惠州市医疗保险办理常见问题解答

医疗保险待遇办理常见问题解答 1、问：医保门诊如何选点？ 答：用人单位或本人到惠阳社保局、各镇社保所或所选 定点医院办理门诊选点登记。参保人选定的门诊定点机构， 1 个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每 年 10 月至 12 月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经 办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。 2、医保门诊报销额度和比例是多少? 答：参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报 销，结算时只需支付个人自付费用即可。职工医保年限额 800 元，次限额 120 元，一级医院报销比例为 80%、二级医院 报销比例为 50%、三级医院报销比例为 40%；居民医保 A 档 年限额 300 元，次限额 30 元，报销比例为 30%；居民医保 B 档年限额 600 元，次限额 60 元，报销比例为 60%。 3、问：在本市内定点医院住院须提供什么材料？ 答：惠州市参保人(职工和居民)因病（含参保人符合计划 生育规定终止妊娠或分娩）在本市行政区域内定点医院就医 的，应出示本人参身份证明(社会保障卡或身份证、户口本) 在经主诊医生核对无误后填写惠州市社会基本医疗保险 住院通知书参保人凭惠州市社会基本医疗保险住院通 知书到收费处办理入院手续并预交自付部分押金出院时 凭本人社会保障卡或身份证到收费处领取医疗保险医疗费 报销计算表结清个人支付金额并签名认可即完成出院结算 手续，不须到社保局办理报销手续。 4、问：市内定点医院住院的报销额度和比例是多少？ 答：职工医保连续缴费满 6 个月以上的报销 95%，缴费 不满 6 个月报销 50%，年限额 30 万。居民医保 A 档一级医 院报销 95%，二级医院报销 70%，三级医院报销 60%,年限 额 20 万；居民医保 B 档一级医院报销 95%，二级医院报销 85%，三级医院报销 75%,年限额 30 万； 5、问：如何办理生育备案？ 答：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、 结婚证、 计划生育服务证（需有本次怀孕的登记或审批）、 孕妇保健手册等相关证件的原件及 A4 纸复印件,惠阳区参保 职工到惠阳区社保局医疗待遇核发股办理生育登记备案；惠 阳区参保居民到参保所在地镇社保所办理生育登记备案。备 案后，到本人的的门诊定点医院产检，符合规定的费用按门 诊统筹报销比例报销，年限额 800 元。未登记备案前发生的 产前检查，生育等医疗费用由参保人自负，医保基金不予支 付。 6、问：生育的报销比例是多少？ 答：职工医保生育在市内定点医院连续缴纳医保费满 1 年后（含 1 年）报销比例是 100%，不满 1 年报销 50%，异地 生育为 1500 元包干。 居民医保生育在市内定点医院一级医院报销比例为 100%， 二级和三级医院为 85%，异地生育一级医院报销比例为 85%，二级和三级医院为 70%。 7、问：如何申办异地就医登记？ 答：办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办机 构或社保所领取惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登 记表一式两份，并选择 2 家居住地基本医疗保险定点医疗 机构，经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注 明所选医疗机构的等级）和参保单位盖章确认后，提供居住 地所属派出所、街道上、居（村）委会出具的连续居住一年以 上证明或居住证原件，到参保地社保经办机构备案。 8、问：如何办理异地就医以及转院？ 答：由市内具有办理转院手续资格的定点医院办理手续 转到市外定点医院住院。因病在广州已联网定点医院住院的， 凭本人身份证办理入院手续（转院人员还须出示转院通知书， 异地就医人员须出示异地就医登记表，未出示的则视为自行 转院人员），按规定缴交住院押金，出院时凭身份证到出院处 结账，只须结清应由个人支付的费用，并在社会基本医疗保 险医疗费用结算表上签名确认即可，无须回社保经办机构 报销。到暂不能直接结算的市外定点医院住院的，其费用由 个人先垫付，出院后 60 日内凭转院审批表及相关资料到 社保经办机构办理报销手续。 参保职工自行转院到本市行政区域外定点医疗机构就医 的，医保基金支付比例为 70%；到本市行政区域外非定点医 疗机构就医和参保缴费不满 6 个月（含 6 个月）的，医保基金 支付比例为 50%。