急诊科疾病护理常规

心肺复苏护理 1. 复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧急结 合，不间断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“A B C”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循 环。 2. 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立 2 条静脉通路，复苏时 首选正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取 静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也 较少。 3. 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 4. 复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确 快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。 5. 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、 出入量及生命体征等。 6. 密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮 红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措 施。 7. 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时 注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢 温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。 8. 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸 道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、 吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观 察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通 气过度等现象。 9. 加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发 生。 10.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。 11.定期监测动脉血气，水电解质平衡。 急性中毒护理 1、 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。 2、 吸入性中毒。将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处， 必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。 3、 接触性中毒。应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污 染部位。 4、 洗胃。为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口 服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管 洗胃，一般在服用药物后 4-6 小时内洗胃效果最佳。如果服用药 物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过 6 小时，洗胃 对于服药的多数病人也是非常必要的。 （1） 置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏 迷，采用侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防 胃液进入气管。将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同 时嘱患者作吞咽动作，昏迷患者可用开口器撬开口腔，用 弯钳将胃管缓缓送入胃内。洗胃时患者头偏向一侧，防止 误吸。 （2） 胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。 如无胃内容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐 水，回抽后的液体也可留作鉴定。 （3） 根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可先用生理盐水或 温开水。 （4） 一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为 300ml 左右， 不宜过多，防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可 根据年龄决定入量，一般以 50-200ml 为宜，且不宜使用洗 胃机。 （5） 洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反 复清洗，直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性 洗出液，应立即停止洗胃，并给予胃粘膜保护剂。 （6） 强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护 剂保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。 5、 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、 尿量等变化并记录。详细记录出入液量。 6、 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入， 必要时行气管插管、机械通气等。 7、 生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做 好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔 护理，密切观察口腔粘膜的变化。 8、 饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急 性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣 饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足 够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。 9、 安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对 企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。 10、 心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的 了解程度和心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感 上的支持。 一氧化碳中毒护理 1. 接诊时，昏迷中疑生活性中毒，应询问发病现场情况，如：煤炉 烟囱有无堵塞、外漏、室内通风如何，同室他人有无同样症状。 2. 迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平 卧位，松开衣服，注意保暖。 3. 立即吸氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量 4 6L/min。重度中毒病人可采用高浓度吸氧，氧流量 8-10 L/min， 或采用高压氧治疗。及时采血测定碳氧血红蛋白浓度。 4. 呼吸循环衰竭时，应用呼吸中枢兴奋剂及强心剂，备好呼吸机。 呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等， 积极进行抢救。 5. 保持呼吸道通畅，如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及 时吸出口腔及呼吸道分泌物。 6. 烦躁不安或惊厥时，加用床档，以防坠床。口内放置开口器或压 舌板以防舌咬伤，必要时按医嘱给予镇静剂。 7. 输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。 8. 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉 搏、呼吸、血压的变化。 9、 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录 24h 出 入水量。 10、鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食，做好口腔护理，皮肤清 洁，定时翻身叩背，以防褥疮和肺部感染，注意保暖，避免受 凉。 11、病人清醒后仍需休息两周，并向病人及家属解释可能发生迟发 性脑病及其原因，使之主动配合。 