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平安安康住院费用医疗保险产品知识问答 1 注：本材料仅供内部参考，具体内容请以保险条款为准。 平安安康住院费用医疗保险 产品知识问答 Q1. 平安安康住院费用医疗保险（以下简称“安康医疗” ）的主要特色是什么？ 1 Q2. 产品的保险责任有哪些？ .2 Q3. 住院医疗保险金保障内容包括哪些？ .2 Q4. 什么是特殊门诊医疗保险金？ .2 Q5. 安康医疗分（A） 、 （B）款产品，其主要区别是什么？ 2 Q6. 保险金累计给付的最高限额为 60 万元是什么意思？ 3 Q7. 产品提供保证续保吗？ 3 Q8. 产品投保年龄是多少岁？ .3 Q9. 等待期内发生的医疗费用是否可以保障？ 3 Q10. 产品是否可以在全国范围内销售？ 3 Q11如何投保安康医疗产品？ 3 Q12. 客户投保时是否需要提供体检报告？ 4 Q13客户超过 45 岁，需要异地体检时我们是否提供该服务，相关的费用如何结算？ 4 Q14如果体检不达标，是否会加费承保还是做除外责任？ 4 Q15. 对于既往症，本产品是否会拒保？ 4 Q16.如果客户投保时选择自动续保，某一保单年度末累积赔付 59 万，向我们申请续保 并获得同意后的新一保单年度，保障额度是多少？ 4 Q17. .保险代理人员是否在核保规则中属于 2 类职业，即：是否要加费承保？ 4 Q18.客户如已购买我们其他费用补偿型医疗保险，是否还可购买安康医疗？ 4 Q19.80 周岁前，连续投保安康医疗期间累计赔付限额最高可至 60 万，中间会不会有加 费或停止续保的问题？ 4 Q20.如若投保安康医疗（B）款，保险期间发生的医疗费用未通过社保支付（如异地就 医、社保缴费中断、社保卡丢失等） ，保险金如何给付？ 5 Q21.如若投保安康医疗（A）款，保险期间发生的部分医疗费用已通过社保支付，保险 金如何给付？ .5 Q22.住院医疗费用中的膳食费如由第三方公司提供发票，医院发票上没有，是否可以按 照膳食费进行赔付？ 5 Q23.保险责任是否有延续性？即在保单有效期内发生的疾病,但治疗要超过保单有效期, 超过保单有效期的治疗,公司是否承担保险责任？ .5 Q24. .投保安康医疗后，在哪些医院就诊可以获得保障？ 平安安康住院费用医疗保险产品知识问答 3 注：本材料仅供内部参考，具体内容请以保险条款为准。 6 返回目录 Q1.平安安康住院费用医疗保险（以下简称“安康医疗” ）的主要特色是什么？ （1）高额医疗保障：每年最高可赔付 20 万元住院医疗保险金，8 万元特殊门诊 医疗保险金，合计 28 万； （2）无社保目录限制：广泛覆盖社保目录内外医疗费用，不受社保目录的限制； （3）最高续保年龄至 80 周岁：最高续保年龄可达 80 周岁； （4）高累计赔付限制：客户申请连续投，连续投保期间内最高累计赔付限额可 达 60 万； （5）性价比高：保障全面，保障额度高，费率低廉。 Q2.产品的保险责任有哪些？ 安康医疗的保险责任包括提供每年 20 万限额的住院医疗保障、8 万限额的特殊 门诊医疗保障，医疗费用无社保目录限制，社保内外的费用均赔付。其中产品的保障 责任如下： 给付限额 保险保障项目 安康医疗（A） 安康医疗（B） 给付比例 定点医院就诊合理且必要的 医疗费用，给付比例为 80% 定点医院就诊，社保内合理且必 要的医疗费用，给付比例为 100；对该范围外的合理且必 要的医疗费用，给付比例为 80 一、住院医疗保险金 （仅限于累计住院 180 日内 发生的住院医疗费用） 年限额 20 万 1床位费、膳食费、治疗 费、检查检验费、手术费、护理 费、救护车使用费 在年限额 20 万内赔付 2药品费 年限额 10 万 二、特殊门诊医疗保险金 年限额 8 万 注：在每一保单年度内，仅对被保险人累计住院 180 日内发生的住院医疗费用承担保险责任。 Q3.住院医疗保险金保障内容包括哪些？ 住院医疗保险金是被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，在住院 期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，包括药品费、床位费、膳食费、治疗费、 检查检验费、手术费、护理费、救护车使用费等。 平安安康住院费用医疗保险产品知识问答 5 注：本材料仅供内部参考，具体内容请以保险条款为准。 Q4.