两肺结核并感染

主诉：咳嗽咳痰四年余，加重二十天。 现病史：患者于入院四年前，因受凉后出现发热、咳嗽、咯痰症状，咳嗽频作，痰色白， 量少，自己服克感敏等药物后症状好转。此后每遇寒冷或气候变化则出现咳嗽、咳痰症状， 偶有气喘、气短，体力劳动后气短较为明显，在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，症 状好转则停止治疗，反复间断治疗。近半月来无明显诱因，咳嗽、咳痰症状加重，痰量较 多，色白，粘稠，咯之则出，无泡沫。无恶心呕吐，无腹痛腹泻等症状。入院前三天受凉 后出现发热，咳嗽咳痰，在我院门诊查胸片示：1.两肺结核；2.右侧胸膜增厚粘连。为求一 步治疗，于今日前来我院，门诊以“两肺结核并感染“ 收住。患者自发病以来，神志清，精 神尚可，纳食佳，大便干，小便无明显异常，夜寐可。 既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压” 、 “糖尿病”等 慢性病病史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史具体不详。 个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，生活规律，无疫水疫区涉足史，无特殊不良嗜 好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史：平素月经规律，周期正常，量中、色红，无凝血块，行径时无腹痛，白带正常。 婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 T 36.4 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/90 mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄 白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴 结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额 纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵 抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音， 呼吸音粗，可闻及少量散在湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 80 次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。 肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，右下肢见专科情况，左下 肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理 反射正常存在，病理反射未引出。 实验室及相关检查: 血常规示：WBC 4.61X109/L, RBC 4.58X1012/L,HGB 156G/L,GR 72.1%,PLT 227X109/L。 尿常规示：WBC（1+） ，WBC 13 个/ul。 生化示：ALT 60U/L,AST 51U/L,AST/ALT 0.8,GGT 227U/L A/G1.4 TG2.41mmol/L 心电图：正常 胸片：1.两肺结核 2.右侧胸膜增厚 入院诊断 中医诊断:咳嗽 痰湿蕴肺 西医诊断:1.慢性支气管炎并感染 2.两肺陈旧性结核 住院医师: 副主任医师： 2010-5-1-11Am 首次病程记录 患者田 xxx，女性，74 岁。因咳嗽咳痰四年余，加重二十天 ，门诊以“两肺结核并感染” 于 2010 年 5 月 1 日 11 时收住我科。 患者于入院四年前，因受凉后出现发热、咳嗽、咯痰症状，咳嗽频作，痰色白，量少，自 己服克感敏等药物后症状好转。此后每遇寒冷或气候变化则出现咳嗽、咳痰症状，偶有气 喘、气短，体力劳动后气短较为明显，在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，症状好转 则停止治疗，反复间断治疗。近半月来无明显诱因，咳嗽、咳痰症状加重，痰量较多，色 白，粘稠，咯之则出，无泡沫。无恶心呕吐，无腹痛腹泻等症状。入院前三天受凉后出现 发热，咳嗽咳痰，在我院门诊查胸片示：1.两肺结核；2.右侧胸膜增厚粘连。为求一步治疗， 于今日前来我院，门诊以“两肺结核并感染 “收住。患者自发病以来，神志清，精神尚可， 纳食佳，大便干，小便无明显异常，夜寐可。 T 36.4 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/90 mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄 白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴 结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额 纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵 抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音， 呼吸音粗，可闻及少量散在湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 80 次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。 肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，右下肢见专科情况，左下 肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理 反射正常存在，病理反射未引出。 实验室及相关检查: 胸片：1.两肺结核 2.右侧胸膜增厚 余检查已开出待回报。 辨病辩证依据： 患者咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白， 每于清晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，食少，体倦，舌苔白腻， 脉象濡滑。可诊断为咳嗽，痰湿蕴肺。 脾湿生痰，上责于肺，壅遏肺气，故咳嗽痰多，咳声重浊，痰粘腻或稠厚，脾运不健故食 甘甜肥腻物品反而助湿生痰，湿痰中阻则胸闷脘痞，纳差。脾气虚弱故食少、神倦、大便 时溏。舌质淡红，苔白厚，脉濡细，均属痰湿蕴肺之征。 中医类证鉴别： 咳嗽的辩证首当区别外感与内伤，治疗应区分邪正虚实。外感咳嗽，多是新病，起病急， 病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽，多属久病，长反复发作， 病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，治党祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾。 诊断依据： 1.患者女性，74 岁。因咳嗽咳痰四年余，加重二十天。 2.入院四年前，因受凉后出现发热、咳嗽、咯痰症状，咳嗽频作，痰色白，量少，自己服 克感敏等药物后症状好转。此后每遇寒冷或气候变化则出现咳嗽、咳痰症状，偶有气喘、 气短，体力劳动后气短较为明显。 3.查体：胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量散在湿性啰音未闻及胸膜摩 擦音。