12、 注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。 13、 病情稳定后，进行健康教育： a) 加强预防一氧化碳中毒的宣传，家庭用火炉要安装烟囱，使 烟囱严密不可漏气，保持室内通风。 b) 厂矿要认真执行安全操作规程，煤气发生炉和管道要经常维 修，以防漏气。专人负责矿井下空气中一氧化碳浓度的监测 和报警。进入高浓度一氧化碳环境内执行紧急任务时，要戴 好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全带，两人同时工作， 彼此监护和互救。 有机磷农药中毒护理 1. 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮 肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂） 。如有伤口或眼部污染，用温 水或生理盐水彻底冲洗。 2. 口服中毒者，用温开水、1%食盐水或 2-4%碳酸氢钠溶液彻底洗 胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗 胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者（氧化后毒性增强） ，不宜 用高猛酸钾溶液洗胃。洗胃后注入医用碳吸附毒物，稍过一段时 间再注入 50%硫酸镁 50ml 促进毒物排泄。 3. 联合应用抗胆碱药物与胆碱酯酶复能剂进行救治，如阿托品、解 磷定等。阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够时间 为原则，用至病人出现口干、舌燥、无汗、肺部罗音消失，意识 清楚（阿托品化）后为止，维持 12-72 小时后减量或延长时间。 如出现神志恍惚、高热、口唇干裂出现舌刺提示阿托品过量应酌 情减量。解磷定、氯磷定、双复磷可使胆碱酯酶恢复活性。静注 胆碱酯酶复能剂前必须稀释后缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与 碱性药物配伍。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快， 可导致呼吸衰竭而死亡。 4. 呼吸困难时给氧气吸入（46L/min ） ，必要时注射呼吸兴奋剂。 呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。 5. 保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气 管切开，可按气管切开术护理常规护理。 6. 有机磷中毒可发生多种严重并发症。如呼吸衰竭、肺水肿、脑水 肿、循环衰竭、水电解质紊乱等均应及时治疗。密切观察生命体 征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水 肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗 啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。 7. 有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清 醒后，给予心理护理。 8. 保留呕吐物及剩余标本，以备检验。 9. 经抢救，中毒症状消失后仍须观察 12 天，口服乐果中毒应再 观察 35 天。 10. 健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。 镇静催眠药中毒护理 1、 按急性中毒护理常规护理。 2、 立即用温开水彻底洗胃，即使超过 8-12 小时仍须洗胃。若病 人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。 3、 洗胃后注入 33%硫酸钠 50-60ml 导泄或 20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁， 因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。 4、 呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅，必要时行气管切开。 5、 促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素 B1、纳洛酮。 6、 静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者， 可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。 7、 心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。 8、 注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时 测量体温、脉搏、呼吸和血压。 9、 记录 24 小时出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量 4000- 6000ml，必要时留置导尿管。 10、 留取呕吐物、尿标本，及时送验。 11、 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。 12、 病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。 13、 昏迷时执行昏迷护理常规。 急性酒精中毒护理常规 1、 对一般酒醉者，应卧床休息，适当保暖，多饮水，以利排泄。 2、 大量饮用高浓度乙醇者 1 小时内未呕吐，可引吐，或用温水、1%碳 酸氢钠溶液洗胃，亦可灌入洗性炭悬液，必要时进行血液透析； 剧烈呕吐可不洗胃。 3、 对烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床档或适当约束，必要时用 镇静剂。 4、 急性中毒呼吸衰竭者，给低流量间断给氧。 5、 注意观察病情变化，如病人血压下降或出现颅内压增高症状，立 即告知医师处理。 6、 按医嘱给予 50%葡萄糖、胰岛素、VB 6 和烟酸，可加速酒醒。 7、 部分病人可出现低血糖昏迷，应与乙醇直接引起的昏迷相鉴别， 确定低血糖者可给高渗葡萄糖液治疗。给予脱水剂和利尿剂，防 治脑水肿。 8、 呼吸骤停者，应及时人工通气。 9、 盐酸纳洛酮可促醒及抗休克，常量为 0.4-1.2mg，静注、肌肉注 射，必要时可重复至症状改善和意识清醒，对有高血压和心功能 不全者慎用。 10、 昏迷时按昏迷护理常规护理。 高血压病护理 1、对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。 2、中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝 对卧床休息。 3、给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高 维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 4、根据病情每日测血压 2-4 次，必要时要定时间、定血压计、定体 位测量，观察血压变化并做好记录。 5、严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。 6、严重浮肿者应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理， 严防压疮发生。 7、熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效， 并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻 病人不要猛起，以免摔倒。 8、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。 9、出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按 医嘱服药，定期复查。 急性心肌梗塞护理 1、 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品 及器械，便于抢救。 2、 急性期（发病后的前 3 日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协 助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避 免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。 3、 梗塞前 3 日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低 脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。 4、 发病 24 小时内给高流量吸氧 4-5 升/分，病情稳定后可改为 2-3 升/分，5-7 天以后可间歇吸氧。 5、 给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少 3 日，随时观察 心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。 6、 及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁 50mg，舌下含服硝酸甘油或 消心痛等，同时注意生命体征变化。 