2014沈阳市生育保险指南

沈阳市生育保险参保就医指南 基本政策 一、参保范围 沈阳市行政区域内的城镇各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其职工，参加灵 活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员。 二、缴费基数和缴费比例 用人单位以本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数按月缴纳生育保险费，缴费比例为 6。职工个人 不缴纳生育保险费。参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员不需另行缴纳生育保险费。 三、缴费方式 用人单位缴纳生育保险费采取与城镇职工基本医疗保险捆绑缴费的方式，生育保险费与基本医疗保险费实 行统一核定，由市地方税务部门合并征收。用人单位应按时足额缴纳生育保险费和医疗保险费，如两个险种中 出现一个险种欠费，则两个险种同时停止享受待遇。 四、生育保险待遇（具体待遇标准见附件） 1.新参保单位或已参保单位新录用的人员办理生育保险参保手续连续缴费满 10 个月后，符合计划生育政策 规定分娩（含妊娠 28 周及以上引产，下同）的，享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇；流 产、引产的，享受生育医疗费补贴及生育津贴待遇；实施计划生育手术的享受生育医疗费补贴待遇。连续缴费 不满 10 个月分娩或流、引产的，不享受生育津贴待遇。 2.参加灵活就业医疗保险的人员在待遇期内，符合计划生育政策规定分娩的，享受生育住院医疗费补贴和 产前检查补贴待遇；流产、引产、计划生育手术的，享受生育医疗费补贴待遇。 3.参加城镇居民医疗保险的人员在待遇期内，符合计划生育政策规定分娩的，享受生育住院医疗费补贴和 产前检查补贴待遇。 4.已参加城镇职工生育保险的男职工，其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶（以下 简称男职工未就业配偶） ，符合计划生育政策规定分娩的，享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。 5.在我市参加生育保险的外国籍职工，可按规定享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇 （不包括计划生育相关待遇及晚育奖励津贴） 。最多享受 2 次。 6.参保人员生育保险就医发生的门诊和住院医疗费用中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付。 7.参加生育保险人员在国外、港澳台地区发生的医疗费，生育保险基金不予支付。 就医指南 参保人员应持本人的医疗保险卡 、 医疗保险就医手册及相关材料到我市生育保险定点医疗机构就医。 2 否则，生育保险基金不予支付生育保险待遇。 一、妊娠分娩 参保人员需进行产前检查的，应持卡在生育保险定点医疗机构中进行，发生的医疗费可使用医疗保险个人 账户支付，账户不足部分，现金支付。 参保人员需生育住院的，应持一孩生育登记单或二、多孩生育登记单 、 孕妇保健手册在生育保 险定点医疗机构中选定一所医院就医。在选定医院所发生的医疗费用，先由参保人员个人垫付，分娩出院后， 由定点医院按规定标准为参保人员结算生育住院医疗费，同时支付参保人员产前检查补贴。 外国籍职工生育住院时，应出示本人的有效身份证件。 二、流产、引产及计划生育手术 参保人员进行流产、引产或计划生育手术的，需持计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明 在生育保险定点医院中选定一所医院就医，定点医院一旦选定，原则上不予变更。在选定医院发生的医疗费用， 先由参保人员个人垫付，治疗结束后，由定点医院按规定标准与参保人员结算医疗费。 三、妊娠引起严重并发症、合并症的治疗 因妊娠引起严重并发症、合并症，符合住院标准的，纳入基本医疗保险报销范围。 四、转诊、转院 参保人员因严重并发症、合并症需转院生育的，须由定点医院办理网上转院申请，报沈阳市社会医疗保险 管理局（以下简称：市医保局）审批。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。 参保人员生育住院后因特殊情况办理转院的，转院前发生的医疗费由个人支付，生育医疗费在生育的转入 医院按规定标准结算。 五、非定点医院急诊、急救 参保人员因急诊、急救在非生育保险定点医院就医或分娩的，应持急诊病历或入院通知单 、 医疗 保险卡复印件按规定到所属医保局办理登记手续。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育津贴。 登记后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付，待医疗终结或分娩后，由用人单位（灵活就业人员划入其医疗 保险缴费卡内）按规定时间到所属医保局办理申领手续。 六、异地就医 长期在外地工作（派出机构） 、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员，需在生育前于每月 1-15 日到所 属医保局办理异地就医审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育津贴。办理异地就医手 续后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付，待医疗终结或分娩后，由用人单位（灵活就业人员及城镇居民参 保人员由本人或家属）按规定时间到所属医保局办理申领手续。 