什么是特殊门诊医疗保险金？ 特殊门诊医疗保险金是被保险人因疾病或意外伤害在医院进行门诊肾透析、门诊 恶性肿瘤电疗、化疗或放疗，发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用。 Q5.安康医疗分（A） 、 （B）款产品，其主要区别是什么？ A、B 两款产品主要区别如下： （1）客户身份不同： A 款适用于不享有社保或公费医疗保障的人群， B 款适 用于已享有社保或公费医疗保障的人群。 （2）赔付比例不同： A 款社保范围内和社保范围外医疗费用赔付比例均为 80%， B 款社保范围内医疗费用赔付比例为 100%、社保范围外医疗费用赔付比例 为 80%。 Q6.保险金累计给付的最高限额为 60 万元是什么意思？ 客户连续投保安康医疗期间（包括其保险合同险种转换的约定转换险种后的保险 期间） ，保险金累计给付的最高限额为 60 万元；累计给付的保险金总额达到 60 万 元时，保险合同效力终止，次年公司不再接受续保。 Q7.产品提供保证续保吗？ 安康医疗保险期间为 1 年，如被保险人购买安康医疗（A ）款，在申请连续投保 期间（包括按照约定转换安康医疗（B）款后的保险期间）累计赔付额未达 60 万元， 经公司同意后可为其续保。 若于保险期间届满时发生下列情形之一时，保险合同不再接受续保： （1）我们调整费率，但客户不接受续保时的新费率标准； （2）被保险人续保时年满 81 周岁。 Q8.产品投保年龄是多少岁？ 首次投保年龄为 18 周岁至 65 周岁，最高可续保至 80 周岁。 Q9.等待期内发生的医疗费用是否可以保障？ 被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过等待期， 我们都不承担给付保险金的责任。不同疾病的等待期如下： （1）因腺样体肥大、疝气、扁桃腺的疾病或女性生殖器官的疾病需要住院治疗 或特殊门诊治疗的，自保险合同生效之日起 90 日为等待期； （2）被保险人因其他疾病需要住院治疗或特殊门诊治疗的，自保险合同生效之 日起 30 日为等待期； （3）续保或者因意外伤害进行治疗的无等待期。 Q10. 产品是否可以在全国范围内销售？ 2014 年 6 月 15 日起，产品销售地区包括：宁夏本部、贵州本部、广西本部、 山西本部、四川本部、河北本部所辖网点，青岛、福建、苏州机构全部网点。 2014 年 7 月 1 日起，产品扩大销售范围，新增销售机构包括：北京、上海、天 津、深圳、东莞、佛山、浙江本部、辽宁本部、广东本部、江苏本部。 从 2014 年 7 月 1 日起，重庆、河南北、河南南、甘肃、陕西、湖北、云南、湖 南、吉林、大连、济南等机构的业务员可作为投保人购买安康医疗。 平安安康住院费用医疗保险产品知识问答 7 注：本材料仅供内部参考，具体内容请以保险条款为准。 Q11. 如何投保安康医疗产品？ 客户可以通过 MIT 在线投保，也可以通过传统方式递交保单投保。 Q12. 客户投保时是否需要体检？ 投保时客户年龄在 45 周岁以下不需要体检, 投保时，达到 45 岁及以上，均需体 检，体检项目：一般检查（含心电图）+血液检查+B 超 Q13. 客户超过 45 岁，需要异地体检时我们是否提供该服务，相关的费用如何结算？ 客户所在的异地若有我们的医务室或特约医院，则可以委托异地体检。体检费用 由保险公司承担，无需客户付费。 Q14. 如果体检不达标，是否会加费承保还是做除外责任？ 核保会根据客户体检报告的结果、既往理赔史、健康告知情况等评估客户的疾病 风险。如果客户为次标体，公司会有加费或者除外责任，甚至延期或拒保的决定。 Q15. 投保时健康状况异常，加费、责任免除、拒保的规则是什么？ 同在售的其他费用型医疗险，可参见 502、507/508、521/522 等险种。 Q16. 对于既往症，本产品是否会拒保？ 针对新契约客户：核保会综合评估疾病本身的风险，住院距离投保的时间，复诊 随访资料等资料来做核保决定。如果是恶性肿瘤住院，会拒保；如果是急性阑尾炎手 术住院，切除后痊愈的，可按标体承保。 针对续保客户：安康医疗有连续投保的约定，若客户在投保时选择了自动续保方 式，每一保险期间届满之前，若我们未收到客户不再继续投保的书面通知，经我们审 核同意并按续保时对应的费率收取保险费。 Q17. 考虑安康医疗保险金额较高，是否可在投保时约定如被保人身故，医疗保险 金由指定人员申请并领取？ 