参保居民未办理转院手续自行到本市行政 区域外医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，支付比例分 别减少 15 个百分点（异地就读的学生除外）。 9、问：惠阳区具有办理转院手续资格的定点医院有哪些？ 答：惠阳区人民医院、惠阳三和医院、惠阳区中医院（限 本院住院病人）、惠阳区妇幼保健院（限本院住院病人） 10、问：惠州市外定点医院（在广州）定点医院有哪些？ 答：已实行定点联网结算的医院有 15 家：广东省人民医 院、广东省中医院(院本部、二沙岛分院、大学城分院、芳村 分院）、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院（中 山大学附属孙逸仙纪念医院含南院区）、中山大学附属第三 医院（含岭南医院）、中山大学附属第六医院（广东省胃肠肛 门医院）、南方医院、广州军区广州总医院、暨南大学附属华 侨医院（暨南大学附属第一医院、广州市华侨医院）、广州医 学院第一附属医院、广州医学院第三附属医院、广州中医药 大学第一附属医院、南方医科大学珠江医院、中国人民武装 警察部队广东省总队医院、中国人民解放军第四五八医院。 暂未联网结算医院 3 家：中山大学附属肿瘤医院、广州市肿 瘤医院（广州医学院附属肿瘤医院）、广东省妇幼保健院。 11、问：如何申请特定门诊？ 答：参保人患门诊特定病种疾病，符合规定的，可申请办 理特定门诊。参保人申办特定门诊应凭社保经办机构指定定 点医疗机构出具的惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请 表、身份证复印件及其就医相关资料（疾病证明、住院病历 复印件、相关检查报告、门诊病历）等资料到当地社保经办机 构办理手续。 12、问：如何报销特定门诊待遇： 答：参保人申请特定门诊得到批准后，持本人身份证（或 社会保障卡）及特定门诊批复函在定点医疗机构就诊，并 直接办理结算。经批准享受特定门诊待遇的参保人，其医保 基金支付的医疗费用的限额，原则上应按一个年度内的最高 支付限额的月平均数逐月使用，累计不能超过 2 个月，不可 跨年度使用。与所批复病种无关的治疗及检查费用，医保基 金不予支付。 2013 年 7 月 1 日起，特定门诊病种项目、限额及报销比例 13、问：申请医疗救助须满足什么条件？ 序 号 病 种 名 称 年度 限 额 报 销 比 例 1 肝硬化（失代偿期） 2 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 3 恶性肿瘤（非放、化疗治疗） 4 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 5 精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上） 6 再生障碍性贫血 7 系统性红斑狼疮 8 肺结核活动期间 9 类风湿性关节炎 10 慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素 -2a 注射液治疗丙型肝炎） 11 帕金森病 12 糖尿病 13 冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） 14 高血压病二期以上（含二期） 15 脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期 16 儿童白血病 17 艾滋病机会性感染 18 慢性粒细胞白血病 19 脑梗死 20 甲状腺功能亢进性心脏病 20 项门 诊特定 病种， 职工、 居民统 一年度 限额为 4000 元 21 地中海贫血 20000 元 22 恶性肿瘤（放疗、化疗） 23 血友病 24 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素 -2a 注射液治疗丙型肝炎） 30000 元 25 内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） 26 慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 50000 元 职工 医保 种病报 销 90% 居民 医保 前 20 种 病种报 销 50% 后 6 大 病种报 销 70% 答：参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费 用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到 15000 元以上的，可申请医保救助，经社保经办机构核准，超出 15000 元部分，由医保补助基金支付 50%。 申请上一年度医保补助的参保人原则上应在第二年的 6 月 30 日前，提交惠州社社会基本医疗保险补助申请表、 患者本人