办理异地就医所需材料： 1.异地生育申请表 （一式两份） 2、 结婚证原件及复印件 3.一孩生育登记单或二、多孩生育登记单原件及复印件；办理流产、引产或计划生育手术的需出 具计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明原件及复印件 投靠配偶的另需提供： 1.男方户口本原件及复印件，如男方户口不在当地，需要提供居住证或暂住 证 ；2.男方房产证复印件， 如男方在当地无房产，居住在亲属家，需提供房主的户口本原件及复印件，房产 3 证复印件，男方租房，需提供租房协议原件及复印件；3.男方为现役军人的，需提供军队政治部开具的夫妻 两地分居证明和军官证原件及复印件。 投靠双方父母的另需提供：1.父母的户口本原件及复印件；2.父母的房产证复印件；3.如户口不与父母在 一起，需提供社区开具的亲属关系证明。 注：以上复印件和证明材料均用 A4 纸复印或打印。 生育保险待遇申领 单位参保职工申领生育津贴、男职工未就业配偶生育医疗费补贴或办理异地就医、非定点医院急诊急救的 参保人员报销生育医疗费及产检补贴，应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后 3 个月内，由用人单位经 办人员（灵活就业人员及城镇居民参保人员由本人或家属）持相关材料于每月 1-15 日按规定到所属医保局办 理申领手续。医保局对参保人员享受生育医疗费补贴、产检补贴和生育津贴的条件进行审核。对符合条件的， 核定其享受期限和标准，并将享受的生育医疗费补贴、产检补贴和生育津贴拨付到用人单位（灵活就业人员及 城镇居民划入其社会保障卡内） ，再由用人单位按标准发放给参保人员。 一、申领异地就医、非定点医院急诊急救生育医疗费补贴所需材料 1.医疗保险卡复印件、 医疗费收据 、 住院医疗费用明细汇总单 、 医疗保险缴费卡原件（仅限灵 活就业人员提供） 。 2.身份证原件、 结婚证原件及复印件。 3.住院病历复印件（包括病历首页 、 入院记录 、 医嘱单 、 手术记录单或分娩记录单 、 出院 小结 ） ，门诊患者需提供手术记录单原件及复印件。 4.生育津贴申领表 、 参保单位帐号表 、 异地生育申请表或非定点医院急诊、急救住院登记表 妊娠分娩的另需携带：出生医学证明 、 一孩生育登记单或二、多孩生育登记单原件及复印件、 符合计划生育晩育政策的还需提供独生子女父母光荣证原件及复印件。 流产、引产或计划生育手术的另需携带：计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明原件。 注：以上复印件均用 A4 纸复印。 各种材料内容要求： 1.收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门或税务部门票据专用章。 各项费用应清晰、准确。 2.住院医疗费用明细汇总单、日清单（特殊情况需提供）或门诊医疗费用的处方明细。 住院医疗费用明细汇总单及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须 与收据总额一致。 门诊医疗费用的处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品 金额之和与该张处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中成药费等）相符。 商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型（针剂、片剂、颗粒剂等） 。 住院医疗费用明细汇总单需加盖就医医院住院收讫章，门诊处方明细需加盖医师章。 涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用要求单独列出或在明细中有明确标记。 4 3、医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记（如：病历复印专用章） 。 4、因分娩或手术引起严重合并症或并发症的，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术结束后转入 病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开具两张收据，否则，生 育保险基金与医疗保险基金无法支付。 二、申领女职工生育津贴所需材料 1.医疗保险卡复印件、 医疗费收据 、 身份证原件， 结婚证原件及复印件； 2.住院病历复印件（包括病历首页 、 手术记录单或分娩记录单 、 出院小结 ） ；门诊患者只需提 供手术记录单复印件； 3.参保单位帐号表 。 妊娠分娩的另需携带：出生医学证明 、 一孩生育登记单或二、多孩生育登记单原件及复印件、 女职工分娩生育津贴申领表 、符合计划生育晚育政策的还需提供独生子女父母光荣证原件及复印件。 流产、引产的另需携带：计划生育手术证明或批准终止中期以上妊娠证明复印件、 女职工流产、引产生育津贴申领表 。 注：以上复印件均用 A4 纸复印。医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记（如：病历复印专用章） 。 三、申领男职工护理假工资所需材料 1.医疗保险卡复印件、 身份证原件； 2.结婚证 、 出生医学证明 、 独生子女父母光荣证原件及复印件； 3.参保单位帐号表 、 男职工护理假工资申领表 。 注：以上复印件均用 A4 纸复印。 