工业产品生产许可证年度自查表(示范文本)

工业产品生产许可证 年度监督审查企业自查申报表 （20 年度） （示范文本） 产品名称： 填写生产许可证的产品名称 企业名称： 企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章） 企业代码： 有效期内企业代码证编号 详细地址： 填写申请企业的实际生产场地的详细地址 邮政编码： 企业所在地邮政编码 联 系 人： 企业负责办理许可证工作人员的姓名 联系电话： 有效的企业联系电话 填报日期： 年 月 日 （填写企业的实际填报时间，用大写数字填写，如：“ 二五年七 月十五日”） 广 东 省 质 量 技 术 监 督 局 印 制 2 填表说明： 1、填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打 印； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品名称按实施细则规定的名称填写； 5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 6、填写附件时如空间不够，可自行附页； 7、申请书封面必须加盖企业公章； 8、该表一式一份（企业公章复印无效）。 3 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 应与获证时营业执照登记的企业名称一致 现企业名称 应与现在营业执照登记的企业名称一致 获证时企业生产场地地址 填写申请企业获证时的实际生产场地的详细地址 现企业生产场地地址 填写申请企业现在的实际生产场地的详细地址 获证时法人代表 应与获证时营业 执照内容一致 现法人代表 应与现在营业执 照内容一致经济性质 应与获证时营业 执照内容一致 现经济性质 应与现在营业执 照内容一致获证时上级主管单位 获证时主管单位 现上级主管单位 现在主管单位 获证时营业执照编号 应与获证时营业 执照内容一致 现营业执照编号 应与现在营业执 照内容一致获证时企业代码 应与获证时代码 证内容一致 现企业代码 应与现在代码证 内容一致获证时企业总人数 变化值 获证时企业总人 数 现企业总人数 现在企业总人数 获证时企业技术人员数 获证时企业技术 人数 现企业技术人员数 现在企业技术人 数获证时占地面积 获证时企业占地 面积 现占地面积 现在企业占地面 积获证时建筑面积 获证时企业建筑 面积 现建筑面积 现在企业建筑面 积获证时固定资产 获证时企业固定 资产 现固定资产 现在企业固定资 产获证时流动资金 获证时企业流动 资金 现流动资金 现在企业流动资 金年总产值 获证时企业年总 产值 年销售额 现在企业年总产 值年缴税金额 获证时企业缴税 金额 年 利 润 现在企业缴税金 额 4 企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表 序号 姓 名 性 别 年 龄 职 务 职 称 文化程度 专 业 工作岗位 按顺序 号填写， 不可重 复。 按实际填 写 按实际 填写 按实际 填写 应填写担 任的行政 职务，如： 总经理、 总工程师、 车间主任 等。 按工程技 术人员职 称资格证 书填写。 按学历程度填 写，如小学、初 中、高中、职高、 中 专、大专、本 科等 学历为职高、 中专、大专、 本科、硕士、 博士的必须 填写所学专 业 。 按其所在的部门或岗位填写，如： 设计、生产、工艺、采 购、设备、管 理、质管、质检等。 5 6 主要生产设备、工装明细表 序号 名 称 规格型号 数量 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期 按顺 序号 填写， 不可 重复。 对照该产品实施细则规定的 要求，填写企业实际具备的 生产设备、工艺装备，按生 产工艺流程填写。填写设备 名称时，不得填写俗名和别 名。生产设备、工艺装备按 产品实施细则的规定，可以 外协的，应在本表中“生产 设备名称”后增加“外协”字 样予以说明。 指设备铭 牌说明书 中标明的 型号、等 级、尺寸、 规格等。 按企 业实 际所 配备 的生 产设 备、 工艺 装备 的数 量填 写 按设备的 检定状态 填写。 按生产设备、 工艺装备实 际使用的场 所或工序填 写，如：某 车间、某工 序等。 1、对国产设备，填写其 生产企业的全称； 2、对进口设备，可以填 写国家名称； 3、对自行设计、制造的 设备、专用机械、工艺 装备填写自制。 按生产设 备、工艺 装备的铭 牌、合格 证或说明 书中主要 的生产日 期填写。 按设备台 帐中设备 购进日期 填写，自 制设备按 设备档案 中竣工日 期填写。 7 主要原材料、外购件和外协件明细表 序号 名 称 型号规格 年需量 标准代号 生产单位 按顺序号 填写，不 可重复。 按所购的原材料、外购件、外协件对应 的产品标准规定的名称、规格型号填写。 按所够的原 材料、外购 件、外协件 对应规格型 号填写。 每年需要 使用的数 量。 按原材料、外 购件、外协件 的产品名称 和标准代号 填写。所采用 的标准可以 是国家标准、 行业标准，也 填写原材料、外购件、外协件的生 产厂家全称。 8 可以是企业 标准，但标准 版本应为现 行有效。对于 外协件，也可 填写按图外 协或外协。 9 产品标准情况一览表 序号 国家/行业/企业标准名称 获证时标准号 现标准号 标准的变化情况 按顺 序号 填写， 不可 重复。 按获证产品的标准名称填写。所采用的标 准可以是国家标准、行业标准，也可以是 企业标准，但标准版本应为现行有效。 按获证时的产品标 准号填写。 按现在的产品标准 号填写。 