手术室工作质量考核评分标准

手术室护理质量考核标准 项目 标准分 扣分标准 扣分 1、着装整洁、佩戴胸卡、燕尾帽或圆帽佩戴符合要求 4 分 一人不合格扣全值 2、四轻（说话轻、走路轻、动作轻、关门轻） 4 分 一人不合格扣全值 3、礼貌待人、言行规范、服务热情、坚守岗位 4 分 一人不合格扣全值 4、四不（头发不过肩、不浓妆、不佩戴耳环、戒指、不穿响底鞋） 4 分 一人不合格扣全值 护 士 素 质 20 分 5、在班人员与排班表吻合、无迟到、早退） 4 分 一人不合格扣全值 1、布局合理，区域划分明显，环境整洁，拖把标记清楚、用后消毒，悬挂晾干、分开放置 5 分 一处不合格扣 2 分 2、手术间、无菌间每日进行空气消毒有登记，紫外线灯管每周用 95%擦拭一次，每半年进行 强度监测，新灯管要求强度监测 5 分 一处不合格扣 2 分 3、 推车、推床清洁无积灰，推动无噪音 5 分 一处不合格扣 2 分 4、 冰箱整洁，药品存放有序，无私人物品，无过期药品 5 分 一处不合格扣 2 分,有过期扣全值 5、各室物品定点定位、标识明显、放置有序，污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置 5 分 一处不合格扣 2 分 7. 严格执行手术室查对制度及无菌技术操作原则,无过期物品 10 分 一处不合格扣全值 8、护士了解当日手术病人基本情况（病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方式等） 5 分 现场提问，回答不全扣 2 分 9、无菌物品、液体注明开启日期、时间，灭菌缸钳及容器每 4 小时更换，并注明更换时间 5 分 一处不合格扣 2 分 10、氧气湿化瓶及管道、吸引器瓶等定期消毒或更换，有记录 5 分 一处不合格扣 2 分 11、抢救盘内药品每天交接并有登记，无过期、字迹模糊药品、账目与实际相符 5 分 一处不合格扣 2 分，有过期药品扣全值 12、护士对急救、器械、设备掌握正确 5 分 现场提问，回答不全扣 2 分 13、贵重仪器、设备每天检查并有记录 5 分 一处不合格扣 2 分 14、手术护理记录单填写准确、完整、真实、客观、无涂改 5 分 一处不合格扣 2 分 15、 接病人核对登记本项目填写准确及时，无漏项 5 分 一处不合格扣 2 分 护 理 质 量 标 准 80 分 16、术前术后访视单，访视及时，无漏项 5 分 一处不合格扣 2 分 2 手术室工作质量考核评分标准 年 月 (标准分 100 分) 得分 项目 标准分值 检查方法 基本要求 评分标准 扣分原因 得分 护士 管理 5 分 5 查排班抽查 护士 1 排班按需求，坚守岗位，严 格执行护士条例 2 护士仪表、行为符合要求 3 入室人员着装整齐，符合岗 位要求，出室人员更换外出 衣、鞋、白大衣 4 护士态度热情，礼貌待人 5 护士不打私人电话聊天 6 有紧急状态下科室护士调配 预案 脱岗扣 5 分，一项 不符合要 求扣 1 分， 患者及医 生有不满 意扣 3 分 环境 管理 10 分 10 现查 抽查 1 布局合理，限制区、半限制 区、非限制区划分清楚，严 格执行各区的功能 2 设无菌手术间、一般手术间、 隔离手术间，隔离手术间应 靠近手术室入口处 3 手术间的门在工作期间保持 在关闭状态 4 有三通道（工作人员、患者 及污物通道） ，人流、物流走 向正确 5 手术间整洁，各室物品放置 有序，定位，标识明显 6 接送患者车定期消毒，车轮 与车身、车上物品保持清洁 一项不符 合要求扣 1 分 3 7 做到四轻：说话轻，走路轻， 操作轻，开、关门轻 物品 药品 管理 10 分 10 现场 抽查 1 各类仪器妥善保管，及时维 修，保持完好状态，有操作 规程 2 物品分类放置有序，保持整 洁，有标识 3 药品（内用药、外用药、麻 醉药等）分类定点、专柜放 置，专人保管，定期清点， 无过期变质 4 冰箱清洁，物品放置有序 一项不符 合要求扣 1 分 4 手术室工作质量考核评分标准 19 现场 抽查 1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、 消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药 品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程 2. 严格做好手术患者的交接班，与麻复室及 ICU 的交接符合要求 3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立 得当合理 4 结合岗位落实查对制度到位 5 手术护理记录完整 6 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、 敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 7 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8. 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份 9. 有输血登记本，输血患者有记录 10患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、 姓名、并有护士双签名 11根据手术室环境特点设立警示标志 12各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满） ，放置合适 13有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。 