x线检查方法和胸部正常x线表现

X 线检查方法和胸部正常 X 线表现 首都医科大学附属北京友谊医院 贺文 现在给大家呼吸系统疾病的影像学诊断。首先介绍呼吸系统影像学总论部分。首先介 绍 X 线诊断，即普通 X 线诊断的内容；X 线检查方法根据总论中介绍的内容分为普通 X 线 检查、断层检查、造影检查。 首先给大家介绍普通 X 线检查。普通 X 线检查包括透视和胸部照相。 胸部透视目前逐步退出了检查的市场舞台，但仍然有一些优点。第一简便、经济、可 灵活转动病人体位观察运动情况。包括横膈的运动、心脏的搏动，还有一些随运动变化的 情况，包括病变是不是和甲状腺有联系，在透视的时候可以让病人做一个吞咽运动，如果 和吞咽运动一起活动的话，就说明病脏和甲状腺的关系密切，起码在解剖上相邻或者是能 一起运动的。 胸部透视的缺点也是很明显的。首先 X 线量大，透视一次相当于照 3 次 10 张胸片的 剂量。虽然透视一次不到一分钟的时间，但接受的剂量是很大的。再一个不易发现细小病 变。分辨率有限，不如胸片高。再一个诊断的时候是根据诊断医师的主观判断来进行的， 无办法留下客观的图像记录。 目前它已经逐渐被胸片代替，偶然使用是有特定目标的，比如病灶是不是和心脏的关 系很密切，横膈升高是不是有矛盾运动。吸气的时候看看横膈是上升还是下降的。心包炎 的时候，看看心脏的搏动会不会很弱，会不会有矛盾的波动点，这时候需要用透视。现在 的透视，使用影像增强器检查。或者平板增强器的数字影像透视，直接用荧光的检查设备 逐渐被淘汰了。很少使用了。 胸片。常规 X 线检查病人摆的体位是后前位。病人的前面贴近 X 光胶片或者前面贴近 影像板。X 光线在病人的后背，这样 X 射线从后往前投射过去，胶片和 X 线管球的距离是 1.5 米左右。不能低于 1.5 米，要照正位和侧位。正位就是后前位，侧位是一侧靠胸片，X 线从另一侧照入，分为左侧位和右侧位。一般常用的是右侧位。一张好的胸片包括一些评 定的标准。 包括全部肺野。 肺纹理清晰。 可见 1 4 胸椎。 下部胸椎隐约可见。 隔面是清楚的，这个胸片不是高电压的胸片。高电压的胸片 1 到全部的胸椎都应该 看到。 再有一个胸片的应用时床边胸片。卧床的病人， icu 的病人，重症监护室的病人， 病人的生命体征不平稳，不能移到 X 光室照相的病人。 常规的胸片是后前位立位的。病人不能站立的话，就用床边胸片或者卧位胸片，卧位 胸片的时候，X 射线是什么样的呢？是后前位还是前后位的呢？肯定是前后位的，因为病 人卧床。胸片只能置于病人的后背处，X 线管球位于病人的前面，是前后位的 X 线胸片。 高千伏摄影。一般要求投照电压为 120 125kV 。因为 骨和软组织对高电压 X 射 线吸收率相似。故高千伏摄影可以显示被肋骨重叠的血管纹理及病变。 高千伏摄影还可穿透纵隔，使气管、主支气管及心脏后的病变可显示。 对肋骨破坏、 肺内骨折和肺内钙化的显示较差。 由于胸部的对比很丰富，从空气一直到骨骼。动态范围很快，使用高电压摄影的时候， 可使动态范围局限在敏感范围区域内。便于观察病变，防止遗漏病变 。不如观察肺叶的时 候，肺叶合适了，纵膈就曝光不足。观察纵膈的时候，肺叶又曝光过度。这时如果我们使 用高千伏摄影，就可以调和这两者之间的矛盾，得到一张对比均匀的胸片，既可以观察纵 膈，又可以观察肺叶。