7、 观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各 种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。 8、 准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于 30ml/小时，应及 时通知医生。 9、 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、 开塞露，服用缓泻剂。 10、 准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。 11、 做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发 因素，终身服药，定期复查。 慢性阻塞性肺部疾患护理 1. 卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半卧位，利于呼吸。 2. 采用低流量给氧，流量 1-2 升/分。 3. 观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。 监测血氧变化。 4. 指导患者有效的咳嗽。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂 或超声雾化吸入，必要时吸痰。 5. 注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。 6. 使用利尿剂时，根据病情记录出入量。 7. 适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰 时给予低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 8. 注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等， 应及时处理。 9. 指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。 10. 恢复期逐渐增加活动量。 11. 出院指导 （1） 休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。 （2） 避免着凉，预防上呼吸道感染。 （3） 生活要规律，戒烟、戒酒。 （4） 坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。 （5） 适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。 上消化道出血护理 1. 安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量 呕血者应偏向一侧或床头抬高 100-150，以免呕吐物吸入呼吸道引起 窒息。 2. 快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补 液过程中注意晶体和胶体的搭配。 3. 严格观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色， 出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。 4. 出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋 白质和脂肪摄入。 5. 积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。 降血氨药、解痉药等。 6. 遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，已达到 止血的目的。 7. 对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用 10食 醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。 8. 休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准 确记录 24 小时出入量。 9. 及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风， 保持空气新鲜。 10. 做好皮肤及口腔护理，保持床单位整洁。 11. 做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。 12. 及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。 13. 出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消 化的食物。 中暑护理常规 1、 按内科一般护理常规护理。 2、 立即将病人安置在阴凉通风处，或有空调、电扇的病室，室温保 持在 25OC 左右。给予清凉含盐饮料或人丹、霍香正气水等。也可 用风油精、清凉油涂擦太阳穴、风池、合谷等穴位。 3、 体温监护：如病人高热，应头置冰帽或冰袋，大血管分布区放置 冰袋或化学致冷袋，用温水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。 亦可用氯丙嗪 25-50mg 或地塞米松加入 500ml 液体中静滴。实施 降温时，以测量的方式监测体温。当降至 3838.5OC 时，暂停降 温，密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。 在降温时，应密切观察生命体征、神志和皮肤对冷刺激的反应。 鼓励病人多饮水，纠正体液的丢失和低血容量，防治休克。 4、 循环系统监护：通过心电监护及早发现心律失常、心肌损伤及高 血钾症、低血钾症等。心力衰竭者，应用西地兰等。 5、 肾功能监护：留置导尿管，观察尿量、比重及性质，严格记录出 入液量。如出现早期肾功能衰竭者，应用甘露醇、速尿等利尿药 物治疗。对于高钾血症或急性肾衰竭者，应尽早进行透析。 6、 颅内压监护：头痛、呕吐和视力障碍是颅内压增设的主要症状， 要注意观察。一旦出现应给予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松， 防治脑水肿；并给予促进脑细胞代谢和功能恢复的药物。 7、 呼吸系统监护：呼吸困难时给予氧气吸入。呼吸衰竭时给予呼吸 兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸和气管内插管，给予机械通 气，监测动脉血气及血清电解质，维持水电解质和酸碱平衡，保 持气道通畅，及时吸痰，给高流量氧。 8、 昏迷时按昏迷护理常规护理。 9、 休克时按休克护理常规护理。 10、 预防并发症：防止肺部感染，防止褥疮，防止 DIC 的发生等。 溺水护理常规 1、 将溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等 杂物，立即清除干净。松解衣领、腰带，畅通气道。 2、 溺水较多时，将患者仰卧，头偏向一侧，按压腹部或俯卧将患者 腹部支于救护者腿上，按压患者背部排出多余水。如心搏、呼吸 停止，立即行心肺复苏。复苏过程中注意观察神志、瞳孔的变化， 缺氧是否改善，是否恢复自主呼吸及大动脉搏动。同时注意保温， 昏迷者给予棉被，清醒者给热饮料。意识未恢复者，应头部降温。 建立静脉通道，保证抢救用药，补充电解质。 3、 循环、呼吸系统监护：心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，行收 电监护，行电除颤；静脉给予肾上腺素 0.51mg，使室颤波增粗， 配合除颤；亦可静脉给予利多卡因、溴苄胺等药物后再除颤。持 续胸外心脏按压，或安置心腻计临时起搏器。仍无效者，可行胸 内心脏按压。自主呼吸未恢复者，立即行气管内插管，畅通气道， 应用呼吸机辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂；必要时可气管切开，及 时吸出乞管和肺内的液体及分泌物。 4、 严密观察生命体征和神志、瞳孔、皮肤的变化维持静脉通道，纠 下水、电解质和酸碱平衡失常，准确记录出入液量。根据中心静 脉压和动脉血气分析决定输液量。 5、 肾功能监护：留置导尿管，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、 少尿或无尿，防治肾衰竭。 6、 神经系统监护：对于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在 不同程度的缺性脑损伤、脑水肿、颅内压升高，要密切观察病人 昏迷的程度及瞳孔的变化，是否出现各种病理反射。头部进行物 理降温，及时应用糖皮质激素、脱水剂及促进脑细胞功能恢复的 药物，恢复期时可进行高压氧治疗。 7、 肺功能监护：肺水肿者，给予强心药和利尿药，预防迟发性肺水 肿的发生。 8、 预防和控制感染：积极有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理 使用抗生素。 9、 复温和保温：以测量的方式监测体温。对于低温溺水的病人，注 意复温，室温调节至 2225OC，并使用电热毯等，体温升至正常 后，注意保温。 10、 加强基础护理：昏迷病人加强皮肤护理，定时翻身，预防褥 疮。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促进排痰。注意清洁口 腔。 11、 预防并发症：密切观察、防治病人是否出现急性心力衰竭、 急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。