急诊气道的处理

Manual of Emergency Airway Management （急诊气道的处理） 2 目录 第一部：开放气道 1. 气管插管的决定 1 许汪斌 钱传云 2. 快速诱导插管 钱传云 许汪斌 3. 急诊气道开放的规范程序 杨吉林 许汪斌 4. 确定气管导管的位置 吴海鹰 许汪斌 5. 困难气道的判断及处理 王云徽 许汪斌 第二部：气道处理的技术 6. 基础的气道处理 许汪斌 7. 快速诱导插管所使用的非去极化肌肉松驰剂 钱传云 8. 清醒插管技术 许汪斌 9. 处理困难气道的特殊设备和技术 钱传云 10. 气管纤维镜插管技术 许汪斌 11. 外科开放气道的技术 钱传云 3 12. 儿科的气道处理技术 许汪斌 第三部：气道处理常用的药物 13. 儿科困难气道的处理 李涛 钱传云 14. 肌肉松驰剂 李涛 许汪斌 15. 镇静及麻醉诱导药物 李涛 钱传云 16. 用于特殊病症的药物 李涛 许汪斌 第四部：特殊病症 17. 儿科病人 钱传云 18. 创伤病人 张玮 许汪斌 19. 颅内压增高的病人 张玮 钱传云 20. 哮喘及 COPD 的病人 许汪斌 21. 变形气道及上呼吸道阻塞的病人 钱传云 22. 危重病人 许汪斌 23. 妊娠的病人 钱传云 24. 癫痫持续状态的病人 许汪斌 25. 老年病人 4 钱传云 26. 成人气道异物 许汪斌 27. 院前的气道处理 钱传云 第五部：机械通气及监护 28. 急诊室的无创通气支持 王锦 许汪斌 29. 机械通气 王锦 钱传云 30. 急诊气道开放病人的监护 王锦 许汪斌 5 第一部 开 放气道 6 1 气管插管之决定 许汪斌 昆明医学院第一附属医院急诊科 机体自身不能产生氧气、也不能储存氧气，这就是我们每分钟都需要呼吸的原因，持续数分钟的严重缺氧， 就可导致机体不可逆性的损害。在急诊救治中，因未能及时有效的开放气道，导致通气及氧供障碍，常常 是许多急诊病人死亡的最后途径。及时有效的开放气道是判别生存与死亡的重要救治措施，甚至有人说急 诊气道的开放技术是急救医学的标志性、定义性技术。这就有理由要求急救医生成为气道处理的专家。 1997 年美国急救医疗中心的统计表明，急救中心的气道处理及气管插管，45% 是由急救医生独立完成、 32%由麻醉医生完成、还有 19%是由双方共同完成。 在临床救治中，只强调稳定循环、而不首先进行气道的处理是错误的；“呼吸不停不插管”这一说法更是 错误的。准确的评估、建立及保护气道以保障最佳的氧供及通气，是实施其它救治措施的基础；没有气道 的畅通、以及充分的通气供氧，其它所有的救治措施都将注定失败。 气管内插管的指征 正常的呼吸功能要求有通畅的气道，有足够的呼吸驱动力、神经肌肉反应能力，胸部解剖结构完整，肺实 质正常以及咳嗽、叹气和防止误吸的保护能力。上述参数中一个或多个受到损害，均具有进行气管内插管 和通气支持的指征。 气管插管的目的是保护及维持气道的通畅、有效的通气供氧、相对的防止误吸。对气管内插管的必要性进 行系统评估十分必要。有时需立即进行气管内插管（如循环呼吸停止） ；有时需紧急插管（如即将发生呼 吸功能衰竭）或比较急迫地进行插管（如意识障碍伴有气道控制不充分） 。是否进行气管插管是基于下述 3 个重要的临床评估： 1. 病人是否有维持及保护气道通畅方面的障碍？ 2. 病人是否有通气、或氧供的障碍？ 3. 可预见的病程发展是什么？ 7 1. 病人是否有维持及保护气道通畅方面的障碍？ 清醒病人能利用上呼吸道肌肉以及多种保护性反射，以维持气道的通畅和防止误吸入异物、胃酸及口咽腔 的分泌物。病人语言清晰，说明气道通畅。意识不清病人多需要气道和通气支持。经口、或经鼻气管内插 管均能有效的开放气道，但并不能有效的免除胃酸的吸入，即所谓的隐性误吸（silent aspiration） 。因 此，无论是经口、或经鼻气管内插管，均应被视为暂时性的救治措施。 “病人自己能呼吸（breathing on his own） ”并不能表明有足够的保护气道通畅的能力。保护性气道反 射，如吞咽反射（swallowing）及咽刺激咳嗽反射（laryngeal cough reflex） ，相对于咽反射（咳嗽反 射）而言，能更有效的评估气道保护的能力。简易的方法是口腔内两次注水，以测试病人是否具有自主吞 咽能力，方法如下：口腔内注水 15 mL，观察 10 秒内有无水从口角溢出；若能维持 10 秒而无水溢出， 则重复注水 30 mL，以观察病人是否具有吞咽能力。在短时间内无可逆因素的情况下，如吗啡类药物过 量、或可逆性心律失常，对不能维持及保护气道通畅的病人，应给予快速的气管内插管。 2. 病人是否有通气、或氧供的障碍？ 若病人没有足够的通气、或在给氧条件下仍没有足够的氧供，就有气管内插管的指征。此时，气管内插管 不仅仅只是维持或保护气道。对哮喘持续状态的病人，通常都具有维持大气道通畅及保护气道的能力，但 病人终将因呼吸疲劳而致通气衰竭、低氧血症而濒临死亡。同样，对严重肺水肿的病人，虽有维持及保护 气道的能力，但因进行性氧供衰竭而需经气管内插管进行正压通气治疗。少数此类病人可行无创通气治疗， 如双水平持续气道正压，但绝大多数病人仍旧需要气管内插管。