每月有差错情况记录 14质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措 施并有记录 一项不符合 要求扣 1 分 5 现场 抽查 15做好术前访视及术后随访，访视率达 70，有记录，做好术前、术 后心理护理 16患者转运有医务人员护送，交接符合要求 未访视扣 5 分，不达标 扣 3 分 护 理 安 全 管 理 30 6 现场抽查 17护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等） 一项不符合要求扣 1 分 5 6 现场 抽查 一、总要求 1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、 定期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性 能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救 物品完好率 100 2护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式 定期检查并有签名 3 物品放置整齐、清洁 一项不符合 要求扣 1 分 7 二、抢救物资 1、 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2、 中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3、 应急灯、电筒、电插板齐备适用 用物不全不 适用一项扣 2 分 6 专科手术包齐备适用 过期、不适 用扣 4 分 急 救 物 品 25 分 6 三、抢救车（盘）： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 一项不符合 要求扣 1 分 消 毒 隔 离 20 分 5 抽查 护士 1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符 合要求 一项不符合 要求扣 1 分 6 15 现场 抽查 3 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺 做到“一人一针一管一巾一带” 4 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分 开放置 5 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm，离天花板 50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁， 干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学 指示带（封在开口处）及签名或工号 8储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明 日期，时间，有效期24 小时 9碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 10抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小 时，启封抽吸的溶媒有效时间24 小时 11一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好 12无菌持物钳（镊） 、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的 1/2 至 2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 13手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14手术后器械的清洁符合规范 15各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 16手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 17医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理 18各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及 效果评价 一项不符合 要求扣 1 分 7 手术室护理质量考核评价标准 科室： 检查日期： 检查者： 得分： 项目 考核标准 标准分 扣分原因 得分 进入手术室按要求着装，仪表规范 2 洗手护士个人准备符合要求 2 巡回护士在岗、在位，行为规范 2 手术间洗手护士、巡回护士与护士长排班表相 符 2 仪表 及在 岗情 况 10 分 护士外出时穿外出工作服、鞋 2 三区划分合理，环境整洁 2 手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录 3 污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置 3 手术间、无菌室无失效物品 5 使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。