三级医院等级评审(100分)

医院感染管理（2009 年三级医院） （100 分） 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 2 医院感染管理三级组织每 3-6 个月召开 一次会议并有记录。医院感染管理有年 度计划与总结，并有质量持续改进 查看资料 无记录扣 1，不全扣 0.5 分 无计划或总结扣 1 分 2 成立独立医院感染管理科，并配备专职 人员。每 200-250 张床位配备 1 名专职 人员。 查医院文件及人事资料 无独立医院感染管理科扣 2 分 专职人员数不符 1 人扣 1 分 2 专职人员需进行岗位培训 上岗 2 年内获得岗位培训证 无证上岗 1 人扣 2 分 4 发现感染病例及时报告，对流行事件及 时发现、调查与报告，并提出持续质量 改进措施 检查近 3 年感染流行调查资 料或询考感染管理专职人员 未及时发现感染流行扣 2 分 未体现质量持续改进措施扣 2 分 组织机构 落实，积 极开展感 染预防与 控制工作 12 2 开展医务人员职业安全培训，制定职业 安全制度，开展职业暴露报告制度 查看资料 无培训或无制度扣 1 分，为开 展职业暴露报告扣 1 分 10 开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所 致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、 手术部位感染、透析相关感染等目标性 监测，并进行统计、分析、反馈 现场查看与资料相结合 一项未开展扣 2 分 未进行统计分析或反馈每项扣 1 分 2 每年公布全院感染菌株以及耐药谱的统 计 查统计资料 无统计扣 2 分，不全扣 1 分 积极开展 医院感染 目标性监 测与多重 耐药菌株 监测 18 4 对 MRSA 等多重耐药菌株开展监测与控制， 包括如何发现（诊断） 、报告、抗菌药物 应用的指导、消毒措施、接触隔离措施 （标识） 、手卫生措施、医务人员与病人 的宣教 到发生 MRSA 等多重耐药菌 株的病房询问医务人员的做 法，现场检查 未监测扣 4 分，项目缺 1 项扣 1 分 2 定期对医院感染重点科室与部门开展有 意义的环境卫生学调查 查资料 未开展扣 2 分，不全扣 1 分 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 6 手卫生：有正确的洗手设施与用品，有洗 手图，干手方法正确；医务人员洗手的依 从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂 现场查看，观察 3 例医务人 员洗手的依从性。查看洗手 液与手消毒剂的领用量 设施 3 分，依从性 3 分。设施 每项不符扣 1 分，每位医务人 员依从性 1 分。 2 掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物 品的消毒灭菌程序，掌握消毒剂的选用原 则，常用消毒液的名称、浓度、配置方法 及注意事项 抽考护士一名 回答不出扣 2 分，回答不全扣 1 分， 2 氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗 用品清洗消毒方法正确 抽考护士一名，并查看现场 回答不正确扣 1 分，消毒方法 不正确扣 1 分 2 掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的无 菌概念 抽查病房医生无菌操作 违反原则每项扣 1 分 2 采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。 自配消毒药剂应按操作程序配制正确，并 按要求做好有关登记，配制环境要清洁无 尘（药剂管理） 查看证件、现场环境及登记 本 无证件扣 10 分 配制不正确扣 1 分 无登记或环境不清洁扣 1 分 2 检查一次性医疗用品购置的登记、有关证 件及外包装符合要求（设备管理） 查登记，查证件 无证件扣 10 分 登记不全或外包装不符合扣 1 分 医院感染 管理相应 措施落实 情况 20 4 医疗废物管理符合国家要求。* 1.使用后的锐器处理正确，防针刺伤。 2.医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透， 运送正确。 3.医院医疗废物存放处设置正确，标志明 显，冲洗设备完善，交接正确。 （总务管 理） 按卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法的规定现 场查看。 每项不符合扣 1 分 3 *注：一次性医疗用品使用后自行处理，未按规定定点回收，扣 10 分。 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 重点科室考核要求（每个医院抽 2 个科室， 每一科室检查满分为 10 分） 新生儿室： 1.建筑布局及工作流程符合环境卫生学和 医院感染控制要求，入口处有手卫生设施 （2 分） 现场查看 布局不合理扣 2 分，入口无手 卫生设施扣 1 分 2.有针对医院感染管理的规章制度和预防 控制措施（1 分） 看资料 无制度扣 1 分，不完善扣 0.5 分 3.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴 用具及衣物，配奶无菌操作规程符合要求； 奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清 洗与消毒（3 分） 现场查看 区域不合理扣 1 分，每项物品 清洗与消毒不符合要求扣 1 分 4.