除非通气衰竭是由可逆性因素造成、如吗 啡过量，否则均应给予气管内插管。 3. 可预见的病程发展是什么？ 并非所有的病人一进入急救中心就需要气管插管，但应迅速对病人的气道的通畅、气道的保护、通气及氧 供有一个全面的评估。建立“安全气道（safe airway） ”以避免“气道危机（airway crisis） ”也是气管 内插管的指征。所谓的“安全气道”是指为了确保气道通畅需要进一步的气道管理，如颈部穿透伤伴有不 断增大的血肿，可导致颈部气管解剖变异、气道塌陷而迅速致死，并且增大的血肿也将造成气道处理的难 度，此类病人应尽早进行气管内插管。对严重颅脑创伤病人在行 CT 检查前，就应给予气管内插管，以避 免因高颅压脑疝形成而突然出现的呼吸骤停。多发性创伤病人，如出现低血压、多处肋骨骨折、腹胀、骨 盆骨折、股骨骨折、以及轻度的颅脑创伤伴有攻击行为，这类病人应考虑将气管内插管作为基础的治疗措 施之一，以利于制动、镇静镇痛、配合检查、转运、外科治疗等诊治措施的展开。 8 评估气道的方法 临床如果施行心肺复苏，须有氧气袋-面罩纯氧通气后进行气管内插管，否则应快速评估以决定是否需行 气管内插管。首先评估的是上呼吸道有无梗阻、其次是通气及氧供。 1. 与病人交谈 首先试图与病人进行交谈。交谈以提出简单问题的方式进行，如“你叫什么名字？” ， “你在什么地方？” ， “现在是某年某月？” 。通过交谈可获取有关意识及发音两方面的重要信息，病人语言清晰，至少说明气 道目前是通畅的；病人哭叫，表明潮气量足够；发音嘶哑，则提示可能存有喉头水肿。对昏迷的病人，应 无例外的要进行口咽腔的检查，清除口腔异物。气道堵塞多源于意识不清病人的舌后坠，常需要气道和通 气支持。 2. 充分供氧 面罩供氧，一方面可能改善全身氧合状态，从而赢得时间对病人评估和作出决策；另一方面通过简易呼吸 器面罩加压供氧进行观察，若病人的低氧血症、紫绀无明显改善，胸廓运动幅度不好，则强烈提示上呼吸 道堵塞、尤其是喉头水肿的存在，此时经口气管内插管都极易失败，应尽早考虑外科开放气道的气管切开。 3. 意识水平 + 瞳孔的检查 意识障碍可由机体代谢性因素（如缺氧、高碳酸血症、吗啡过量、酮症酸中毒等） 、或中枢神经系统结构 性的破坏所导致（如脑中风、颅脑创伤） ，瞳孔的检查有利于快速的鉴别导致意识障碍的原因。瞳孔小、 但仍有对光反射，多表明是代谢性的昏迷；瞳孔散大、固定，多表明存有脑结构性的损害，此类病人所需 要的气道和通气支持是持久的。 4. 口腔颌面及颈部的检查 清除口腔异物，对口腔内的鲜血应仔细检查。源于后鼻腔的大量出血应迅速压迫止血，简易而快捷的方法 是经鼻孔插入带球囊的尿管到口咽部，气囊内注水后，加力将尿管外拉，进而压迫到后鼻孔止血。检查有 无舌及软腭水肿、扁桃体脓肿、下颌骨折等影响气流自由流动的因素。 如考虑存在头颈部或胸部损伤，在气管插管时应注意保护颈椎。颈部的检查、尤其是前颈部、包括喉及气 管是检查的重点，观察有无血肿、是否对称，气管有无偏移、颈部有无皮下气肿。颈部的皮下气肿强烈提 9 示气管的破裂，多由胸部、或颈部创伤所致；少数情况下也可源于食道的破裂、以及皮下产气性感染。 5. 呼吸的检查 喘鸣的产生源于气流经过狭窄的口咽腔时气流阻力增大。喘鸣、那怕是轻微的喘鸣都提示存有不定程度的 上呼吸道堵塞。吸气费力、吸气时间延长表明上呼吸道或其他胸外梗阻；呼气时间延长表明胸内阻塞、支 气管痉挛或两者均存在。胸廓运动障碍，如“链枷胸” 、膈式呼吸。听诊呼吸音减弱提示血或气胸，叩诊 对鉴别诊断血胸和气胸很有用处。对创伤病人临床应注意，如果在 X 线检查前就存在呼吸困难，可先行 肋间隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和气体；若怀疑有张力性气胸，应马上用粗针头在第二肋间隙穿 刺入胸膜腔减压，为放置胸腔负压引流管争取时间。 6. 氧供的评估 脉搏血氧饱和度仪有助于机体氧合状态的评估。动脉血气检测的结果对判断是否需要进行气管内插管的价 值非常有限，相对于孤立的 PaO2、PaCO 2 数值而言，病人的意识状态、疲劳程度、以及基础疾病或创伤 的严重程度显得更为急迫。动脉血气分析不能取代对病人的临床评估，也不应因为做动脉血气分析而延误 必要的治疗。 决策的错误宁愿多倾向于气管插管的这一边 对急危重的病人，应首先考虑是否需行气管内插管。对是否需要进行气管内插管存在疑虑时，决策的错误 宁愿多倾向于气管插管的这一边，给予病人插管后管理通气一段时间，以全面观察评估病情，在确定没有 气道危险及不可逆性灾难事件后，再安全的拔除气管导管，这是较明智的临床选择。 10 2 意识水平的评估 许汪斌 1 Pekka Mellergard MD. PhD.2 昆明医学院第一附属医院急诊科 1 Department of Clinical Neuroscience, Lund University Hospital, Sweden.2 临床上，对肝、肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的生化指标，就能对病情做出准确的 判断；而无论我们检测血液中的何种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效的 判断。