使肺部的所有信息都能得到评价。 高千伏摄影是目前胸片诊断的主流。 近年来数字化影像技术发展很快，计算机 X 线摄影术，包括 CR ，数字 X 线摄影 DR ，已经在城市大医院中得到了普及。 CR 、 DR 在市级三级医院中得到了广泛的应用。它 有很多的优点， CR 的基本原理是将 X 线摄影信息记录在特质的影像板上。普通的 X 线摄 像是将信息记录在胶片上。然后冲洗、显影、定影得到一张影像。 而 CR 是将 X 线信息记录在特制的影像板上。再由读取装置，如扫描仪转入到计算机 内产生数字化图像。 然后经数字模拟转换，产生灰阶图像。抽象下数字模拟转换，就是经过荧光屏吧数字 影像显示成灰阶影像，这是一种。再一个经过激光打印机，打印出胶片来是另外一种模式。 然后经数字模拟转换，产生灰阶图像，肉眼可以看到的图像。 CR 有什么好处呢？由于 CR 图像的摄影条件有较大的宽容度，曝光不足，稍微有欠 缺，过度的时候，通过数字调节可得到很好的治疗图像 。 另外 采用图像处理器，可以使图像达到满意的效果。后处理是可以不同的增强效果。 可以使边缘锐化，对比度优化。 从而 可清楚显示纵隔内的结构。比如血管、气管和组织气管及其被重叠的肺组织可 以清晰的显示。 尤其是对于结节病变的显示明显高于传统的 X 线成像。 CR 图像信息可以由磁盘或光盘存储。也可由总论介绍的系统存储、传输甚至远距离 诊断。这是 CR 图像应用的优点。 DR 的基本原理或成像过程与 CR 相似。但成像质量方面有所提高。数字化影像优点 包括以下几点：为呼吸系统 X 线诊断摄影的采集、冲洗、显示、传输和存储提供了新的方 法。采用二位数字排列图像，数字化影像能够进行存储及传输。 数字化影像经过后处理，易于获得良好的对比度、亮度和细节显示，图像也可进行激 光打印和屏幕显示。 其他方法在胸部的应用包括体层摄影，能显示大气管病变。 支气管造影，可以显示支气管扩张。 肺动脉造影可以对肺栓塞进行显示。 支气管动脉造影可显示迂曲扩张的支气管动脉，对咳血的病因进行显示。同时还可以 进行 介入治疗和肺癌的灌注。 这是普通的 X 线检查在胸部的应用。对特定的疾病要采用适当的影像方法。比如常用 的胸片，应用范围很广，对肺部炎症病变，肿瘤病变，先天性变异等肺部情况，都可以进 行初步的筛查。有些疾病可以完成定量定性的诊断。 体层摄影对大气管病变的诊断目前已经被 CT 摄影基本取代了。 支气管造影虽然是 诊断支气管扩展的金标准，但由于操作技术复杂，病人有严重的并发症等等。目前在诊断 上被高分辨率的 CT 或高质量的 CT 重建图像所取代了。 肺动脉造影诊断肺栓塞曾经肺栓塞诊断的金标准。但由于近年来 CT 技术的发展，尤 其 CT 肺动脉成像技术的发展，使第一首选的检查方法或者定量定性的检查方法 转为 CT 造影上了。 肺动脉造影对肺栓塞已经不作为金标准首选的方法了。我们要结合诊断疾病的 特点和影像诊断的特点来适当的选用诊断方法。 下面介绍下胸部正常的 X 线。胸部正常的 X 线表现一下几个方面：1.胸廓；2. 纵隔； 3. 肺；4.横膈。这些都是正常的解剖结构在 X 片上的特定的表现。 下面进行分类的介绍，在介绍前给大家强调下 X 线解剖和大体解剖的关系。刚才说的 正常 X 线表现呢，也是应用了大体解剖的名词。包括胸廓、纵膈、横膈、肺、肺血管等等。 