四、申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴及产检补贴所需材料 1. 配偶户籍所在地村（居）民委员会出具的未就业证明； 2. 男职工医疗保险卡复印件和身份证原件、配偶身份证原件及复印件； 3. 医疗费原始收据（复印件或补制凭证等均无效） ； 4. 住院病历复印件（包括病历首页 、 手术记录单或分娩记录单 、 出院小结 ） ； 5.结婚证 、 出生医学证明 、 一孩生育登记单或二、多孩生育登记单原件及复印件； 6.参保单位帐号表 、 男职工未就业配偶生育医疗费补贴申领表 。 注：以上复印件均用 A4 纸复印。医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记（如：病历复印专用章） 。 五、外国籍职工（指在中国境内合法就业的非中国国籍人员）申领生育津贴所需材料 1.医疗保险卡复印件、 医疗费收据 ； 2.外国籍职工有效身份证件原件及复印件； 3.出生医学证明原件及复印件； 4. 住院病历复印件（包括病历首页 、 手术记录单或分娩记录单 、 出院小结 ） ； 5.参保单位帐号表 、 女职工分娩生育津贴申领表 。 注：以上复印件均用 A4 纸复印。 六、业务经办时间 每月 1-15 日办理生育保险待遇申领及异地就医审批手续；全月办理参保人员非选定医院急诊、急救登记。 5 （节假日除外） 业务经办区域划分 沈阳市社会医疗保险管理局：皇姑区崇山中路 103 号 咨询电话：12333 62161771 单位参保业务：在皇姑、大东地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在皇姑、大东区的人员。 沈河分局：沈河区西顺城街 96 号 咨询电话：62421703 单位参保业务：在沈河、北站地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈河区的人员。 东陵分局：浑南新区银卡东路 6 号 咨询电话：23770016 单位参保业务：在东陵、浑南新区、南湖地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在东陵、浑南新区的人员。 铁西分局：铁西区重工街 12 路 咨询电话：62324578 单位参保业务：在铁西、于洪、张士地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在铁西、于洪区的人员。 和平分局：和平区北二路 69 号 咨询电话：64662201 单位参保业务：在和平地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在和平区的人员。 沈北分局：沈北新区金星街 44 号 咨询电话：89862600 单位参保业务：在沈北新区地税报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈北新区的人员。 沈北分局蒲河办理部：农业高新技术开发区人和街 126-14 号 咨询电话：88043875 单位参保业务：蒲河新城、棋盘山、农业高新区地税分局报税的参保单位及道义地区、虎石台地区的参保 单位。 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在蒲河新城、棋盘山、农业高新区、道义地区及虎石台地区的 人员。 苏家屯分局：苏家屯区雪松路 52 号 咨询电话：29829907 单位参保业务：在苏家屯地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在苏家屯区的人员。 康平分局：康平县政法路人社局院内 咨询电话：87322456 单位参保业务：在康平地税分局报税的参保单位； 6 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在康平县的人员。 法库分局：法库县法库镇边门街 52 号 咨询电话：87102015 单位参保业务：在法库地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在法库县的人员。 辽中分局：辽中县东环街 52 号 咨询电话：87820081 单位参保业务：在辽中地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在辽中县的人员。 新民分局：新民市辽河大街 115 号 咨询电话：27615258 单位参保业务：在新民地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在新民市的人员。 注：上述内容如遇政策调整，以新政策为准。 温馨提示: 如果您想进一步了解我市生育保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站 （） 沈阳市社会医疗保险管理局生育保险管理处电话：62423429 医疗保险卡挂失及查询电话：96856 沈阳市社会医疗保险管理局 二一三年三月 7 附件： 生育医疗费补贴标准一览表 单位：元 生育住院医疗费补贴标准 流、引产限额补贴标 准 计划生育手术限额补贴标准 定点医院就医个人自付标准人员类别 分娩方式 三级特 202、市妇 婴 其他三级 一、二 级 非定点及异地就医 限额补贴标准 产检 补贴 3 个月 以下流 产 3 个月及以 上、7 个月 以下流、引 产 放置 （取出） 宫内节 育器 皮下埋 植（取 出）避 孕剂 双侧输 卵管节 育（复 通）术 输精管 绝育 （复通） 术 单胎 1200 800 400 0 2500 正常产 多胎 1500 1000 5