我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。 意识反应（ Consciousness ）是指机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球 的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。尽管人类至今对脑功能的了解十分有限，但有一点是明确的，那 就是意识的水平是脑整合功能最高级的表达形式。急性的颅脑创伤病人可表现有头痛、躁动、嗜睡、以及 意识水平的降低。意识水平的评估，对判断病情的严重程度、病情的恶化、以及治疗方案的选择，均具有 重要的参考价值。 对意识水平进行评估的方法，必须具备很强的临床可操作性、简便而又可靠，对同一个病人的病情判断， 掌握评估方法的医护人员所得到的结论应非常的近似；为便于不同地区的资料对比，还要求这一评估方法 使用的区域广泛。目前，全球最为广泛的、对意识水平进行评估的方法是格拉斯哥昏迷评分（ Glasgow Coma Scale, GCS. ） ，其次是机体的反应水平分级（Reaction Level Scale, RLS 85. ） ，这两种方法均 有显著的优势，两者间还具有明显的互补性。 格拉斯哥昏迷评分 -Glasgow Coma Scale, GCS. 格拉斯哥昏迷评分（ GCS ） ，1978 年在全球范围推广使用，依据于病人对睁眼反应、肢体的运动反应、 以及言语应答，这三个方面所得分值的相加进行意识水平的评估（如表 1） ，GCS 的分值范围是 3 15 分： 11 GCS 13 15 分为轻微的意识水平下降，GCS 9 12 分为中度， GCS 8 分常表明是重型的颅脑创伤， GCS 5 分为深度昏迷，但 GCS 3 分并不代表脑死亡。 GCS 可用于颅脑创伤严重程度的分级（Head Injury Severity Scale, HISS. Developed by Stein and Spettell） 。HISS 将颅脑创伤的严重程度分为四级：轻微、轻度、中度、以及重型颅脑创伤（如表 2） 。颅 脑创伤后对颅内血肿的筛查，其临床方法是神经系统的检查、较长时间的入院留观、以及头颅的影像学检 查。判断颅内血肿的两个最重要因素是创伤后昏迷时间 （Loss of consciousness, LOC.） ，以及入院时 的意识水平，HISS 结合了这两个主要的判断因素，对颅脑创伤的严重程度做出了有价值的分级。 表 2. 颅脑创伤严重程度的分级（Head Injury Severity Scale, HISS.） HISS 临床特征 轻 微（Minimal） GCS 15，创伤后无昏迷。 轻 度（Mild） GCS 14 15，创伤后昏迷时间 5 分钟、或遗忘、或嗜睡、或记忆受损。 4 自动睁眼 3 闻声睁眼 2 强痛刺激睁眼 1 强痛刺激无反应 6 遵嘱运动 5 定位疼痛 4 躲避疼痛 3 强痛刺激肢体屈曲 2 强痛刺激肢体伸直 1 强痛刺激无反应 成人： 5 切题 4 不切题 3 答非所问 2 难辨之声 1 无反应 婴幼儿/儿童： 5 微笑、听话 4 哭泣、但可进行有效的交流 3 难以理解的哭泣 2 没有交流 1 无反应 GCS 评分： 睁眼反应 （Eye-opening, E） 运动反应 （ Motor response, M） 言语应答 （Verbal response, V） GCS = E + M + V 表 1. GCS 的评分表 12 中 度 （Moderate） GCS 9 13，创伤后昏迷时间 5 分钟，或有局灶性神经缺失体征。 重 度（Severe ） GCS 3 8 GCS 可因评估者主观原因而有所不同，连续地进行评分，观察评分时程的变化具有很强的临床意义。 GCS 对治疗效果的评价也有很重要的意义。颅脑创伤分原发和继发性损伤，继发性损伤在创伤后渐进性 发展，如颅内血肿的扩展及其占位效应，病情恶化、甚至死亡。因此，临床对轻、中度颅脑创伤病人的留 院观察，最初两小时内应每 15 分钟观察记录生命体征、瞳孔的变化、以及 GCS，随后是每小时观察记录， 总体观察时间不得少于 12 小时。观察期间若出现 GCS 下降 2 分、或局灶性神经缺失体征，如肢体的 无力表现，则表明病情恶化，应即时给予 CT 复查，以明确病情及选择治疗方案，GCS 8 分时给予气管 插管等气道保护措施。 对意识水平的评估，GCS 已被认为是非常有用的方法，但也存在一些严重的缺陷：1）气管插管、眼睑的 肿胀、颈脊髓损伤的肢体瘫痪，GCS 都将被丢分，而出现“意识水平的降低” ；2）许多护士、以及经验 不足的医生，在准确使用 GCS 方面常有困难。 机体的反应水平分级 Reaction Level Scale, RLS 85. ( from Starmark et al ) 机体的反应水平分级（ RLS 85 ） ，由瑞典的神经外科医生 Starmark 在 1985 年创立的，在斯堪的纳维 亚地区被普遍使用，已被证明是简便、可靠的意识水平的评估方法。