乳腺导管内乳头状瘤

乳腺导管内乳头状瘤是指发生于乳腺导管上皮的良性乳头状瘤。根据其病灶的多少及发生的部位，可将 其分为单发性大导管内乳头状瘤及多发性中、小导管内乳头状瘤两种。前者源于输乳管的壶腹部内， 多为单发，位于乳晕下区，恶变者较少见；后者源于乳腺的末梢导管，常为多发，位于乳腺的周边区，此类 较易发生恶变。 简介 乳腺导管内乳头状瘤发生于青春期后任何年龄的女性，经产妇多见，尤多发于40-50岁妇女，本病临床 主要表现在乳头溢出浆液或血性液体，呈间歇或持续性，行经期间有量增加，部分病人在乳头附近可触及小 的圆形肿物，质较软，与皮肤无粘连，可推动。本病恶变率达5-10%，被称之为癌前病变，临床上应予足够 重视，必要时要对肿块行针吸细胞学检查或活体组织病理检查。一般认为本病与雌激素的过度刺激有关。 症状 导管内乳头状瘤是发生于导管上皮的良性乳头状瘤。根据病灶的多少或发生的部位，可分为大导管内乳 头状瘤，发生于输乳管壶部内和多发性导管内乳头状瘤，多发生在中、小导管内。本病以经产后妇女多见， 尤以4050岁者多发，本病的发生是雌激素过度的刺激导致。 导管内乳头状瘤以乳头溢液为主要的临床表现。本病病灶不同，表现症状各一。 1、单发性大导管内乳头状瘤，可在乳晕下或乳晕边缘部位能及到长约1cm的索状肿块，或扪及枣核大小 的结节，由于肿瘤所在的导管内积血积液，按压肿块即有血样、奶样或咖啡样分泌物从乳头溢出，但溢液口 固定。本病常为间歇性自发溢液，或挤压、碰撞后溢液。多数患者发现在内衣上留下棕黄色的污迹就诊发现 的。溢液排出，瘤体变小，疼痛不明显，偶尔有压痛、隐痛，该证恶变少见。 2、多发性中、小导管内乳头状瘤源于未梢导管，位于周边区，是由于中、小导管内的腺上皮增生而形 成。多在患侧外上象限有多个结节、颗粒成串珠状，边界不清，质地不均，部分有溢液症状，也有部分无溢 液者，溢液呈血样、黄水样、咖啡样。本病恶变可达510%，被称之为“癌前期病变” ，必须予以高度重视。 导内乳头状瘤临床上常与囊性增生病、导管扩张综合征、浸润性导管癌、导管内乳头状癌相混淆，要综 合分析，仔细辨证而确定。 导管内乳头状瘤，中医称之为“乳衄” ，是由于忧思过度，肝脾两伤，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血阻络 到局部肿块。肝气郁久化热，热久化火，肝火亢盛，肝不藏血，脾气受损，脾不统血，血失统藏，迫血妄行 而导致。 中医认识 1 忧思郁怒，肝气不舒，郁久化火，迫血妄行而致乳窍流血 2 思虑伤脾，脾不统血，血失统藏，溢于乳窍。 3 肝火亢盛，炼液为痰，或离经之血结于乳络，痰瘀互结，络脉痞塞，则成结核。 疾病鉴别 乳腺导管内乳头状瘤需与乳腺导管内乳头状癌及乳腺导管扩张综合征相鉴别。 （1）乳腺导管内乳头 状瘤与乳腺导管内乳头状癌：两者均可见到自发的、无痛性乳头血性溢液；均可扪及乳晕部肿块，且按压该 肿块时可自乳管开口处溢出血性液体。由于两者的临床表现及形态学特征都非常相似，故两者的鉴别诊断十 分困难。一般认为，乳腺导管内乳头状瘤的溢液可为血性，亦可为浆液血性或浆液性；而乳头状癌的溢液则 以血性者为多见，且多为单侧单孔。