【共识】tips治疗肝硬化门静脉高压最新共识发布

【共识 】TIPS 治疗肝硬化门静脉高压最新共识发布 中华消化杂志 2014-02-14 发表评论 分享 门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要 临床表现之一。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt， TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式， 从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。 选择恰当病例，可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症，改善 肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。 TIPS 应用于临床巳有 20 余年，在经历了一系列观念、技术、器材和联合药物治疗的 探索后，目前该技术的有效性和安全性日渐成熟，患者在生存时间及质量方面明显获益， 得到了国内外同行的广泛认可。 近 5 年来，国内年实施 TIPS 超过 I000 例。2013 年中华医学会消化病学分会消化介 入学组邀请部分国内相关学科专家就 TIPS 治疗肝硬化门静脉高压达成了如下共识意见， 旨在帮助更多的临床医师在肝硬化门静脉高压治疗中合理应用这一微创手术。 一、TIPS 适应证 （一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB） 肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为 30%-70%，在发现有明确的食管胃静 脉曲张后的 1 年内，约 30%的患者存在 EGVB 的风险。 1.急性 EGVB：患者 6 周内的病死率约为 20%，对致命性大出血需要给予抢救治疗。 在维护气道通畅、血循环稳定的基础上，根据各医院条件考虑： 补救性 TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案； 早期 TIPS，即在大量出血后的 72h 内，将 TIPS 作为抢救的一线方案。早期 TIPS 止血成功率95% ，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血， 减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。肝硬化 Child-PughC 级、但评分13；肾功能不全；严重右心功能衰竭；中 度肺动脉高压；严重凝血障碍；未控制的肝内或全身感染；胆道梗阻；多囊肝； 广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；门静脉海绵样变。 三、TIPS 操作流程 （一）术前准备 1.择期 TIPS（selective TIPS）：血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和凝血功能等 均为术前基础检查。腹部增强 CT 或 MRI 是了解肝脏、门静脉及肝静脉情况的重要检查， 有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变等。对肝硬 化病因的检测，有利于 TIPS 术前、后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血 功能障碍，应尽可能予以改善。 2.抢救性 TIPS（salvage TIPS）：在药物、内镜治疗不能止血.失去外科手术指征时， 可用三腔双囊管暂时压迫止血，为抢救性 TIPS 创造条件，并尽可能完成上述检查。 3.医患沟通：实施 TIPS 前，操作医师应向患者及家属详细讲解 TIPS 的必要性、预 期结果和可能的手术并发症，并由患者指定的委托人签署知情同意书。 （二）TIPS 常规操作技术 1.TIPS 穿刺套装：Ring 和 Rosch-Uchida 是目前最常用的 2 款 TIPS 穿刺套件，其部 件及操作方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。两种穿刺套件手术成功率及并发症均 无明显差异，操作医师可根据个人经验进行选择。 2.血管入路：TIPS 操作入路一般选择右侧颈内静脉，可以提供较直顺的路径，有利 于操作。必要时可在超声引导下穿刺颈内静脉，以避免损伤颈内动脉或造成气胸等并发症。 右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉入 路。 3.肝静脉插管：将球囊导管插入肝静脉，测定肝静脉压力梯度（HVPG ）以明确诊断。 将 TIPS 套件引入肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂 直，一般不选用。肝静脉造影确认位置，交换球囊导管或以导管楔入肝实质，行 CO2 造 影有助于了解门静脉解剖。 4.门静脉穿刺：门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则 位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中 CO2 造影引导门静脉穿 刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉 2cm 以内的肝内门静脉分支。导管回抽门静脉血后注入少 许造影剂，明确穿刺位置，引入导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力，计算门静 脉压力梯度（PPG ）。 5.支架植入：门静脉造影后，选择长度 4-8cm，直径 8-10mm 的球囊导管，扩张肝内 分流道。扩张时球囊上 2 个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度，置 入直径 8-10mm 的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。 支架植入后再次行门静脉造影并测量 TIPS 后 PPG。一般推荐术后 PPG12mmHgdmmHg（133kPa）或较基线值下降 25%。 （三）TIPS 拓展技术 是常规 TIPS 的补充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，扩展适应证。 1.TIPS 辅以曲张静脉血管内栓塞：新近的前瞻性临床对照研究表明，TIPS 辅以食管 胃曲张静脉血管内栓塞较单一 TIPS 可明显改善 6 个月内支架通畅性（ 96.2%比 82.0%）， 降低 2 年再出血率（29.0%比 47.0%）。 2.经下腔静脉直接门脉分流（DIPS）：将经颈静脉穿刺针送入肝段下腔静脉，经肝段 下腔静脉直接穿刺，经肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置放在尾状叶实质内建立贯通 尾状叶的侧- 侧门腔分流道。该技术适宜于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者。 3.经皮经肝经门静脉穿剌支架置入：在影像引导下经皮经肝穿刺门静脉，再经门静脉 逆行穿刺肝静脉或肝段下腔静脉，导丝进入下腔静脉后，经颈静脉送入抓捕器将经门静脉 的导丝经颈静脉引出体外，其余操作类似常规 TIPS 行门体支架置入术。 四、TIPS 并发症 TIPS 的并发症主要与操作及分流相关，见表 1。 操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为 0.6%- 4.3%。术中超声、CO 2 造影等辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生。 分流道失效多系支架内急性血栓形成和假性内膜过度增生所致。预防急性血栓详见术 后管理。支架内假性内膜过度增生、分流道表面不光滑、高速血流对肝实质和肝静脉的长 期刺激和损伤以及支架本身的生物相容性差有关。 分流道失效的问题，曾使 TIPS 的临床应用一度陷入低谷。随着支架结构和材料的进 步，分流道失效的问题巳得到极大的改善。有临床随机对照研究认为，聚四氟乙烯覆膜支 架较裸支架显著减少 1 年分流道失效（10%比 50%）。TIPS 同时栓塞异常侧支循环也有 助于维持分流道通畅。 肝性脑病发生率与患者术前肝功能 Child-Pugh 评分及分流道直径呈正相关，因此， 择期手术应尽可能选择 Child-Pugh 分级。 五、TIPS 术后管理 1.术后抗凝：急性血栓多在术后 24h 形成，可以通过超声检查或血管造影证实，与胆 汁漏、高凝状态和支架选择不当有关，术后的抗凝治疗方案虽缺少临床研究证据，但多数 学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生。术后是否使用抗血小板 等药物，也有待进一步的临床研究。 超声检查是 TIPS 术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效， 处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行 TIPS。 2.肝性脑病：TIPS 术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有 关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄入过多和术后短期内脑灌注增加 等因素有关，多呈良性经过，可经常规内科处理而恢复。 3.TIPS 的成功应用，需要在患者的选择、围术期处理和术后随访管理等方面凸现消 化学科的优势。消化学科医师在肝硬化诊治过程中应该不断吸纳血管介入知识。当