与 GCS 具有很好的相关对应性（如 表 3） 。 RLS 85： RLS 1 2 RLS 3 4 RLS 5 7 RLS 8 GCS: GCS 13 15 GCS 9 12 GCS 5 8 GCS 3 表 3. RLS 85 与 GCS 的相关对应值 13 RLS 评估方法的思路十分清晰。首先，依据病人是否具有下述的四项功能之一（言语应答、眼球的定向 运动、遵嘱运动、以及去除疼痛） ，迅速判断病人的意识水平，区分为有意识反应及昏迷两个档次，RLS 共分为 8 级，RLS 1 3 属有意识反应，RLS 4 8 属昏迷状态。依据病人对言语及刺激强度的不同反应 水平，对存有意识反应的病人，依次分清醒、嗜睡、以及意识模糊；对处于昏迷状态的病人，依据病人对 强痛刺激时肢体的运动反应，把昏迷由浅到深，依次分为 4 8 级，RLS 5 为深昏迷（图 1、图 2） 。 意识反应：机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、 去除疼痛。 昏 迷：机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能（ RLS 4 8 ） 。 轻度刺激：喊叫病人的名字、摇动病人的肩膀、或搓擦胸前皮肤 强痛刺激：吸痰、或 5 秒钟的用力按压眼眶、乳突根部、胸骨或指甲 1. 清醒( RLS 1 ) 神志清楚，没有反应的延迟。 清 醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管的病人：机体没有反应延迟的迹象） 。 2. 嗜睡或意识模糊( RLS 2 ) 对轻度刺激的反应 嗜 睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。 Hello ! 言语应答 眼球的定向运动 抬手 ！ 去除疼痛遵嘱运动 图 1. 意识反应（四项基本功能） 14 意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？ 2）你在什么地方？ 3）现 在是哪年哪月？ 3. 非常嗜睡或意识模糊( RLS 3 ) 对强刺激的反应 4. 昏迷( RLS 4 ) 能定位疼痛，但不能去除疼痛 定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置； 2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。 5. 昏迷( RLS 5 ) 有躲避疼痛的动作 躲避疼痛：1）按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手 图 2. 昏迷（ RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反 应 RLS 4 定位疼痛 RLS 5 躲避疼痛 RLS 6 肢体的屈曲运动 RLS 7 肢体的背伸运动 RLS 8 强痛刺激无反应 15 动作。 6. 昏迷( RLS 6 ) 强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态） 肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。 7. 昏迷( RLS 7 ) 强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态） 肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为 RLS 6。 8. 昏迷( RLS 8 ) 强痛刺激时机体没有反应 强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。 RLS 每上升或下降 1 级，均有显著的临床意义，医护人员在连续观察病情时，只需描述瞳孔 + RLS，就 可非常准确的了解病人的意识状态、以及颅脑损伤有无恶化，并据此做出治疗的选择。如已处于昏迷状态 的颅脑创伤的病人，护士在每小时观察病情时，发现 RLS 从 3 级降到 4 级，就应即时的报告医生，而医 生则应快速的做出气管插管，头颅 CT 的复查。RLS 85 的操作树图如下（图 3）： 图 3. RLS 85 的操作树图： 首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。 有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼 痛。 意识反应：包括清醒、嗜睡、 意识模糊（RLS 1 3） 。 昏迷：RLS 4 8。 有 无 16 意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常以意识水平下降的程度，伴有其他功能 障碍作为依据做出评判。