xx理工大学公派出国(境)研修人员申请表

XX 理工大学公派出国（境）研修人员申请表 姓名 性别 出生年月 最高学历 所在单位 政治 面貌 最高学位 来校年月 专业技术 职称 行政职务 从事专业 联系电话 电子邮箱 配偶姓名 配偶工 作单位 配偶联系电话 加入“兴华人才工程” 团队情况和考核分数 申请出访国家（地区） 高级研究学者 访问学者 博士后研究 攻读学位 其它申请出访身份（请选择） 申请出访期限 年 月 日 年 月 日 共 月 申请出访方式 国家公派 单位公派 （请选择） 申请项目名称 申请出访研修机构 申请出访研修学科、方 向 近五年出国（境）情况 出访国家（地区） 、出访单位、研修专业、派出渠道、出访身份、出访期限 2 （一个月以上） 外语水平 语种 考试成绩 （总分/听力/口语） 考试时间WSK 成绩 （成绩有效期 为两年） / / 外语专业本科(含) 以上 毕业（专业语种应与出 访目的国（境）使用的 语种一致） 近十年内曾在同一语种 国家留学一学年（812 个月）或连续工作一年 （含）以上 在教育部指定出国留学人员培训 部参加相应语种培训并获结业证 书(结业证书两年内有效) 其他外语水平 证明 其他外语成绩（GRE/TOEFL/IELTS） 自何年月 至何年月 学习经历（从本科阶段填起） 、工作经历 专业技术职称/行政 职务个 人 简 历 3 近五年教学科研情况 1、承担的主要教学任务 课程名称 学时/人数 任课学年度 审核人签名： 年 月 日 2、承担主要科研课题（项目）情况 课题（项目）名称 经费(万元) 起止年月 主持或 参加 课题（项目）来源、 级别 审核人签名： 年 月 日 3、代表性论文、著作情况 4 论文、著作名称 发表时间（年 月） 期刊或 出版社 名称 著者 名次 署名单位 SCI、EI、ESI 等收录 情况 审核人签名： 年 月 日4、获奖励情况（填写省部级或以上奖励） 获奖名称 获奖 时间 获奖级别 获奖中的名次 备注 审核人签名： 年 月 日申请人出国（境）研修工作计划 1、拟出访研修机构简介（在国际上的学术地位）： 5 2、 拟出访研修专业（研究课题)在国际上的研究现状(出访研修专业所在学科、专业领域在国际上 的水平、优势)； 3、选择该研修机构和专业的原因： 一流的学术资源 院系之间的交流合作 个人之间的交流合作 其他（请具体叙述） 4 出国（境）研修目的、预期目标、计划： 研修目的： 预期目标（须包括拟发表论文或完成科研成果等）： 6 课程学习计划： 科研计划： 参加课题组讨论计划： 参加学术会议计划： 其他研修计划： 7 5、学成回校后的工作、学习计划（可分短期计划、长期计划分别叙述）： 申 请 人 保 证 本人承诺以上填写内容属实。如获批准，本人保证遵守国家留学基金委/学校的管 理规定，按照要求办理出国（境）手续，按期学成回校。 申请人签名： 日期： 年 月 日 申请人资料是否属实 优先推荐 一般推荐 暂不推荐 所在单位推荐意见 是 否 推荐理由： 8 团队 负责 人意 见 （须对申请人出国研修工作提出具体要求） 学科带头人或首席教授签字： 学术负责人签字： 日期： 日期： 学院 意见 院长签字： 书记签字： 日期： 日期： 单位盖章 9 国际 交流 与合 作处 意见 负责人签字：