丙型肝炎临床路径

丙型肝炎临床路径 一、 丙型肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为丙型肝炎 （二）诊断依据。 1 急性丙型肝炎的诊 断 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的 HCV 暴露史。 输血后急性 丙型肝炎的潜伏期为 216 周（平均 7 周），散发性急性 丙型肝炎的潜伏期尚待研究 。 临床表现：全身乏力、食欲减退、 恶心和右季肋部疼痛等，少数 伴低热， 轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。 部分患者无明显症状 ，表现为隐匿性感染。 实验室检查：ALT 多呈轻度和中度升高，抗-HCV 和 HCV RNA 阳性。HCV RNA 常在 ALT 恢复正常前 转阴，但也有 ALT 恢复正常而 HCV RNA 持续阳性者。 有上述 1+2+3 或 2+3 者可诊断。 2 慢性丙型肝炎的 诊断 诊断依据：HCV 感染超过 6 个月，或 发病日期不明、无肝炎史， 但肝脏组织 病理学 检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及 影像学检查结果综合分析 ，亦可诊断。 病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生 虫病学分会 、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案（2000 年， 西安）中关于肝脏炎 症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV 单独感 染极少引起重型肝炎，HCV 重叠 HBV 、HIV 等病毒感染、过量饮酒或 应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV 感染所 致重型肝炎的临 床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚 急 性和慢性经过。 慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异 常免疫反应 所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、 肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B 细胞淋 巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。 肝硬化与 HCC：慢性 HCV 感染的最严重结果是进行性肝纤维 化所致的肝硬化 和 HCC。 混合感染：HCV 与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。 我国 HCV 与 HBV 或 HIV 混合感染较为多见。 肝脏移植后 HCV 感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且 其病程的进展 速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移 植的肝脏发生肝硬化，出现并 发症的危险性将高于免疫功能正常的 肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时 HCV RNA 水平及移植 后免疫抑制程度有关。 （三）治疗方案的选择。 抗病毒治疗是丙型肝炎最有效的治疗方法，能清除或持续抑制体 内的HCV，以改善或减 轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC ， 并提高患者的生活质量。干扰素(IFN)是抗HCV的有效药物，包括普 通IFN、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素(PEG-IFN)。PEG-IFN 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通 IFN或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN。因此，如无利 巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。 （四）标准住院日为 20-30 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合？丙型肝炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、 HBVM、HCVM； （3）。自身免疫抗体和甲状腺功能 （4）HCV-RNA 定量 检测，如常规检测方法测不到病毒，则需用超 高敏-HCVRNA 方法 检测 （5）HCV 基因分型检测 （6）腹部超声、胸正侧位片 2.根据患者具体情况可选择是否做肝穿刺病理检查 （七）肝穿刺术。 1.适应证：丙型肝炎患者没有禁忌症均可做肝穿刺检查 2目的：对丙型肝炎的类型诊断、分级，病情追踪， 疗效考核及预 后的判断。 3.术前准备：在术前 12 天，患者需要进行常规肝脏生化检查、凝 血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。术前 1 天， 要用超声定位穿刺点，并了解周围有无较大血管或肿大的胆囊。术前 1 天和 手术当天，要肌注 维生素 K110 毫克各 1 次，术前，医生还要向 患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。 患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便。 4.麻醉方式：局部麻醉； 5.术后处理：需要严密观察 血压、脉搏等，术后要绝对卧床 24 小时。 卧床 24 小时后患者可起床进行室内活动。 肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、 放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当 进行镇痛 治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有 临床意义的 出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿 透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎。但是，大多数并发症都发生在活检后 3 小时内。 （八）保肝药物的应用。 按慢性肝炎治疗要求，选用保肝药物。 （九）出院标准。 1.肝功能回复正常 2. 确定干扰素和利巴韦林的副作用不会引起临床问题，主要指患 者临床症状，血白细胞计数，中性粒细胞计数，血小板计数，血红蛋白 等在可接受的范围内。 （十）变异及原因分析。 1.注射干扰素后出现严重发热、头痛及全身酸痛经处理后仍不能 耐受；出现严重的中性粒细胞和血小板降低经处理仍不能维持在可接 受范围。 2.干扰素诱发自身免疫性疾病、抑郁症等。 3.利巴韦林诱发严重溶血导致贫血 4 以上情况均导致治疗方案实施困难，需调整药物剂量、纠正药物 引起的副作用，从而延长住院天数，费用增加 二、肝硬化腹水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20-30 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关丙型肝炎的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，并签署肝穿刺检查 同意书 肝穿刺术 观察肝穿刺术后并发症（出血、疼痛等） 完成穿刺记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 三级护理 普通饮食 保肝药物 临时医嘱： 血、尿、大便常规潜血 肝肾功能、血生化、血糖、血型、 凝血功能、AFP、HBV、HCV、自身 免疫抗体、甲状腺功能 HCV基因分型及 HCVRNA定量检测 腹部超声、胸正侧位片 必要时行：肝穿刺病理检查准备 其他检查（酌情） 长期医嘱： 消化内科护理常规 三级护理 普通饮食 保肝药物 临时医嘱： 肝穿刺术 其他检查（酌情） 主要 护理 工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 完成护理记录 记录入院时患者体重 基本生活和心理护理 肝穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、 生命体征、疼痛及穿刺点渗血情况，发现异 常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 病情 变异 记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-10 天 住院第 11-20 天 住院第 21-30 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历记录 根据检查结果，结合病人 实际情况，确定干扰素+ 利巴韦林治疗的具体方案 并实施 上级医师查房 完成病历记录 观察药物反应和副作用 上级医师查房，确 定患者可以出院 完成上级医师查房 记录、出院记录、 出院证明书和病历 首页的填写 通知出院 向患者交待出院注 意事项及随诊时间 若患者不能出院， 在病程记录中说明 原因和继续治疗的 方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 三级护理 普通饮食 保肝药物 干扰素 利巴韦林 临时医嘱： 根据病情需要下达布洛芬 或其他药物，减轻药物反 应 长期医嘱： 消化内科护理常规 三级护理 普通饮食 保肝药物 干扰素 利巴韦林 必要时需更改干扰素或 利巴韦林计量 临时医嘱： 复查血常规和肝功 根据病情需要下达升粒 细胞药物和纠正贫血及 其他改善干扰素和利巴 韦林副作用的药物 出院医嘱： 今日出院 普通饮食 出院带药 嘱定期血