对医护人员而言，掌握意识水平的评估方法是一项非常重要的临床技能。GCS 的评估方法已被多数医护人员熟悉掌握，但 RLS 85 对绝大多数中国的医护人员而言，仍是一种全新的意 识水平的评估方法。RLS 85 的分级界定清晰、简便而又可靠，临床操作上易于掌握，非常值得在中国的 推广运用。 3 快速诱导气管内插管 钱传云 许汪斌 昆明医学院第一附属医院急诊科 定义 快速诱导插管（Rapid Sequence Intubation, RSI）是指使用快速起效的镇静药物及肌肉松驰剂，在抑制 自主神经反应、消除病人意识、疼痛、记忆和肌肉松驰的状态下进行快速的气管内插管。快速诱导插管并 非要求病人禁食，因此有胃内容物误吸的危险。 快速诱导插管可简述为麻醉诱导快速肌肉松驰后气管插管，与紧急的气管插管相比，具有降低误吸、气道 损伤及插管的死亡率。为了防止病人缺氧，在注射药物之前，应强调经面罩和自行充气袋进行纯氧辅助或 维持通气 5 分钟，以提高体内氧的储备，延长插管中呼吸停止的时间。显然快速诱导插管技术由一系列操 作步骤组成。 适应症及禁忌症 快速诱导插管是临床急救中不可缺少的一项组成部分，是急救医生必须掌握的最基本操作技能。快速诱导 插管没有绝对的禁忌症，困难的气道并不是快速诱导插管的禁忌症。相对的禁忌症更多源于快速诱导插管 之前的药物选择。 快速诱导插管的操作技术 快速诱导插管操作规程可描述为 7Ps 法： 1. Preparation （插管的准备） 2. Preoxygenation（给氧） 17 3. Pretreatment （插管前的治疗） 4. Paralysis with induction （镇静及肌肉松驰） 5. Protection and positioning（气道保护及体位放置） 6. Placement with proof （插管位置的确定） 7. Postintubation management （插管后的处理） 1. Preparation（插管的准备） 在开始插管之前应充分做好准备工作。插管之前的充分准备，创造最佳的插管条件所费的时间是值得的。 首先要仔细评估简易呼吸器面罩加压供氧的效果，若病人的低氧血症、紫绀无明显改善，胸廓运动幅度不 好，则强烈提示上呼吸道堵塞、尤其是喉头水肿的存在，此时经口气管内插管都极易失败，应尽早考虑外 科开放气道的气管切开。其次是困难气道的判断，困难的插管可造成缺氧、高 CO2 蓄积、机体代谢的紊 乱及中枢神经系统的损害，甚至是死亡。因此，判断插管困难的因素，并在插管失败后，有充分可行的补 救措施是非常重要的，插管失败后的补救设备必须到位。 插管的准备如下： 应将病人放置在具备给氧复苏的抢救区域，有心电、血压的监护、以及脉搏血氧饱和度的监测设备，使用 前须再次检测。 确保有开放的静脉通路，至少一条、如有可能最好是两条静脉通路。 将床推离墙壁，撤除头侧床栏以便在病人头侧操作。若头侧床栏是固定的，或病人处于特殊体位或牵引中， 可将病人搬至对角线位置以便在病人头侧操作和显露气道视野。将床调高至病人头部位于医生的胸部正中 水平。病人处于平卧位。 所有插管用药已抽到注射器内，注射器上有清晰的药物标签。 至少要有两把喉镜手柄（内有电池作为光源） ，MacIntosh（弯喉镜） 3、4 号、Miller（直镜）2、3 号镜 片（远端 1/3 处有灯泡） 。应检查所选择的喉镜片是否与手柄相配，检查灯泡的固定是否有松动、以及灯 光的亮度。 气管导管尺寸大小应根据病人的年龄、体型和插管指征选择。女性多用 7mm 导管，男性多用 8mm 导管， 18 考虑有插管困难时，可选用 6 或 6.5mm 的导管。以 10mL 空气充气检查气管的套囊，轻压套囊以检查是 否有漏气；检查套囊时不必撤掉所有的包装，可在塑料包装外用手按压，而不污染套囊。 管芯用于气管导管的塑形，便于插管。通常有两种导管塑形的方法：“曲棍球柄（hockey stick） ”，管芯 插入导管内，离导管尖端约 4-5cm，导管前端折成 45C 的角度；第二种方法是使整根导管自然的弯曲。 注意插入的管芯要易于抽出，管芯不要超出导管的尖端。 2. Preoxygenation（给氧） 注射药物之前，经面罩和自行充气袋进行纯氧辅助或维持通气，以提高肺内及体内的氧储备，延长插管中 因呼吸的停止，而导致的动脉血氧饱和度下降的时间。药物诱导前的给氧是非常必要的，并有助于对上呼 吸道阻塞的判断。机体的肺功能残气量约为 30mL/kg，吸入纯氧 5 分钟，肺内的氮气多被氧气所置换， 即所谓的“去氮给氧” 。血氧饱和度 90%，意为着机体有缺氧的情况。从“去氮给氧”到动脉血氧去饱 和状态的时间因人而异（如图 2.1） 。 体重 70kg 的健康成人吸入纯氧 5 分钟后，在无呼吸的状态下可维持 SPO2 90%长达 8 分钟，而对体重 127kg 的肥胖成人，维持 SPO2 90%只有 3 分钟；体重 10kg 的小孩维持 SPO2 90%不足 4 分钟。但 从动脉血氧去饱和（SPO 2 90%）到 SPO2 为 0%的时间却极其短暂，体重 70kg 的健康成人的时间 127kg 肥胖成人 10kg 小孩 中度疾病 70kg 成人 健康成人 70kg 1 mg/kg 司可林 i.v. 