打 开的无菌物品保存不超过 24 小时 3 传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末 处理 4 连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线 照射 30-60 分钟 2 手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理 2 手术病人进出手术室使用交换车 2 洗手刷一用一灭菌 2 消毒 隔离 制度 执行 30 分 根据院感管理要求进行各种监测并符合标准 2 严格执行手术查对制度和无菌技作原则 2 了解病人基本情况：病区、床号、姓名、手术 名称、麻醉方法、体位要求等 2 保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染 器械处理恰当 5 与巡回护士共同清点手术用物 2 主动配合手术，医生满意 2 专科 质量 15 分 手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹 2 环境整洁、安静，护士做到“四轻” 2 备用手术间管理符合规范 3 无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清 楚，无过期物品 5 标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全， 送检及时 2 护士站、值班室、更衣更鞋室整齐，卫生间清 洁无异味，下水管道通畅 4 贵重仪器、设备使用有记录，账物相符 2 基础 护理 20 分 器械、设备损坏、失灵等及时联系维修 2 8 手术室工作质量考核评价表（100 分） 考核项目 评分标准 病 房、 药 品、 物 品 管 理 1、布局合理：严格划分三区，即限制区、半限制区、 非限制区，标识明显、界限清楚； 2、应有无菌手术间、清洁手术间、污染手术间。 3、有三通道（工作人员、病人及污物通道） ，人流、物 流走向正确 4、手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显。 5、接送病人的车床单位清洁，内外交换车有标识，有 消毒措施、记录。 6、各种仪器妥善保管，保持完好状态，物品分类放置 有序，保持整洁，使用有效。 7、药品分类（内用药、外用药、麻醉药等）定点、专 柜放置有序，保持整洁。定期清点，无过期变质。 1、布局划分不清，无标识扣 1 分 2、手术间划分不清一项扣 1 分 3、无三通道扣 1 分。 4、手术间不整洁一处扣 0.5 分。 5、内外交换车无标识扣 0.5 分，无 消毒措施扣 0.5 分。无消毒记录扣 1 分 6、各种仪器、物品使用无效一项 扣 1 分。 7、药品混放一类扣 1 分，过期变 质一处扣 0.2 分。毒麻精神药品保 管不符要求扣 1 分。 组 织 管 理 1、手术室有工作计划和总结，季有安排、有重点；有 业务学习计划、培训计划、教学及科研计划。 2、有各级人员职责、手术室管理制度：手术室工作 制度、手术访视制度参观制度接送患者核对制度 更衣、更鞋制度手术室洁净管理制度感染监测制 度标本留取制度物品外借制度查对制度消毒隔 离制度交接班制度药品管理制度差错事故防范制 度 3、手术室对意外事件有应急预案：手术中急性大出 血应急预案手术中患者呼吸、心跳骤停的应急预案 手术中输血、输液严重反应的应急预案手术中意外损 伤应急预案麻醉意外护理配合应急预案术中患者突 然严重缺氧的应急预案患者发生静脉栓塞的应急预案 患者输液中出现肺水肿的应急预案（另外还可参照质 控手册 216 页制定相关应急预案） ，应定期培训、考核， 有记录。 4、手术室应制定安全措施：防止接错患者或弄错手 术部位的措施防止患者坠床措施防止器械不足延误 手术或性能不良造成的意外防止用错药防止异物存 留伤口或体腔内预防褥疮预防医院感染防止输错 血防止弄错或丢失标本。 1、缺一项扣 0.5 分。 2、制度不全扣 0.5 分。 3、无应急预案扣 0.5 分，缺培训考 核记录扣 0.5 分/人/次。 4、缺安全措施扣 0.5 分。 5、制度与实际相符，不相符扣 0.5 分。 9 安 全 管 理 1、严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程 2、手术护理记录完整，术中严格执行物品清点制度， 术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对记录并签 名 3、病理标本及时准确浸泡、登记、送检。 4、输血二人核对签名、有记录。 5、有差错及时汇报，有记录、分析、定性和处理改进 措施。 （每月差错登记记录） 6、做好术前访视和术后随访有记录 7、病人转运有医务人员护送，交接符合要求。 不符合一项扣 1 分 消 毒 隔 离 1、掌握正确的洗手方法，洗手用物一人一用一灭菌。 2、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离 地面 20cm，距墙 5cm，离天花板 50cm） ，柜内清洁， 标记明显 3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品。 储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）开启后注明日期、时间、有效期不超过 24 小时。 4、碘酒、酒精密闭保存、容器每周灭菌 1 次，无菌持 物钳筒配套合适，采用干钳筒有启用时间，有效时间 4 小时。 5、手术床整洁，消毒符合要求，污手术衣、手术单入 袋放置，不落地 6、手术后器械的清洁符合规范，各类物品浸泡时间符 合要求。 7、手术间清洁，每日进行空气消毒，手术后进行消毒， 接台手术之间手术室自净时间达要求。 8、医疗废物按要求分类收集、管理 9、每月细菌学监测合格有记录。 一项不合格扣 1 分。 10 手术室护理质量考核标准 项目 检 查 内 容 分值 上班时衣帽穿戴整齐、整洁、不露头发、不留长指甲，不涂指甲油、不戴戒 指、手镯，上班无迟到、早退、串岗 3 工 作 人 员 护士进行治疗操作时，遵守无菌技术操作原则及消毒隔离要求 3 治疗用的注射用水、生理盐水要有启瓶日期和时间 4 静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒，严格执行手卫生 3 进入人体组