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中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司 赔款划帐信息表 一、 请将赔款划入以下帐号 被保险人： 开户银行： 银行 支行 户 名： 帐 号： 联系电话： 身份证号码： 二、 赔款汇入私人帐户（个人结算户） . 授 权 委 托 书 中 国 太 平 洋 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 广 东 分 公 司 ： 我 是 学 校 学 院 年 级 专 业 班 级 名 字 现 委 托 太 平 洋 人 寿 保 险 公 司 广 东 分 公 司 卢 卉 娟 , 为 其 办 理 本 人 的 理 赔 手 续 ， 并 全 权 代 理 。 被 保 险 人 签 名 : 日 期 ： 存折复印件（含户名、帐户的首页）粘贴处 限于中国银行、中国工商银行存折复印件 温馨提示： 1.为保证您及时得到保险赔付金，请按上述要求，准确填写和 粘贴，连同索赔资料尽快交到保险公司； 2.收款人名称必须与帐号户名一致； 3.存折复印件中的开户银行及帐号必须清晰。 (需加盖学院公章) 被保险人身份证复印件正面 粘 贴 处 中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司 学平险索赔资料粘贴单 被 保 险 人 校 园 卡或 学 生 证 复 印 件 (粘 贴 处) 发 票 、出院诊断书 (粘 贴 处) 注： 1、需退回发票的同学，请将发票原件订在病历上同时提供发票复印件贴在此处； 2、疾病住院或意外住院同学请将出院诊断书贴在此处，意外门诊不用； 广东分公司 Guangdong Branch 人身保人身保人身保 险险险 理理理 赔赔赔 申申申 请书请书请书 立案号： 申请人： 申请日期： 申请人联系电话： 地址： 被保险人： 与申请人关系： 保单号： 投保险种： 申请给付事项： 身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗 返还保费 豁免保费 其他 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人出险结果： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称 及保单号) 授权与声明： 1、 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。 2、 本人授权任何医疗机构、保险公司、警署、派出所、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险 人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司 如实提供。 3、 本授权书之影印本亦属有效。 4、 由保险金转账所发生的一切纠纷，由受益人负责。 注：申请人必须是被保险人本人、投保人(
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