但在 X 线上有特定的表现，即是反映大体解剖的形态，又把肉眼看不到的特性表现出来。 因为肉眼看不到密度的差别，而 X 线可以看到密度差别。一切影像显示的和解剖既有联系， 又有区别。影像解剖呢是把某一个物理特性进行成像。X 线是把密度特性进行成像，所以 显示的是密度的差别。但密度的差别仍然是以解剖为基础的。在解剖大体的范围内，把密 度表现出来。所以在理解 X 线解剖的 时候一定要知道是某个物理特性的成像。同时结合 总论的内容，理解和 X 线密度有关系。X 线密度又取决于物体的密度和厚度。 有 4 种 X 线密度，骨骼、软组织、脂肪组织和空气。这 4 中 X 线密度构成了正常 X 线 表现和病理 X 线表现的影像内容。 看下这个图形。软组织胸廓的 X 线表现。包括骨性胸廓和软组织胸廓。软组织包括胸 锁乳突肌和皮肤皱折、胸大肌、乳房。虽然软组织胸廓很丰富，但在影像上只能看到上述 这些结构。胸锁乳突肌在颈部旁边高密度的呈现。皮肤皱折在锁骨上能看到一条带状的软 组织条带。是皮肤在锁骨上的区域和 X 线投照的平行。所以能形成皱褶，比较平衡的区域。 在 X 线上能显示密度差别。 胸大肌在男性比较明显，在中上肺叶扇状分布的边缘模糊的高密度区域。在右边可能 发达一些。有明显的不对称的话可以造成肺叶度透亮不一样，尤其在乳腺癌根治术后的患 者，患侧的胸大肌被切除的部分，能造成患侧肺叶的密度的降低。 乳房和乳头在女性的中下肺叶，显示的密度增高。同时能看到高密度的乳头。有时乳 头不对称的话，会被误认为是肺部的结节病灶。 下面介绍胸廓的骨性胸廓部分。包括肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎等等。 肋骨，正常能看到 12 对。肋骨由于在 X 线上投影的原因，可以分为前肋和后肋。前 肋是由外向内斜行走形的，后肋是由内向外斜行走形的。一根肋骨分为前肋、后肋，但实 际上转为二维图像的话，看不出立体结构了。 锁骨、胸骨、胸椎。注意胸廓入口是由什么构成的？由胸骨柄和？和第一胸椎围成 的胸廓入口。胸廓入口从侧面看是一个厚、高，前低后高斜坡状的入口。在正面胸片上表 现不出这样的结构，而在侧位胸片上有比较明显的显示。 胸椎，能看到 12 个胸椎。尤其在高电压胸片上或数字胸片上。胸椎的结果看得很清 楚。 下面介绍纵膈。纵膈的定义是胸骨后、胸椎前、两肺之间的结构。包括心脏、大血管、 气管、食管、神经、主动脉、迷走神经、交感神经节等。这些结构构成了纵膈间的组织成 分。它的主要密度是什么？气管是气体成分，其他是软组织结构。 所以在 X 线检查上，纵膈都是软组织结构，看不出体内的层次来。只能看到它和肺的 交界面。右上纵膈在正面胸片上是由上腔静脉构成的，在年轻的时候由上腔静脉构成的。 中老年人由升主动脉构成的。右侧纵膈的下三分之二由心脏的右房构成的。左侧纵膈第一 段由锁骨下动脉构成。由主动脉弓、肺动脉段、左室构成的纵膈的边缘。还有细分的纵膈 线，大家有兴趣的话可以看看参考书。 为了描述的方便，我们进行了人为的分区。从上、中、下纵膈先分一下。上纵隔是胸 骨柄体交界与第四胸椎椎体下缘连线之上的区域。 中纵隔是上下纵隔之间。 下纵隔是第八胸椎椎体下缘以下画的一条线。 前纵隔是升主动脉及气管前。 中纵隔是心脏、主动脉及肺门。 后纵隔是食管后及胸椎区。