乳头状瘤的肿块多位于乳晕区，质地较软，肿块一般不大于1cm，同侧 腋窝淋巴结无肿大；而乳头状癌的肿块多位于乳晕区以外，质地硬，表面不光滑，活动度差，易与皮肤粘连， 肿块一般大于1cm，同侧腋窝可见肿大的淋巴结。乳腺导管造影显示导管突然中断，断端呈光滑杯口状，近 侧导管显示明显扩张，有时为圆形或卵圆形充盈缺损，导管柔软、光整者，多为导管内乳头状瘤；若断端不 整齐，近侧导管轻度扩张，扭曲，排列紊乱，充盈缺损或完全性阻塞，导管失去自然柔软度而变得僵硬等， 则多为导管内癌。溢液涂片细胞学检查乳头状癌可找到癌细胞。最终确立诊断则以病理诊断为准，而且应做 石蜡切片，避免因冰冻切片的局限性造成假阴性或假阳性结果。 （2）乳腺导管内乳头状瘤与乳腺导管扩张综合征：导管内乳头状瘤与导管扩张综合征的溢液期均可以 乳头溢液为主要症状，但导管扩张综合征常伴有先天性乳头凹陷，溢液多为双侧多孔，性状可呈水样、乳汁 样、浆液样、脓血性或血性；乳头状瘤与导管扩张综合征的肿块期均可见到乳晕下肿块，但后者的肿块常较 前者为大，且肿块形状不规则，质地硬韧，可与皮肤粘连，常发生红肿疼痛，后期可发生溃破而流脓。导管 扩张综合征还可见患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。乳腺导管造影显示导管突然中断，有规则的充盈缺损者，多 为乳头状瘤；若较大导管呈明显扩张，导管粗细不均匀，失去正常规则的树枝状外形者，则多为导管扩张综 合征。必要时可行肿块针吸细胞学检查或活组织病理检查。 治疗 乳腺导管内乳头状瘤最有效的方法是手术治疗，药物治疗通常只能减轻症状。以下我们简要介绍手术及 中医中药疗法。 手术治疗 是本病的首选治疗方法。术前均应行乳导管造影检查，以明确病变的性质及定位。术后宜做石蜡切片检 查，因为冰冻切片检查在辨别乳腺导管内乳头状瘤和乳头状癌时最困难，两者常易发生混淆，故不宜以冰冻 切片表现为恶性依据而行乳房根治术。如果为单发的乳腺导管内乳头状瘤，手术时将病变的导管系统切除即 可；如果为多发的乳腺导管内乳头状瘤，因其较易发生恶变，则宜行乳腺区段切除，即将病变导管及其周围 的乳腺组织一并切除。对于那些年龄在50岁以上者，造影显示为多发的乳腺导管内乳头状瘤，或经病理检查 发现有导管上皮增生活跃甚至已有上皮不典型性改变者，则宜行乳房单纯切除，以防生变。 中医中药治疗 因乳腺导管内乳头状瘤多以乳头溢液为主要症状，故中医称之为“乳衄” 。一般认为乳衄多为肝郁火旺 或脾虚血亏引起，故治疗应以疏肝解郁、清泄肝火及益气健脾、养血摄血为法。 肝郁火旺型：乳孔内溢出鲜红或暗红色液体，乳晕部可触及肿块。伴有烦躁易怒，乳房及胸胁胀痛， 口苦咽干，失眠多梦。舌红，苔薄白或微黄，脉弦。治法：疏肝解郁、清泄肝火。 3 方药：丹皮9g，山栀9g，柴胡6g，当归9g，赤芍12g，橘叶9g，川楝子9g，制香附9g，夏枯草15g，侧柏 炭9g，藕节炭9g，生甘草6g。 脾虚血亏型：乳孔内溢出淡红或淡黄色液体，乳晕部可触及肿块。伴有面黄倦怠，食少便溏，虚烦少 寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾、养血摄血。 方