妇产科医疗质量管理

医 疗 质 量 管 理 目 录 一、 妇产科医疗质量监督员职责 二、 医疗质量管理制度 三、 医疗质量管理方案 四、 妇产科医师医疗工作质量核标准 五、 医疗质量经济管理方案 六、 月医疗质量自查记录及整改措施 七、 季度医疗质量管理总结 八、 医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 九、 医疗缺点、差错事故登记表 十、 妇产科医疗缺陷评定标准 十一、 妇产科医疗缺陷登记表 医疗质量管理目标 表 1、病区医疗质量管理目标 科室 内容及目标 病历甲级率90% 三日确诊率95% 门诊诊断与出院诊断符合率90% 入院诊断与出院诊断符合率90% 治愈好转率90% 单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院相比） 单病种死亡率平均值（与省内同级医院相比） 急救物品完好率100% 危重病人抢救成功率80% 病房抢救成功率84% 常规器械消毒合格率 100% 院内感染率10% 仪器、设备完好率100% 病床使用率65% 所有 科室 服务质量投诉率为 0 手术前后诊断符合率95% 单病种术后十日内死亡率平均值（与市内同级医院相比） 无菌手术甲级切口愈合率97% 无菌手术切口感染率0.5% 住院产妇死亡率0.2% 活产新生儿死亡率0.5% 手术 科室 麻醉死亡率0.2% 表 2、门诊科室医疗质量综合管理目标 科室 内容及目标 门诊病历书写合格率90% 门诊处方合格率98% 首诊负责合格率 100% 一次性使用医疗用品消毒、毁形、焚烧达 100% 常规器械消毒合格率 100% 仪器、设备完好率80% 门诊工作日志登记率 100% 服务质量投诉率为 0 窗口形象合格率 100% 所有 科室 病人满意度98% 通讯联络 24 小时畅通 车辆应招 10 分钟内出发 急救通道 24 小时开放 急救处置 5 分钟内开始 院内急会诊 15 分钟内到位 急救设备（仪器）完好率 100% 急诊科 急救药品齐备 传染病报告率达 100% 健康教育宣讲率达 100% 门诊部 妇产科医疗质量监督员职责 一、妇产科医疗质量监督员名单 二、职责 1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的 监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医 疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。 2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与 死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠 正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组 并协助检查解决。 3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书 写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。 4、监督检查妇产科合理用药情况。 5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。 科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是 科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关人员 35 人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收 集与本科室有关的问题，提出整改措施。 质控员职责 1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本 科的医疗质量工作。 2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量 指标的落实。 医疗文书考核参照病历书写基本规范 、 湖北省卫 生厅住院病历质量评分标准 、 急诊病历评分标准 、 处 方考核评分标准 。 3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临 床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历， 乙级病历不出科。 4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成 科室管理手册中相应工作。 5、质控员应服从医疗管理委员会安排。 妇产科医疗质量管理制度 为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保 障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。 一、职责分工 1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及 协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。 2、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。 3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务 的开发应用及科室行政管理。 副护士长负责产房工作。 4、科室医疗质量管理小组由 科主任 全面负责，科主任及副主任、护士长负责组织医 疗技术、医疗安全方面的检查督促。 负责妇产科医疗文书的书写及质量检查， 护士长负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。 主治医师刘小丽负责科室质量管理小 组与医院质量管理小组的联络。 质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行 技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。 二、劳动纪律 1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过 30 分钟以旷工论 处，30 分钟以内每次扣 1.5 分。 2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。 3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加， 每缺席一次扣 2 分。 三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣 2 分，出现纠纷赔付时由责任人承担。 四、医德医风 1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲 切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣 2 分。 2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣 5 分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院 的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名 表扬奖 5 分。 3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医 药代表进科室，不准与医药代表非法接触。 4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠 纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣 2 分。 五、奖励制度 1、科室鼓励搞科研，写论文。 2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。 3、年终评先进一票否决条件： 有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者； 有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者； 违反医疗常规造成病人受损伤者； 有丙级病历者；收受红包及药品回扣受到投诉者；不能完成和承担规定的 医疗任务职责者；年扣分达 50 分以上者。 妇产科医疗质量管理方案 一、医疗文件质量管理： 包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历， 检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率 90%。 二、医疗查房质量管理： 严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有 科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。 三、合理使用药物的管理： 检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗 生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。 