广东省xx中医医院医疗质量综合考核评分细则

广东省医院医疗管理质量综合考评细则 项 目 质量要求 分值 评分标准 扣分原 因 得分 中医非药物 疗法 采用非药物中医技术治疗人次占门诊 总人次比例 10%以上。 5 每降低 1%扣 1 分，扣完为止，无使用不得分 中药 使用指标 中药处方数占门诊总处方数的平均比 例60%。 5 每降低 1%扣 1 分，扣完为止，无使用不得分 中药饮片使 用指标 中药饮片处方数占门诊处方总数比例 30% 5 每降低 1%扣 1 分，扣完为止，无使用不得分 开展中医医 疗技术项目 各临床科室按达标要求考核 5 每少一项扣 0.5 分，扣完为止，无使用不得分 1、认真执行科室的 2 个以上常见病 及中医优势病种中医诊疗方案，手术 科室制定并实施 1 个常见病围手术期 中医干预方案，并定期对优势病种的 中医疗效进行分析、总结及评估。 5 常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣 2 分。未定期分析、总结和评估，每个病种扣 1 分。 2、实施至少一个中医临床路径。 5 未实施常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 中 医 特 色 35 分 中医诊疗 规范 3、及时开展病例讨论，提高中医诊 治水平。 5 病例讨论中无中医内容，每 1 例扣 2 分。 核 心 制 度 落 三级医师查 房制度 住院医师每日查房 2 次，主治医师每 日查房 1 次。副主任医师以上每三日 查房 1 次。按病历书写规 范要求完成病历书写，要求谁签字谁 负责。 2 抽查 5 份运行病历，入院 2 天内无上级医师查房扣 1 分，上级医师 无签字一处扣 0.5 分，未按时完成病历书写或者记录一份扣 1 分， 查房病程记录不确切或不规范一处扣 0.5 分。所述病历体现中医内 容有偏差者扣 0.5 分。 2 首诊负责制 首诊医师对所接诊病人检查、诊断、 治疗、转科、转院负责到底。 2 现场考核医务人员对首诊负责制的理解，理解有误者本项不得分 危重、疑难、 死亡病讨论 制度 凡危重、疑难患者存在诊断、处理困 难时，科室负责人可组织病历讨论， 并有相关记录；死亡病历讨论应于死 亡 1 周内进行科内讨论，并有记录。 2 危重、疑难病例讨论缺 1 次扣 1 分，死亡病历未进行讨论并记录者扣 2 分 危重患者抢 救制度 明确各级医务人员在危重患者抢救中 的责任、工作，适时下达病危（重） 通知书 ，抢救结束后 6 小时内据实 完成抢救相关记录，各科每日需备有 1-2 张床位以备急重症患者抢救。 2 现场考核医务人员在抢救时的责任，回答错误扣 1 分，抽查 1 份抢 救病历，未及时下达病情告知书、 病危（重）通知书 、完成抢救 记录者本项不得分。 会诊制度 普通会诊在 24 小时内完成，急会诊 受邀医师应在 10 分钟内到场，并有 相应会诊记录、处理 2 查看会诊登记本、病程记录，未按时完成会诊的本项不得分，未及时记录急会诊时间、会诊意见、处理者扣 1 分 术前讨论制 度（外科） 凡重大、疑难、新开展手术、病情危 重又必须手术、风险性较大的手术均 需行术前病历讨论 少一次扣 1 分，记录不规范扣 1 分。 病案管理制 度（内科） 2 现场考核医务人员对病案管理制度的理解，理解有误者本项不得分 实 20 分 核 心 制 度 落 实 20 分 知情同意告 知制度 医患沟通应贯穿于病人的整个诊疗过 程，在介绍病情、治疗方案、病情变 化、某些重大检查、手术方式、麻醉 风险等应做好书面告知、签字。 2 未履行病情告知义务、签字者本项不得分。 3 交接班制度 各科室医师应做好交接班工作，特别 是应将危重病员的病情、处理事项做 好床边交班、记录。 2 检查医师交接班记录本，漏项 1 处扣 0.5 分 查对制度 各医、护、技、药严格在临床各方面严格执行查对制度 2 未严格执行者本项不得分，漏项 1 处扣 0.5 分 临床用血审 核制度 严格把握输血适应证，输血前做好感 染性疾病筛查，输血前签相关知情告 知书、相关查对，输血中、输血后注 意观察患者病情并做好相关记录。 2 一处未落实本项不得分 病历书写 2010 年颁布的病历书写规范及 中医院住院病历评分标准 10 1、运行病历每月每科抽查 5 份，一份不合格扣 2 分 2、归档病历每科抽查 10 份，甲级病历率90%，每出现一份乙级 病历扣 3 分； 3、考核周期内出现 1 份丙级病历本项不得分。 合理用药 按我院抗生素使用率规定门诊 20%，急诊40%，住院部60% 5 对各科室每月抗生素使用比率检查，每超出 5%扣 1 分。 1、业务考试、学习参加率80%， 成绩平均80 分。 1、参加人数少于科室人数 80%扣 1 分，考试平均成绩每降低 5 分 扣 1 分。 2、每月召开 1 次科务会及科内专题 讲座。 2、查看记录。少一次扣 1 分。业务学习 3、参加医院组织的技能考核。医生 三基考核合格率=100% 5 3、少参加一次技能考核扣 0.5 分/人次。 4 1、无纠纷。 1、一次有效投诉扣 2 分，责任事故有赔付不得分，技术事故有赔 付扣 5 分。 2、每月医疗质量控制小组定期活动， 有分析记录。 2、抽查每月科室质控小组活动记录，缺一次扣 2 分。 3、主动上报医疗安全（不良）事件 3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣 2 分/次 医疗安全及医疗质 量 4、落实“危急值”报告制度” 10 4、 “危急值”制度落实不到位扣 1 分/次 院内感染质控 1、查阅内网上报告的院感病例与科 内登记本上是否符合、是否漏登。 2、查阅传染病报告卡，报告率 100%，漏报率 0%。 3、查消毒隔离措施执行情况。 4、院内感染监测检查。 15 1、发现院感一例漏报者扣 5 分。 2、传染病报告率每下降 1%扣 2 分。 3、违反消毒隔离措施发现一处扣 1 分。 4、查每月紫外线空气消毒、物体表面消毒等监测结果和每周/每天 消毒液监测记录，漏一次扣