局部复发。乳房整形满意者占 70%。 六、淋巴结清扫与哨兵淋巴结（sentinel lymph node , SLN）1112 1314：上述 5 种术式都提及腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。以往认 为这是外科治愈乳腺癌不可缺少的一部分。但近年研究表明：乳腺 癌即使在早期也可以通过血道播散，它是一种全身性疾病。区域淋 巴结在肿瘤发展过程无防御功能癌细胞可绕过淋巴结或直接进入血 道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是绝对因素。因此，淋 巴结清除主要作用之一是提供预后指标，比其治疗作用要大得多。 1993 年 Krag 等在乳腺周围注射放射性同位素，并用 射线检 测的方法证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在。1994 年 Giuliano 等报道 了染料法对乳癌的前哨淋巴结检出的有用性。经过多年对哨兵淋巴 结的研究及方法改进，目前多采用注射染料和同位素法作哨兵淋巴 结活检(sentinel lymph node biopsy , SLNB)。两种方法发现 SLN 的概 率分别为 66%98%和 82%98%，假阴性率为 04.5%。如邬一军等 15报道 24 例术中注射美蓝，其 SLN 定位成功率为 91.7%（22/24 ） ， 假阴性率为 4.5%（1/22） 。通过 SLNB 可能预测腋淋巴结是否有转 移的准确性已达 9598%。若 SLN 阴性，可以避免腋淋巴结或内乳 淋巴结清扫。 近一个世纪以来，乳腺癌手术方式经历了多种变化。同时对乳 腺癌的认识也有很大的变化，加之放疗及化疗的综合应用，强调了 全身性的综合治疗。总之，每种手术方式都有其适应证及利弊。我 们决不能千篇一律地强调应用某一种方案。为了便于医师征求病人 意见，美国还制定了“保乳指南”16，其主要内容是：1）保乳术 后每年同侧乳房有 1%的复发率，并随时间推移而减少。 2）选择全 乳房切除与局部切除加放疗的生存率相同，但后者有 2%5%的轻微 并发症，如自发性肋骨骨折，乳房有些歪斜，伤口愈合慢等，左侧 病灶偶尔还有一过性心包炎。3）腋窝淋巴结清扫可同期或延期进行， 不影响生存率。4）腋窝淋巴结清扫后不再加做腋窝放疗，除非肉眼 有残留或阳性淋巴结太多，腋窝淋巴结清扫后加做腋窝放疗并上臂 水肿的概率较高。5）保乳手术必须切缘阴性，肉眼癌残留与切缘阳 性是保乳的禁忌症，有上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证 切缘阴性。6）局部晚期乳腺癌最好作全乳切除，强化放疗与化疗， 一定要保乳时，即使切缘阴性，局部复发率也高达 30%50%，而且 长期治愈率也不超过 30%，浸润性导管内癌保乳手术也有较高的复 发率，但加放疗也能获得长期切缘阴性。 今天，乳腺癌患者可以和外科大夫坐在一起，讨论治疗方案， 从各个不同方案中选择最合适的一个。 参考文献： 1 高根五乳腺癌的保乳手术中国实用外科杂志， 2000，5：296 2 关曾文，杨锦名乳腺癌上海科学技术出版社第一版， 1985：201 3 吴灵，沈镇宇乳腺癌扩大根治术：争议与评价中国实用外 科杂志，2001，1：39 4 沈镇宇，沈坤炜乳腺癌外科治疗的现状和发展中国实用外 科杂志，1999，1：32 5 佟金学，董新舒，张凯，等乳腺癌改良根治术术式探讨中 国实用外科杂志，2000，5：301 6 杨爱国对乳腺癌改良根治术的改进中华普通外科杂志， 2001，11：696 7 张斌 乳腺原位癌中国实用外科杂志，2000，5：267 8 沈镇宙乳癌手术治疗的术式选择中国实用外科杂志， 1996，4：200 9 李刚，鲍丽萍，姜海等早期乳腺癌的保乳手术治疗 25 例分析 中华普通外科杂志，2002，1：48 10 王亚兵，穆振宁61 例早期乳腺癌保留乳房手术疗效分析肿 瘤学杂志，2001，4：241 11 沈镇宙，张亚伟乳腺癌外科治疗的回顾和展望中国实用外 科杂志，200，1：39 12