工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表

工业产品生产许可证 年度监督审查企业自查申报表 (2010 年度) 企业名称： （盖章） 产品名称： 企业代码： 企业地址： 生产地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 甘肃省工业产品生产许可证办公室印制 填表说明： 1、 填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、 申请书一律用钢笔或签字笔填写，字迹清晰、工整，不 得涂改，也可打印； 3、 企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、 产品名称按实施细则规定的名称填写； 5、 年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 6、 申请书封面必须加盖企业公章； 7、 该表一式二份（企业公章复印无效）。 企业基本情况变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地 址 现企业生产场地地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时上级主管单位 现上级主管单位 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时企业总人数 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现 企 业 技 术 人 员 数 获证时占地面积 米 现占地面积 米 获证时建筑面积 米 现建筑面积 米 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 年总产值 万元 年销售额 万元 年缴税金额 万元 年利润 万元 企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 职 务 职 称 文化程度 专业 工作岗位 主要生产设备、工装明细表 序号 名称 规格型号 数量 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期 主要原材料、外购件和外协件明细表 序号 名称 规格型号 年需量 标准代号 生产单位 产品标准情况一览表 序号 国家/行业/企业/标准名称 获证时标准号 现标准号 标准的变化情况 企业生产场点变化情况一览表 序号 原生产场点地址 现生产场点地址 生产场点地址变化情况 企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表 序号 获证产品 申证单元 规格型号 生产许可证编号 企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表 序号 检验类别 产品名称 合格与否 不合格原因说明 检验日期 企业获证产品委托加工备案情况 序号 产品名称 被委托加工企业名称 委托加工备案情况 企业工业产品生产许可证年审自查表 企业名称：（盖章） 填表日期： 年 月 日 年审项目 条款号 年审项目 企业自查记录 符合性说明 自查人 签字 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况 2 企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况 3 企业质量体系运行是否正常、有效，有无 较严重的管理滑坡、生成条件改变、质量 标准降低现象 4 企业有无变更名称、是否按规定办理生产许可证更名手续 5 企业有无迁址、增设生产场点或者生产条 件发生较大变化，是否已办理生产许可证 变更手续 企业工业产品生产许可证年审自查表（续） 年审项目 条款号 年审项目 企业自查记录 符合性说明 自查人 签字 6 获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续 7 获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号 8 获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况 9 企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品 10 企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为 11 产品质量检验报告或检验记录数据与实施细则中相关标准的符合性 工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告 企业名称 企业地址 产品名称 邮 编 电话 申证产品名称 联系人 传真 企业负责人签署意见 企业 自查 结论 根据工业产品生产许可证年度监督审查管理规定和眼配 眼镜产品生产许可证换（发）证实施细则 ，本企业于 2010 年 03 月 1 日至 2010 年 03 月 18 日对生产条件进行了自查。经审查本企业 在上一年度内有如下