肌力恢复时间 SaO 2 % 每分通气量为 0 的时间 minutes 19 120 秒，体重 10kg 的小孩的时间 45 秒。 临床若使用非重复呼吸式的氧气面罩，病人实际的吸氧浓度只有 70-75%；简易呼吸囊面罩（ventilation bag and mask）的吸氧浓度可达 100%。在整个气管插管的过程中应使用脉搏血氧饱和度仪监测，以避 免猜测性的操作。对一些需行紧急气管插管的病人，在静注肌肉松驰剂之前，有时难以满足“去氮给氧” 5 分钟的时间，此时经简易呼吸囊面罩给予 8 次较大潮气量的呼吸，并使呼气时间延长，仍可达到“去氮 给氧”的效果。 3. Pretreatment （快速诱导气管插管前的治疗） 快速诱导气管插管之前给予药物治疗，其主要目的是减少气管插管的副作用，尤其是因喉镜的置入及插管 刺激所引起的交感神经兴奋性反应。例如对严重哮喘及颅内压增高的病人，在插管前 3 分钟静脉注射利多 卡因 1.5 mg/kg（lidocaine） ，可抑制气道的支气管痉挛及颅内压的增高。对颅内压增高的病人，在给予 琥珀酰胆碱（succinylcholine）前 3 分钟静脉注射“消除肌纤维收缩（defasciculating） ”剂量的的竞争 性肌肉松驰剂。为便于临床的运用，快速诱导气管内插管前的治疗可按“LOAD”法记忆。 “LOAD”记忆法： Lidocaine（利多卡因）： 降低气道的反应性及颅内压的增高 Opioid（吗啡类，如芬太尼）： 对颅高压、主动脉夹层动脉瘤、缺血性心脏病， 需有效抑制交感神经的兴奋性 Atropine（阿托品）： 对年龄 10 岁的儿童 Defasciculation（消除肌纤维收缩）： 对颅高压的病人 4. Paralysis with induction （镇静及肌肉松驰） 镇静及肌肉松驰是快速诱导气管插管（RSI）中最重要的一步。气管插管前仔细的评估、准备、给氧、以 及有针对性的药物治疗是保障快速诱导气管内插管成功的主要因素。首先静脉内快速注射一个足够剂量的 镇静药物，以短暂的消除病人的意识，随后立即静脉内快速注射肌肉松驰剂，通常是琥珀酰胆碱（司可林） 。快速诱导气管内插管的概念不是缓慢的给予镇静药物，而是强调选择快速起效的镇静药物快速的静脉推 注，以达到快速的意识消失，随后是快速的静脉推注快速起效的肌肉松驰剂，以达到快速的肌肉松驰，以 维持一段无呼吸的时间来进行气管内插管。临床在快速静注镇静及肌松剂后数秒钟内，就开始出现意识的 消失和呼吸的减慢。 20 5. Protection and positioning（气道保护及体位放置） 给予药物后 20-30 秒内，呼吸通常都已停止。观察到意识开始消失时，立即给予气管软骨环 4-5kg 的垂 直压力（Sellick 氏法，Sellicks maneuver） ，以防止胃内容物的被动反流，保护气道免于误吸。气管环 的加压应持续进行直致整个气管插管结束，气管导管的放置正确、气囊充气完成、听到插管者的指令后撤 离。注意，在病人尚清醒时不要过早给予气管环加压，以避免刺激而导致病人呕吐；病人呕吐、尤其是剧 烈呕吐时应即时松开，以避免因食道压力的急剧升高所导致的食道破裂。在快速静脉推注肌肉松驰剂后气 管环加压就更为安全。 对有些病人、尤其是严重缺氧的病人，需要简易呼吸囊面罩加压给氧，气管环加压还有利于减轻胃的充气 扩张及误吸的危险。 （气管插管的体位放置要求在第 6 章节） 6. Placement with proof （插管位置的确定） 快速静注司可林后 45 秒，插管者就要测试病人的嚼肌是非松驰。病人在充分的“去氮给氧”后，留有数 分钟的安全窒息时间（safe apnea time） ，插管应细致而轻柔，尤其要留意病人的牙列，尽可能的减少 插管对病人气道的损伤。最好是能看见会厌软骨后插管，插管时看见气管导管的气囊通过声门。 （插管位 置的确定在第 4 章节） 。 7. Postintubation management （插管后的处理） 气管插管后应摄胸部 X 线片评估肺部的情况，并再次确定气管导管的位置。气管导管的尖端不应超出第 四胸椎的上缘，否则在麻醉深度不够的情况下，因紧接气管的隆突，刺激强烈而诱发剧烈的咳嗽，并容易 滑入主支气管而造成单肺通气。插管后仍应监测血压、心率及 SPO2。插管后迅速出现的显著低血压 （hypotension）及心动过缓应引起高度的警惕。 气管插管后的心动过缓（bradycardia）并伴随有缺氧，应首先考虑是非存在气管导管误插入食道。插管 的高血压多提示镇静不够。较长时间的镇静及肌肉松驰应选择苯二氮卓类药物、如咪唑安定 （diazepam）0.2 mg/kg，以及竞争性神经肌肉阻断剂、如潘可罗宁（pancuronium）0.1 mg/kg、或 维库罗宁（vencuronium）0.1 mg/kg。强化病人的耐管舒适性，应加用吗啡类药物、如吗啡 （morphine）0.1-0.2 mg/kg。当病人出现燥动、尤其是心率加速及血压增高时，应再给镇静药物，剂 量为首次给药剂量的 1/3。