《医疗保险》总复习 试题讲解

1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？ 四方三个关系：政府主导下的医、患、保。 三方：互为主体，相互依存、相互制约 2、如何理解道德风险中逆选择现象？ 因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，存在一种非理性的医疗服务供给和消费行为 医疗服务：具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险 道德风险存在的危害：破坏了医疗资源的合理配置，冲击基金的安全和稳定 3、结合医疗保险中的道德风险，探讨费用控制机制。 一、完善的制度设计与切实的监督管理 二、对医疗保险需求方道德风险的控制 1、费用的分担机制 起伏线的设定：门槛；共保率的设定；止付线的设定：上限 2、扩大排除给付：违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗症等道德风险发生频率较高的病种。 3、建立守门人制度：全科医生承担各级医院的门诊 三、对医疗服务提供方道德风险的控制 完善医疗服务合同，引入竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行“管理式医疗保险” ，强化保险 人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服 务价格体系完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收入分配制度。 4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？各有哪些特点并评价 1883 年，德国工人疾病保险法 ，世界上第一个社会医疗保险制度。 1、国民健康保险模式： 英国是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来筹 集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供免费医疗。 ） ，加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等皆属此。 2、社会医疗保险模式： 德国是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主 和雇员缴纳、政府酌情补贴，日本、法国等也实行。 3、商业保险主导模式： 美国是实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商 业医疗保险，以商业医疗保险为主。 4、储蓄医疗保险模式：新加坡为代表的，在全国强制推行。 俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。 俾斯麦：是 19 世纪最卓越的政治家之一，他任普鲁士首相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成 为德意志帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇压了 19 世纪 80 年代的社会主义运动。 他通过立法建立了世界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保险。他在 1883 年制定了世 界第一部疾病保险法 ，1884 年通过了工人赔偿法 ，1889 年实行了伤残和养老保险法 。此三法律 是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。 双蓝计划 双蓝：指蓝十字和蓝盾，是美国最大的两家非营利性的商业医疗保险公司。双蓝创立于 1930 年，蓝盾由 医生组织发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保 住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。每人每年 2600 元的保费，雇主和雇员共同负担， 上限内按常规医疗费用支付，就诊费用，按 8：2 负担。1982 年两个组织整合，现拥有 78 个分支，12.5 万雇员，74的私营和 80以上的政府雇员都参加其中，投保人达 1.07 亿 5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？是否有效？ 一、主要问题：1、医疗保险支出过度膨胀；2、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差 二、改革： 1、开源节流，增收节支 2、提高医疗保险机构的管理效率 3、改善医疗服务的质量 主要措施：1、增加医疗保险费收入 2、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重 3、加强对医疗保险服务机构的管理和监督 4、社会保险机构自己办医院 5、改变医疗保险支付方式 6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、其影响筹集的因素？ 社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含： 1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受 2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。 3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保对象基本医疗费用的基金。 特征：1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付的社会性；5、基金运行的自我平衡性。 影响筹资的因素： 1、医疗卫生费用的增长；2、经济发展的波动性；3、人口老龄化；4、制度设计；5、其他因素，如职工 工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。 7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险制度中的作用？ 1、经济补偿 2、控制社会保险费用支出 3、调节医疗服务供需双方的行为 A、影响医疗机构提供服务的内容 B、影响医疗机构提供服务的积极性 C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的内动力。 D 、影响医疗服务的供给机构 4、影响卫生资源的配置与利用 5、体现社会医疗保险的政策趋向 8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中面临的主要问题有哪些？ 1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战 A、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，致筹资范围、基数、比例和方式各异 B、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合并等致呆帐、坏帐增加 C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等 2、部分参保单位的不规范行为带来的障碍 A、部分单位选择性参保 B、参保单位不如实申报工资总额，减少应缴金额 C、保费不能及时到位，死账、呆帐 3、人口老龄化对医保筹资的冲击 9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？ 一)、供方偿付方式 1、按服务项目付费 优点:A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求容易满足。 B、充分调动供方积极性 C、操作简单 D、符合市场规律 缺点： A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长 B、管理成本加大 二)、按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付 A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准 门诊总费用平均门诊费用人次标准门诊人次 B、平均住院日及日均费用标准 病人住院一次的总费用日均费用标准住院天数 三)、按病种付费又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、 年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依 据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次 性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。 四)、按费用分类付费 介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。 新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分 ABC 三等，共划分 22 个等 级，不同的等级支付标准也不同。 优点：合理降低费用 缺点：降低服务质量 五)、按人头付费 是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费用，医 院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制 六)、总额预算制： 又称总额预付制。 A、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测 预测年总预算额往年实际总费用赔付率变化系 数 B、人头测算法。 预测年总费用预测期被保险人数 人均费用赔付率变化系数 人均费用往年总费用/往年总人数 C、服务测算法 住院总预算额某一人群预测总住院次数 每次平均费用赔付率变化系数 每次平均费用往年总费用/往年总住院人数 预测总住院次数预测期被保险人数住院率 七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用 的方法。所依据的资源投入主要有三种： A、医生劳动投入总量 B、业务成本 C、专科培训的机会成本。 Error! 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