按产品标准的变化情况填写。 10 企业生产场点变化情况一览表 序号 原生产场点地址 现生产场点地址 生产场点地址变化情况 按顺 序号 填写， 不可 重复。 填写获证时申请企业实际生产场地的 详细地址 填写现在的申请企业实际生产场地的 详细地址 按申请企业的实际生产场地地址的变 化情况填写 11 企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表 序号 获证产品 申证单元 规格型号 生产许可证编号 按顺序 号填写， 不可重 复。 按生产许可证证书上的产品名称 填写。 按生产许可证证书明细上 的产品单元称填写。 按产品单元对应的型 号、规格填写。 按生产许可证证书上的 编号填写。 12 企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表 序号 检验类别 产品名称 合格与否 不合格原因说明 检验日期 按顺序号 填写，不 可重复。 按当前年审年度中进行过的 检验类别填写（如国家监督 抽查、省级监督抽查、委托检 验、自检等）。 按出具的检验报 告中的产品名称 填写。 按出具的检 验报告中的 检验结论填 写。 如产品检验结论为不合格， 则对检验报告中的不合格 项目进行原因说明。 按出具的检验报告中 的检验日期填写。 13 14 企业获证产品委托加工备案情况 序号 产品名称 被委托加工企业名称 委托加工备案情况 按顺序 号填写， 不可重 复。 按已办理了委托加工备案 的产品名称填写。 按已办理了委托加工备案的被委托企业名 称填写。 按已办理了委托加工备案的备案编号、备案 有效期填写。 15 企业工业产品生产许可证年度自查表 企业名称(盖章)：填写企业名称并加盖企业公章 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 年 审 项 目 企业自查记录 符合性说明 自查人签字 1 企业生产是否正常，有无连 续一年以上停产或已转产的 情况 根据年审项目的内容，按企业实际情况填 写。 根据企业情况是否 符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。 2 企业生产条件是否符合发证 时的条件，有无严重不符合 的情况 根据年审项目的内容，按企业实际情况填 写。 根据企业情况是否 符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。 3 企业质量体系运行是否正常、 有效，有无较严重的管理滑 坡、生产条件改变、质量标 准降低现象 根据年审项目的内容，按企业实际情况填 写。 根据企业情况是否 符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。 4 企业有无变更名称，是否按 规定办理生产许可证更名手 续 根据年审项目的内容，按企业实际情况填 写。 根据企业情况是否 符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。 5 企业有无迁址、增设生产场 点或者生产条件发生较大变 化，是否已办理生产许可证 变更手续 根据年审项目的内容，按企业实际情况填 写。 根据企业情况是否 符合自查记录填写。 由检查该项目的 人签名。 16 企业工业产品生产许可证年度自查表 （续） 自查项目 条款号 年 审 项 目 企业自查记录 符合性说明 自查人签字 6 获证产品有无增加单元、扩 增规格，是否已办理生产许 可证变更手续 根据年审项目的内容，按企业实际情 况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。 7 获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号 根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。 8 获证产品在市级以上质量监 督检查中，有无不合格的情 况 根据年审项目的内容，按企业实际情 况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。 9 企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品 根据年审项目的内容，按企业实际情况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。 10 企业有无涂改、转让生产许 可证、生产假冒伪劣产品或 其他质量违法行为 根据年审项目的内容，按企业实际情 况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。 11 产品质量检验报告或检验记 录数据与实施细则中相 关标准的符合性 根据年审项目的内容，按企业实际情 况填写。 根据企业情况是否符 合自查记录填写。 由检查该项目的人签 名。 17 工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告 企业名称 应与现营业执照登记的企业名称一致 企业地址 应与现营业执照登记的住所一致 产品名称 按生产许可证上的产品名称 邮编 企业所在地邮政编码 电话 有效的企业联系电话 申证产品名称 按生产许可证上的产品名称 联系人 企业负责办理许可证 工作人员的姓名 传真 有效的企业传真 企业负责人签署意见 企业 自查 结论 根据工业产品生产许可证年度监督审查管理规定和（按该产品的实施细 则名称）产品生产许可证换（发）证实施细则 ， 本企业于 年 月 日