居民健康档案使用标准和管理办法

*医公卫201305号 关于印发*市*镇居民健康档案使用与管理 办法（试行）的通知 各科室、各卫生所： 为切实做好全镇基本公共卫生服务工作，提高公共卫生服务 水平，进一步推进我镇基本公共卫生服务项目的实施，现将*市* *镇居民健康档案使用与管理办法（试行）下发给你们。望认真学 习遵照执行。 附：*市*镇居民健康档案使用与管理办法（试行） *卫生院 2013年1月5日 *镇居民健康档案使用与管理办法（试行） 第一条 为进一步规范我镇居民健康档案的管理，科学开展居民健康动态 管理，提升村居卫生工作内涵，根据村居卫生服务工作要求，结合 我镇实际，特制定本办法。 第二条 本办法适用于在全镇范围内开展基本公共卫生服务的基层医疗机 构。 第三条 健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况 的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。系统完 整的档案资料是乡村医生开展居民健康管理的重要依据，也可为 卫生行政部门制订卫生服务规划提供依据。 第四条 健康档案建档对象是辖区内常住人口。建档工作可以镇卫生院、村 卫生室为单位，按照先个人后家庭，先重点人群后一般人群的原则 逐步开展。 第五条 居民健康档案内容包括个人基本信息（姓名、性别、家族史、既往 史等）、健康体检（一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾 病用药情况、健康评价等）、重点人群管理记录（国家基本公共卫生 服务项目要求的0 6岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类 重点人群的随访和管理记录）、其他医疗卫生服务记录（上述记录 之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录） 第六条 健康档案的形式分纸质档案和电子档案。建立纸质档案时，采取一 人一档,统一编号，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以镇为范围，村委为单位，编制居民健康档案唯一编码。 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，建立检索目 录；并将完善好的纸质档案信息及时录入电子档案系统，形成电子 档案，实施动态管理。档案信息采集可通过集中调查、入户调查、 医疗筛查、健康体检等多种形式获得。乡村医生可结合日常诊疗和 预防保健服务，把产生的新信息及时补充到档案中；在转诊时,要 及时将有关转诊期间的问题、处理经过及结果追踪并录入健康档 案中；个人档案中的专档（如儿童管理，妇女管理，高血压、糖尿病 和肿瘤病人系统管理，精神病人系统管理等）要按市疾控、妇保等 专业机构要求规范化管理，定期将信息补充到健康档案中，保证档 案信息能及时得到更新。 第七条 提高健康档案使用率。居民就诊或乡村医生出巡诊时，应根据档案 目录进行检索，以全面了解病人基本信息，有助于作出正确诊断， 提出更合理治疗方案。各卫生所要定期分析健康档案有关内容，及 时发现辖区人群中的主要健康问题,有针对性地提出干预措施,充 分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用，提高档案使用率。 第八条 加强健康档案的管理。凡涉及档案信息的各卫生所应建立健康档 案管理制度，严格档案使用，做到专人管理、专室存放健康档案， 做好信息的保密工作。按照管辖区域健康档案可存放在相应的区 域内。非辖区卫生服务资料管理人员不得随意翻阅档案，未经管理 人员同意，任何人不得调出、转借各种档案材料。各卫生所须安排 专人负责电子档案信息的管理工作，并限定管理权限，要在完成档 案的数据录入、更新和维护的同时，严格管理相关数据资料，确保 健康档案所涉及的居民个人信息不被泄漏。 第九条 镇医院公共卫生科负责全镇健康档案的组织管理工作，制定管理 办法和实施方案，组织制订健康档案的各项技术标准和规范，开展 相关的检查和督导工作。 第十条 镇医院公共卫生科负责居民健康档案信息化管理工作，并开展使 用人员的培训。 第十一条 镇医院负责全镇健康档案建档的技术指导、培训及健康档案的质 量控制，必要时可邀请上级主管部门如市疾病预防控制中心、市妇 幼保健院、市卫生监督大队、市精神卫生中心等专业公共卫生机构 对乡村医生进行指导；发现在实施健康档案建档和管理过程中出 现的问题，应及时加以研究解决，并要总结各单位经验，提出改进 和完善居民健康档案管理的方法和措施。 第十二条 各卫生所要负责本辖区内居民健康档案建立管理的组织和协调工 作。要大力开展建档宣传工作，充分利用广播、宣传栏等各种媒体 ，宣传建档的目的和意义，提高居民对建立个人和家庭健康档案的 认识，营造建档的良好氛围，使居民积极主动地接受建档；公布建 档的时间和方式，为居民建档提供方便。同时组织好建档质量的监 督管理，并建立相应的奖惩制度。 第十三条 各卫生所要将居民健康档案建档工作作为常规工作，切实加强领 导，认真组织实施。要依托家庭医生式服务团队，通过进一步信息 采集，为社区居民建立起完整、规范的健康档案，并实施动态管理 。 第十四条 医院其他医疗科室应根据各自的工作内容和工作要求，积极参与 居民健康档案建档的各项工作。 第十四条 镇医