肌松剂应每 45-60 分钟，或病人有肢体活动时，给予首次给药的 1/3 剂量， 21 通常约为 2-3 mg。 插管后低血压的常见原因及处理： 1. 张力性气胸：表现有气道的峰值压增高（peak inspiratory pressure, PIP） 、气囊进气困难 、呼吸 音降低、SPO 2 降低。迅速的给予胸腔穿刺。 2. 静脉回心血量减少：常继发于胸内的增高所导致的高 PIP。处理措施有快速的输液、吸痰、支气管扩 张剂雾化吸入以降低气道的阻力，延长呼气时间、 下调潮气量。 3. 镇静药物的影响：排除其它相关因素对血压的影响。处理措施是观察及补液。 4. 心源性：多见于心脏疾病的病人，ECG 的异常。处理措施是液体冲击试验、血管活性药物。 快速诱导气管内插管的时间分配 为了确保快速气管内插管的成功，操作步骤所需时间的合理分配亦十分重要。任何医疗技术的操作，充分 的准备是成功的关键。在临床许可的情况下，快速诱导气管内插管之前的充分准备所费时间是值得的。持 续 5 分钟的插管前的高浓度给氧，以获取最大的“安全窒息时间” 。在紧急情况、特别是在有血氧饱和度 监测的状态下，在 30 秒内经简易呼吸囊面罩给予 8 次较大潮气量的呼吸，并使呼气时间延长，仍可达到 “去氮给氧”的效果。静脉推注镇静及肌松剂之前 3 分钟就应给予针对性的药物治疗。给予镇静药物后 20-30 秒内病人开始消失，此时行气管环加压；给予肌松剂后 45 秒病人的嚼肌松驰，此时行气管内插管。 为便于临床记忆，将零点时间设定为司可林静脉推注完毕时，标准化的快速诱导气管内插管时间分配如下： 0 10 min 准备：必备的插管用具、药物等 0 5 mins 高浓度给氧 0 3 mins 针对性的药物治疗 0 药物诱导及肌肉松驰：静脉推注镇静药物后，即时静脉推注肌肉松驰 剂 0 + 2030 seconds 气道保护：气管环加压，调整气管插管的最佳位置 0 + 45 seconds 气管内插管：确认嚼肌松驰后插管、确定气管导管的位置 0 + 1 min 插管后的处理 紧急及即刻的快速诱导气管内插管时间分配。对循环呼吸停止的病人需立即进行快速诱导气管内插管，此 22 时已无插管的准备时间，而应即时给予 30 秒内经简易呼吸囊面罩给予 8 次较大潮气量的呼吸，并尽可能 的给予高浓度氧气。对即将发生呼吸功能衰竭的病人需行紧急插管，此时缩短给氧时间到 30 秒，经简易 呼吸囊面罩给予 8 次较大潮气量的呼吸；插管前针对性的药物治疗时间从 3 分钟缩短到 2 分钟。 快速诱导气管内插管的成功率及并发症 快速诱导气管内插管的成功率接近 100%，显然所有试图经口气管插管建立及开放气道失败时，外科的气 管切开是最终的补救措施。并发症主要源于气管插管的机械性损伤，少数病人可并发吸入胃内容物，而灾 难性的并发症是没有即时的认识到气管导管误插入食道。 气管插管的诀窍 任何医疗技术的操作，充分的准备是成功的关键。插管之前的充分准备，为创造最佳的插管条件所费的时 间是值得的。额外的花一点时间用于气道的评估、敲定合适的技术，以提高插管的成功率。对看似极度困 难的气道，在给予镇静及肌松剂之前先进行清醒的插管技术，在喉镜下直视口腔到声门的路径。调整最佳 的插管位置。若首次插入喉镜不成功，应沉着冷静、并考虑一下为什么不能看见声门；若会厌过长、或松 软遮挡声门，则应选择直式喉镜片。气管环加压有可能将气管推移中线的位置而导致解剖标志不清。将喉 头向后、向上、向右推压，有助于改进喉镜的视野。插管过程中重新调整头及颈部的位置也有利于气道的 暴露。气管插管最重要的窍门是要牢记“安全窒息”的时间只有数分钟之久；应有血氧饱和度的监测，一 旦 SPO290%，就应即时进行简易呼吸囊面罩加压通气给氧。插管后的心动过缓是一个非常危险的信号， 一定要判断是否因气管导管误插入食道所致。 23 4 困难气道的判断及处理 许汪斌 昆明医学院第一附属医院急诊科 开放气道进行有效的通气给氧是复苏的基础，气管插管失败后、 “挽救性通气（rescue ventilation） ”又 未能即时的起效，将导致灾难性的后果。急诊科的紧急气管插管因其时间紧迫、预外因素多、各种条件又 并非理想，而具有极大的挑战性。这就要求急救医生熟练掌握困难气道的评估及“挽救性通气”的技术。 急救医生在气道处理方面，必然会面临许多的困难。开放气道时应首先对快速诱导气管插管进行评估，以 明确病人是否存在经口插管的困难、或气囊面罩通气（bag and mask ventilation,BMV.）的困难、或 “挽救性通气”措施都难以成功的可能性。 “困难气道（difficult airway） ”是指在如下的三个方面存 有困难： 给氧及通气的困难 插管的困难 环甲膜穿刺置管的困难 喉镜直视下气管插管困难的病人约为 4%。麻醉学方面的文献报道“看似容易”插管（未能预测到的困难 插管）的病人，仍有 0.10.4%的插管失败率；在手术室内进行的气道开放，因未能预见的插管、以及气 囊面罩通气失败的发生率约为 1。相对于手术室而言，急诊气道开放处理失败的病例将更为多见，有报 24 道在 1288 例急诊气道处理的病人，约有 1%需行“挽救”性环甲膜穿刺置管。