根据条款中对受益人部分的约定，一般情况下的受益人应为被保险人。因医疗保 险产品给付的不是生存或身故保险金，而是医疗保险金，因而不存在身故时的受益人， 因此不能指定被保险人身故时的受益人，如被保人未领取生存金而身故，医疗保险金 应当作为受益人的遗产进行给付。 Q18. 如果客户投保时选择自动续保，某一保单年度末累积赔付 59 万，向公司申请 续保并获得同意后的新一保单年度，保障额度是多少？ 对于上述情况，如果在客户续保的新一保单年度，赔付上限为 1 万。即，客户投 保安康医疗后累积赔付达到 60 万时保单效力终止。如果需再购买该产品，需要重新 进行核保。 Q19. 保险代理人员是否在核保规则中属于 2 类职业，即：是否要加费承保？ 按照安康医疗的核保规则，保险代理人员属于 1 类职业，即：不会由于职业类别 进行核保风险加费。 平安安康住院费用医疗保险产品知识问答 9 注：本材料仅供内部参考，具体内容请以保险条款为准。 Q20. 投保时职业告知与理赔时职业告知不符，如果理赔时发现的职业属于拒保职 业或职业类别风险高于投保时职业，理赔如何处理？是否考虑事故与职业的相关 性？ 连续续保 2 年内的，理赔时发现职业告知不实且属于拒保职业的，若属故意不如 实告知，公司可以违反如实告知义务解除合同，不予承担保险责任，不论职业与事故 有无关联性；若属重大过失未如实告知的，如事故与职业无关，正常理赔；如事故与 职业相关，理赔时根据具体案情个案处理。 Q21. 安康医疗续保审核如何执行？如果不再续保，公司如何通知？ 1、续保送核规则： 被保险人存在不实告知，但因不可抗辩条款理赔没有提出二核，有该类型赔付记 录时，续保需要送核。 其余情形，无需续保送核。 2、 续保核保作业规则： 对于续保送核业务，审核时参照新业务核保尺度予以评估。 3、如果被保人的不实告知影响承保，核保会下发核保函件通知客户不再续保。 Q22. 客户如已购买我们其他费用补偿型医疗保险，是否还可购买安康医疗？ 不能。按照保监会健康保险管理办法规定， “保险公司不得诱导被保险人重 复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品” 。公司的投保规则也明确 客户不能重复购买费用补偿型医疗保险产品。 Q23. 80 周岁前，连续投保安康医疗期间累计赔付限额最高可至 60 万，中间会不 会有加费或停止续保的问题？ 连续投保安康医疗期间，续保保费按照年龄增加逐年不同，具体详见保险合同。 1、费率调整 根据相关监管规定及合同约定，我们可能对费率进行调整。如我们对费率进行调 整，您须按调整后续保当时的保险费率支付续期保险费，保险费率调整前您已经支付 的保险费不受影响。 2、不再续保 若于保险期间届满时发生下列情形之一时，保险合同不再接受续保： （1）我们调整费率，但客户不接受续保时的新费率标准； （2）被保险人续保时年满 81 周岁。 3、保险合同效力终止： （1）被保险人身故； （2）本主险合同中列明的其他合同解除的情形。 Q24. 如若投保安康医疗（B）款，保险期间发生的医疗费用未通过社保支付 （如异地就医、社保缴费中断、社保卡丢失等） ，保险金如何给付？ 安康医疗（B）款要求必须先通过社保报销，很多地区对异地就医可以申请社保 报销，可以提示客户关于社保报销管理相关规定。如果社保可以报销但客户未申请的 支付，我们按照补偿原则进行赔付； 如按照规定社保无法报销的，我们按照约定， 社保目录内医疗费用 100%赔付，社保目录外费用 80%赔付。 补偿原则：若被保险人未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿， 平安安康住院费用医疗保险产品知识问答 11 注：本材料仅供内部参考，具体内容请以保险条款为准。 我们按照被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用，乘以对应的给付比例后再乘以 60%，在年限额范围内给付住院医疗保险金或特殊门诊医疗保险金。 建议客户如需至社保无法支付的医院就诊，投保安康医疗（A）款。 Q25. 如若投保安康医疗（A）款，保险期间发生的部分医疗费用已通过社保支 付，保险金如何给付？ 安康医疗（A）款对定点医院就诊产生的合理且必要的医疗费用，给付比例为 80%， 且按照补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单 位、本公司在内的任何商业保险机构等