每床面积（3m 2） 、床间距（90cm） ， NICU 每张床位面积（不少于一般新生儿 床位的 2 倍） ，符合要求（1 分） 现场查看 一项不符合扣 2 分 加强医院 感染控制 重点项目 的管理， 杜绝恶性 暴发事件 的发生 （一） 20 10 5.有严格的探视制度，限制探视人数（1 分） 资料与现场 无制度或现场未限制扣 1 分 6.隔离：有制度、隔离空间、标识、措施 落实情况（2 分） 资料与现场 无制度扣 1 分，现场措施不到 位扣 1 分 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 ICU 1.根据需要配备单间隔离病房（1分） 现场检查 无单间扣 1 分 2.非触摸式洗手设施符合国家要求，配备 快速手消液，最好每床配备含酒精的快速 手消液.手消液消耗量符合临床需要（1分） 现场检查 不符合扣 1 分 3.严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、 手卫生规范。（2分） 抽查 1 名医护人员考核执行 无菌技术操作、消毒隔离制 度、手卫生规范是否达到要 求 每项不符合扣 1 分 4.有预防呼吸机相关性肺炎的措施： 呼吸机管路的消毒与预防呼吸机相关性肺 炎有规范，措施执行到位（无禁忌征床头 抬高30，呼吸机管路至少一周更换，若 有污染及时更换，及时倾倒冷凝水）（2 分） 现场检查与询问 每项不符合扣 1 分 加强医院 感染控制 重点项目 的管理， 杜绝恶性 暴发事件 的发生 （二） 10 5.有预防血管内导管相关性血流感染的措 施：穿刺点护理有规范，措施执行到位， 有记录（穿刺点应无红肿热痛、脓性分泌 物等感染征象，留取培养方法正确，敷料 清洁干燥，有创导管拔除时细菌培养） （2分） 现场检查与询问 每项不符合扣 1 分 5 6.有预防留置导尿管相关性感染的措施： 护理有规范，措施执行到位，有记录（尿 道口应无红肿热痛、脓性分泌物等感染征 象，留取培养方法正确，敷料清洁干燥） （2分） 现场检查与询问 每项不符合扣 1 分 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 血液透析室： 1.区域划分清楚，区分清洁区、相对污染 区和污染区（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 2.消毒、无菌物品标明有效期限并定期更 换，无菌物品摆放合理（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 3.每班透析后透析机进行有效的消毒，消 毒液配制与使用符合要求（2分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 4.透析后对环境进行有效的清洁消毒（1 分） 检查资料 每项不符合扣 0.5 分 5.透析液配制有操作常规,透析液配制符 合要求（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 6.初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病 的检查，并定期复查，对艾滋病人和有传 染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析（2 分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 10 7.对透析用水和透析液的细菌培养每月一 次，且合格（2分） 检查资料 每项不符合扣 1 分 口腔科： 1.设器械清洁室和消毒室（2分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 加强医院 感染控制 重点项目 的管理， 杜绝恶性 暴发事件 的发生 （三） 10 2.操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩、 帽子等职业防护用品（2分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 3.器械清洗消毒灭菌应按照“去污染清 洗再消毒（或灭菌） ”的原则（2分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 4.接 触 病 人 伤 口 和 血 液 的 器 械 用 后 灭 菌 ； 常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人 用后均应消毒；（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 5.器械尽量采用物理方法灭菌，并做好监 测；使用化学灭菌剂，每周进行浓度的监 测，每月进行生物监测（2分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 6. 修复技工室的模型及各种修复体应进 行有效消毒（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 内镜室： 1.设有候诊区、诊查室、洗涤消毒室； （1 分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 2.