决定气道处理是否成功的 关键因素是进行操作的医护人员，要会熟练地使用气道开放处理的种种设备及药物，能认识及预见困难的 插管，能及时选择最为合理的技术及设备处理特殊的情况。 困难气道的判断 临床通过一些方法以评估病人的气道是否存在可能的插管困难，是一项重要的技术。但对于紧急的气管插 管，不可能有足够的时间用于详细评估病人的气道。对心脏骤停及严重缺氧的病人，立即进行气囊面罩加 压通气供氧，或在喉镜插管失败后给予喉罩通气，均能为救治赢得时间用于气道的评估、考虑及准备进一 步的气道处理方案及设备。 1. 解剖特点 困难的插管、或通气，有时通过简单的视诊就能判断。肥胖症的病人提示存有插管的困难、气囊面罩 通气的困难、以及快速的去氧饱和状态。面部的畸形，口腔颌面部、颈部的创伤，巨舌，或有长胡须 的病人，均提示可能存有插管及通气的困难。 保留假牙有利于面罩通气，但应在喉镜插入之前取出。上切牙突击将遮挡喉镜视野。小嘴及口咽狭窄、 高而弓形的腭部结构提示喉镜的视野非常有限。 2. 气道的检查 颞颌关节功能的检查有助于判断张嘴的程度，最大张口，成人的上下门齿间距离小于三横指（3 4 cm）提示有插管困难。下颌骨发育不良过小的病人提示喉镜插入时舌头将会明显的遮挡视野。从颏 尖端到喉头的距离若小于三横指，尤其是从口底到甲状软骨之间的距离不足二横指的成年病人强烈提 示存有喉镜插管的困难。以上就是所谓的“3-3-2”法则：对成年人而言，张口上下门齿间距离三横 指、颏尖到喉头之间的距离三横指、口底到甲状软骨之间的距离二横指。 颈部的长短及喉头位置的高低亦是非常重要的因素。婴幼儿的喉头位置在 3，4 颈椎的水平，8 9 岁后降致 5，6 颈椎的水平。喉头的位置越高，尤其是合并有肥胖的病人，经口插管的视野越差。 3. Mallampati 视野分级 对清醒合作的病人取坐位、后仰颈部、最大限度的张嘴及伸舌，依据舌根部、软腭弓、悬雍垂、以及 声门下部暴露的情况作为分级的标准，用于预见明视插管的难易（如图） 。1 级能看见整个声门下部、 25 扁桃体的基底部；4 级的视野暴露最差，舌头几乎遮挡了整个悬雍垂的视野。口咽腔的视野与喉镜的 视野密切相关，1 及 2 级 Mallampati 视野表明好的喉镜视野，喉镜插管的失败率较低；3 及 4 级 Mallampati 视野表明差的喉镜视野，气管插管的失败率高。 Mallampati 视野分级要求病人坐位、清醒合作，因此在急诊救治中的可操作性很小。在急诊抢救室 病人平卧位时，张口用压舌板暴露口腔视野，借鉴 Mallampati 视野分级的方法，在评估喉镜视野方 面仍有参考价值。 4. 气道阻塞 上呼吸道的阻塞就有可能造成气管插管及通气的困难，甚至是不可能。对此类病人不应盲目的给予镇 静肌肉松驰剂后插管，而应立即给予气囊面罩加压通气，若通气效果不好，迅速放置口咽通气道后再 面罩加压通气。当用面罩、口咽通气道加面罩通气失败时，应考虑用针或导管针经皮环甲膜穿刺造口。 5. 颈部的活动 颈椎的活动受限将增加气道开放处理的困难。重要的是对有颈椎受伤病人不能做颈部活动的检查，此 类病人颈椎的过多活动可造成或加重脊髓损伤。所有颅脑创伤的病人，如有可能都要首先进行颈椎制 动的处理，并保持气道的通畅。插管时气管环加压仍被认可用于可能存在有颈椎受伤的病人，但病人 插管的难度 Mallampati 视野分级图 26 应平卧，助手沿颈部牵引的方向将头颈部固定于正中位。 判断困难气道的“LEMON”法 遗感的是，还没有一种临床检查能准确预见哪些病人会发生困难。最近的研究报道（October 2004. Annals of Emergency Medicine, Richard Levitan, MD.）表明以上所述的判断困难气道的方法均具有 临床价值，但并非总是正确的。该临床研究使用三种常用的判断气道困难的方法，Mallampati 视野分级、 颈部活动度、以及“3-3-2”检查法，在 37 个月内对 838 例急诊插管进行了回顾性的评估，结果表明未 能判断出的喉镜插管困难病例（非心脏骤停的病人）占全部病例的 2/3，且没有一例快速诱导插管失败的 病例被判为符合困难气道的标准。因此，在熟练的插管经验基础之上，插管者的临床判断及处理能力就显 得非常的重要。 急救插管方式的选择因要求有经验、简便、有特殊的设备而受到限制，加之时间的紧迫，要求任何有关气 道评估的方法都要力求简单、又容易记忆。全美国急诊气道处理培训课程创立了“LEMON”法，是目前 公认的较为适合于急诊困难气道评估的方法。 “LEMON”法如下： L ( Look externally ) 视诊 E ( Evaluate the 3-3-2 rule ) 评估“3-3-2”法 M ( Mallampati ) Mallampati 视野分级 O ( Obstrution ? ) 上呼吸道有阻塞吗？ N ( Neck mobility ) 颈部的活动 Look externally. 快速的观察病人有无特别的外型特征，以确定是否存有气管插管、或通气的困难。如 肥胖症的病人提示存有插管的困难、气囊面罩通气