食管在侧位胸片上怎么才能看清楚呢？结合总论，可以吞 一口钡，就可以看到食管了。这是食管造影。临床上做这方面的检查，看食管与左房的关 系的时候可以吞一口钡。但实际上是看不到食管的位置的。食管内偶尔含有气体，但不作 为定位的标准。食管和脊柱的关系，在脊柱的前左侧和左前侧，大部分在脊柱的侧面。所 以脊柱的前缘可以作为食管的定位标记。所以后纵膈可以画在脊柱的前缘，是后纵隔的起 始位置。 前纵膈确定了，后纵膈确定了，剩下的就是中纵隔。包括心脏、主动脉及肺门。后纵 隔是食管后及胸椎区域。这是纵膈的分区。 横膈是一个完整的机型结构。但在 X 线胸片上由于有纵膈在中间的区分，所以分为左 侧横膈和右侧横膈。 有几个特殊的结构。肋骨和横膈形成的夹角叫做肋膈角。 还有个是心膈角。右侧横膈一般比左侧高，高一两厘米左右。横膈的位置有明确的描 述标记。前 6 后 10 。数前肋的话是第六前肋，数后肋的话是第十后肋。运动范围正常 1 3cm ， 深吸气达到 3 6cm。有些正常的变异，包括限局性的膈膨隆，波浪状的横膈， 都属于正常的变异。某些膈的肌纤维发育缺失，就会显示限局性的膈膨隆。 下面介绍胸膜。胸膜大部分在胸片上是很少显影的，只有肺尖及胸膜转折处，就是叶 间裂的地方可以显影。右侧的水平力在右侧的中肺野，像肺门角连线处一条细如丝的高密 度的细线。由两层胸膜的膈位构成的，由上野一段的下面和中野的上面这两层胸膜重叠而 形成的。在侧位上能看到两侧的叶尖裂，由后上向前下斜行走形的很细的毛发样的。 下面介绍下肺野。肺野是肺的实质的部分。在胸片上表现出密度很低的区域。密度很 低的区域，所以是黑的区域。为了描述方便，划分为上中下野和内中外带。上中下野由第 二和第四前肋间画两条水平线就划为上中下野。把每侧的肺野平均三等分，画两条弧线就 分为内中外带。划分以后就可以进行明确的描述。比如几号地区，6 号上野外带指这个区 域。 讲完肺野之后讲一下肺门。肺门是在肺野中内带树根状的高密度的结构。由进出肺脏 的肺动脉、肺静脉支气管的投影构成的。包括肺动脉、肺静脉和支气管的投影。一般位于 中内带左侧比右侧高 1cm 。起码是同高的，如果右侧肺门比左侧高，那右侧肺门有提升或 者抬高。 介绍完肺门后，在提一些肺纹理。肺纹理是自肺门向肺野放射分布的树枝状阴影。主 要为肺动脉的影像。是肺动脉、支气管构成。但支气管在正常情况下构成很少的成分，主 要是由肺动脉构成的。肺纹理一般终止在中外三分之一的交界处。 临床上经常说肺纹理增多、紊乱，以什么为标准呢？是不是增多到外侧肺叶有无肺纹 理？肺纹理的病变虽然主要是由肺动脉构成的，但支气管病变也可造成肺纹理增多、紊乱。 肺纹理后介绍下肺单位。肺单位包括肺的解剖单位，左侧肺和右侧肺，不同的肺叶， 首先介绍肺叶。右侧的肺叶分为上中下叶，左侧分为上叶和下叶。左侧的上叶其实相当于 右侧的中叶，不同的肺叶在 X 线的投影不同。比如右肺上叶的投影由于下界由水平叶间裂 限制的。由斜裂前全部是左肺的上叶。右肺有中叶，上缘是清楚的，下缘是清楚的。双肺 的下叶前缘都是斜裂。在侧位的投影能显示。在正位上由于投影的原因，下叶的上缘投影 都是不锐利的。在正常情况下由于上叶和下叶都是含气的，所以显示不出密度差别。 右肺分为 10 个肺段，左肺分为 8 个肺段。不同的肺段显示不同的形态结构，在影像 科医生来说，了解肺段的形态和分