保持室内清洁，操作结束后严格进行消 毒处理；（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 3.工作人员经过院感管理相关知识的培训 （1分） 现场询问 每项不符合扣 1 分 4.按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范 进行清洗、消毒或灭菌（4分） 现场检查 每项不符合扣 1 分 5.清洗消毒或灭菌记录正确（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 6.定期开展内镜消毒质量监测（1分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 加强医院 感染控制 重点项目 的管理， 杜绝恶性 暴发事件 的发生 （四） 10 7. 弯 盘 、 咬 嘴 等 器 具 一 人 一 用 一 消 毒 （1 分） 现场检查 每项不符合扣 0.5 分 7 手术室医 院感染管 理要求 （一） 10 2 手 术 室 卫 生 设 置 与 防 护 要 求 1.手 术 室 划 分 为 非 限 制 区 、 半 限 制 区 、 限 制 区 ， 或 设 洁 净 区 、 非 洁 净 区 ， 区 域 间 标 志 明 确 2.环境清洁、整齐 3.手术室内应设有洁净手术间、特殊隔离 手术间，每一手术间限制一张手术台 4.应配备必要的防护设施，如眼罩等 现场查看 一处不合格扣 0.5 分 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 4 手术室人员及器具的管理： 1.严格限制非手术室人员进入，必须进入 须换衣裤、鞋帽，工作人员外出必须更换 外出衣服、鞋 2.手术器械及物品必须一用一灭菌 3.麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人 的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医 疗用品的管理规定 4.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和 无菌技术操作规程 现场查看 查资料 一处不合格扣 1 分 2 开展各种监测： 1.定期抽查手卫生、空气、使用中的消毒 液细菌学监测，所有的监测均有记录 2.手术器械、内镜监测：手术器械、内镜 的清洗、灭菌符合国家规定，同时开展生 物学监测 3.手术室包的包装、灭菌监测符合国家要 求 现场检查 抽查一个手术包 查阅资料 一处不合格扣 0.5 分 手术室医 院感染管 理要求 （二） 2 应遵循标准预防的原则，特殊感染手术的 管理： 1.手术通知单上必须注明隔离种类和感染 诊断 2.应有隔离标志，手术时挂于门口 3.参加手术人员要有明确分工，术中需要 室外物品时需室外人员传递，室内人员不 得外出，手术完毕做好消毒、隔离，无 害 化 处 理 。 查手术通知单 现场查看 一处不合格扣 0.5 分 9 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 5 医院尽量采用集中清洗、消毒与灭菌，建筑 面积应符合医院建设方面的有关规定，布局 合理： 1.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，环 境整齐清洁。 2.严 格 划 分 去 污 染 区 、 检 查 包 装 区 及 灭 菌 区 、 无 菌 物 品 存 放 区 ， 区 间 有 实 际 屏 障 3. 工作区域划分应遵循的基本原则: 物品由 污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到 污 4. 去污区与检查、包装及灭菌区之间应设 洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓 冲间。缓冲间应设洗手设施，无菌物品存放 区内不应设洗手池。 5.配备需要的防护设施，并执行 现场检查 一处不合格扣 0.5 分消毒供应 中心医院 感染管理 （一） 20 6 器械的清洗、消毒与灭菌1.器械清洗应遵循先清洗，后消毒/灭菌的 原则。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明 的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物 品先消毒，后清洗，再消毒与灭菌 2.根据卫生部标准，配置清洗、消毒、灭菌 设备及配套设施。 3.器械应按照卫生部标准进行清洗、消毒或 灭菌。 现场检查 一处不合格或缺少设施（设备） 扣 0.5 分 评 审 项 目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣 分 得 分 扣分理由 5 无菌物品存放室的管理1.物品贮存于柜橱或架上,离地20cm 离顶 50cm 离墙 5cm 2.物品存放排列有序，包布/容器清洁、干 燥。 3.物品的包装符合国家标准，器械清洁 4.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包 装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌 批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追