心浊音界无扩大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 4.胸片：1.两肺结核；2.右侧胸膜增厚 西医鉴别诊断： 1. 流行性感冒：起病急聚，发热较高，全身中毒症状如全身酸困，头痛，乏力等明显而呼 吸道局部症状较轻。常有流行病史，依据病毒分离和血清学检查，可以鉴别. 2.肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状：咳嗽和咳痰的程度与肺 结核的活动有关。X 线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。 3.肺癌：有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部 X 线片及 CT 可发现占 位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于 明确诊断。 入院诊断 中医诊断:咳嗽 痰湿蕴肺 西医诊断:1.慢性支气管炎并感染 2.两肺陈旧性结核 诊疗计划： 1、中医内科护理常规。 2、二级护理。 3、清淡饮食。 4、查血、尿、便三大常规，生化全项，心电图。 5、西药给予抗感染，化痰、止咳等对症治疗。 6、中药予以银翘散加减以清热化 痰，处方： 银 花 10g 连 翘 10g 竹 叶 10g 豆 豉 10g 薄 荷 6g 芦 根 10g 桔 梗 10g 杏 仁 10g 麻 黄 5g 知 母 10g 生 地 10g 茯 苓 10g 枇 杷 叶 10g 炙 甘 草 8g 建 曲 15g 三剂，一日一剂，水煎，分两次内服 住院医师: 副主任医师： 2010-05-2-9Am xxx 主治医师查房记录 今晨主治医师 xxx 查看病人后指出：1.患者男性，80 岁，主因咳嗽咳痰四年余，加重二十 天。2.查体：T 36.4 P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 Bp 130/90mmHg，胸廓对称，双肺叩诊呈 清音，呼吸音粗，可闻及少量散在湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压 痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3- 4 次/分，各项检查均以回报。 3.初步诊断为：咳嗽，痰湿蕴肺 西医诊断:1.慢性支气管炎并 肺部感染 2.两肺陈旧性结核 4.给予抗炎、止咳、平喘、化痰以及对症支持治疗，主管医生 已将现有的检查结果、疾病诊断以及现阶段针治疗方案向患者及家属，其表示理解，并且 愿意积极配合临床治疗。 住院医师： 主治医师： 2010-05-3-9Am xxx 副主任医师查房记录 今晨副主任医师 xxx 查房查病人后指出：1.患者咳嗽、咳痰、气短、体倦、乏力等症较前 好转，痰多，色尤白转黄，咯之利，纳食差，夜间睡眠尚可，大小便无明显异常。2.查体： T 36.5 p 78 次/分 R 20 次/ 分 Bp 120/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗 音，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹（-） 。各项相关检查以回 报，未见明显异常。3.诊断明确，主要为肺部感染，患者痰色偏黄，舌质红，苔白腻滑， 肺部蕴热，中药应给予清肺热，去原方辛温之麻黄，加清泄肺热，化痰之桑白皮，瓜蒌。 余治疗同前，遵医嘱执行。 住院医师： 副主任医师： 2010-05-6-9Am 今患者自诉咳嗽、咳痰较前明显好转，痰量减少，咯痰较前为利，室内缓行示无心慌、气 短，饮食尚可，大小便无明显异常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，两肺均可闻及 少量散在湿性罗音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心（-） ，腹平软，未见胃肠型及 蠕动波，全腹无压痛及反跳痛移动性浊音（-） ，双下肢轻度浮肿。继续前方案治疗。 住院医师： 2010-05-9-9Am xxx 主治医师查房记录 今晨主治医师 xxx 查看病人后指出：1.患者咳嗽、咳痰较前明显好转，咳痰量少，多为干 咳，无发热，无胸闷、气短，明显乏力，汗出较多，遇风则咳嗽、咳痰，舌质红，苔白， 脉细弱，纳食尚可，大小便无明显异常。2.查体：T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 Bp 120/80mmHg，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦 音，心（-） 。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋 下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。3.诊断明确，治疗效果明 显，治疗同前，遵医嘱执行。 住院医师： 主治医师： 2010-05-12-9Am 今患者自诉无咳嗽、咳痰较前明显好转，痰量减少，咯痰较前为利，室内缓行示无心慌、 气短，饮食尚可，大小便无明显异常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，两肺均可闻 及少量散在湿性罗音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心（-） ，腹平软，未见胃肠型 及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛移动性浊音（-） ，双下肢轻度浮肿。患者乏力、腰膝酸软， 汗出较多，遇风则咳嗽、咳痰，舌质红，苔白，脉细弱，属肺肾阴虚，给予六味地黄汤加 减，处方： 熟 地 10g 山 药 12g 山 茱 萸 12g 泽 泻 10g 茯 苓 12g 白 术 12g 柴 胡 8g 白 芍 10g 枳 实 12g 竹 茹 12g 牛 膝 8g 五 味 子 8g 生 黄 芪 30g 浮 小 麦 15g 防 风 15g 薏 苡 仁 10g 藿 香 8g 白 芷 10g 炙 甘 草 6g 三剂，一日一剂，水煎，分量次内服 住院医师： 2010-05-15-9Am 患者自诉无明显不适，无发热，无咯痰，偶有咳嗽，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛，自汗较 前明显好转，纳食佳，大小便无异常。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性罗音及哮鸣音，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触 及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。患者已好转，要求今日出院。经 上级医师查看同意后，今日结账出院，嘱其避风寒，调解饮食，定期做健康检查，不适随 诊。 住院医师： 2010-5-15-11Am 出院记录 患者田 xxx，女性，74 岁，因咳嗽咳痰四年余，加重二十天，于 2010 年 5 月 5 日前来我院， 门诊检查后以“两肺结核并感染”于收住。经抗感染、止咳、平喘、支持等对症积极治疗 后好转，于今日出院，共住院 15 天。 入院情况：咳嗽、咳痰四年余，加重二十天，咳嗽频作，咳痰量较多，色白，粘稠，咯之 则出，无泡沫，有气喘、气短等症状。无恶心呕吐，无腹痛腹泻等症状神志清，精神尚可， 纳食佳，大便干，小便无明显异常，夜寐可。查体：T 36.4 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/90 m