DIC 等并发症。 休克患者护理常规 【观察要点】 1. 严密观察生命体征（T、P、R、BP ） 、心率、氧饱和度的变化,观 察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小 （20mmHg、SBP 降至38）或腹痛腹胀、肛门停止排 气排便等不适应及时就诊。 癫痫持续状态护理常规 癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况， 包括一次癫痫发作持续 30 分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不 恢复者。 【观察要点】 密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及 SpO2。 监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。 监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制 作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。 观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现 和发作后情况。 【护理措施】 了解发病前驱症状、诱因、服药史。 急性发作期护理 保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和 咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒 息，每次吸痰不超过 15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查 患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查 用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注 意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关 节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人 意识、呼吸、心率、血压的变化。 严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先 兆反应立即通知医师。 药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。 降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺 水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。 一般护理（间歇期护理） 减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急 救设备和药物。 活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状 态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。 饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。 体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 服药要求：按时服药，不能间断。 口腔护理： 3 次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖 口唇，保持口腔湿润。 留置胃管：第 2 天开始给患者置胃管行鼻饲，以 38流质 50ml/ 次，6 次/d 为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。 预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有 大小便污染应及时更换。 【健康教育】 发作期禁止探视，保持病房绝对安静。 做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树 立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。 嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足 和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器； 外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。 告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 指导病人适当的参加体力和脑力活动。 呼吸衰竭护理常规 【观察要点】 观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 注意观察有无肺性脑病症状及休克。 监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂） 。 【护理措施】 饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食 者予以鼻饲饮食） 。 保持呼吸道通畅 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 危重患者每 23h 翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患 者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 神志清醒者可做雾化吸入，每日 23 次，每次 1020min。 合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一 29。 ） 流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸 中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、 干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者， 做好该项护理有关事项。 病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气 道护理要求。 建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 用药护理 遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后 反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂， ，以防引起呼吸抑制。 【健康教育】 教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公 共场所。 劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 严格控制陪客和家属探望。 心力衰竭护理常规 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发 生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而 引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜 间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹 胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 【观察要点】 严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发 现各类型的心律失常。 观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及 有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳 骤停等征兆），以便及时抢救。 观察用药后的效果及有无副作用的发生。 观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 【护理措施】 休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难 病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利 于呼吸和减少静脉回心血量。 氧疗：持续吸氧 34 升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧 流量为 68 升/分） ，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧， 给氧的同时在氧气湿化瓶内加入 50%的酒精，或给予消泡净（二 甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受， 可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要