四、护理部“三查、八对“的管理： 摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、 性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2013 年第一季度医疗质量管理总结 一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。 二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。 三、医疗文书：抽查 12 份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病案率达 100%。医生交 接班本完善、及时、具体。 四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。 五、病区管理：患者对管床医生知晓度为 95%，病区环境整洁，摆放有序。医护人员 仪表端庄、规范、热情。 六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控本完整。护理工作差错、 缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、涂、改等现象，分级护理落实到位， 急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有 材料、有学习考核内容。 不足之处： 医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空 项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存 在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。 护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏 项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。 整改措施： 一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。 二、进一步完善与提高病历文书质量。 三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。 四、多与患者沟通，改善医患关系。 五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。 六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围 手术期管理认真落实到位。 妇产科 2013-4-2 妇产科医疗质量经济管理方案 一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金 5 元。 二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录， 扣管床者和其上级医师当月奖金 10 元。 三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金 5 元。 四、护理部医护质量检查：未行“三查十对” ，发现一次扣当时责任 人当月奖金 20 元。 五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。 六、对检查未发现医疗质量问题者，给予当月奖励 20 元。 七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正 问题。 医疗质量责任追究细则 第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工 作管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高 我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争 力，结合医务工作特点，制定本细则。 第二条 本细则适用于在我院工作的所有临床人员。 第三条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或 当日进行奖惩兑现。 第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期 和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员 会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；（3） 各种临时性不定期抽查。 第五条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下 对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲 裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理 由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定 进行处罚。 第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合 10 元，尽量兑现 个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连 带责任。凡科内扣罚，科室主任承担 15%，副主任承担 5%，科室无 副主任的科主任承担 20%。 第七条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查， 实际扣分在 10 分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌 情奖 2030 分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科 室，每位奖 10%，其余由科室自行处理。 第八条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管 理活动。无质管组织的扣 50 分，无质检扣 20 分，一项不完善扣 1 分。 第九条 科室医疗质量管理违规处罚 1、拒绝医疗质量考核一次扣 20 分。 2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成 严重后果的，一次扣 2 分；造成严重后果者，视情节轻重，给予 510 分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履 行岗位职责的，视情节轻重给予 510 分扣罚。 3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣 2 分；记录 不完整，敷衍了事，每次扣 1 分。手术结束后，病人回病房前应有 手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生 5 分。手术结 束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，交待有关注意事项，不 及时书写有关医疗文书扣 2 分。 4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。 值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病 人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣 1 分。 5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访，一例扣 2 分。 6、违规出具病情证明，扣 5 分。造成不良后果另行处理。 7、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣 5 分。 8、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣 2 分； 造成不良后果者，按医院有关制度严肃处理。 9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良 后果扣 5 分；造成不良后果者，视情节轻重扣 1020 分。 10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，不及时组织会诊和讨 论，扣 5 分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突 发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1 次扣主管医生 5 分；被请 科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣 5 分。 12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不 及时转科，扣罚所有收入。 13、门诊医生未按专收的原则收治病人，一例扣 2 分，造成不 良后果的扣 510 分或按医院有关规定严肃处理。危重病人理应收 住院而在门急诊留观时间超过 24 小时，一例扣 5 分。 第十条 医技及手术室质量 1、医技科室私自外借处方、报告单等医疗文书资料，按每份扣 罚 1 分。 2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科，相关人员未及时 （5 分钟内）到场者一次扣 1 分；大于 10 分钟，每分钟扣 1 分。 3、各种化验、特检报告单无故不按时送达，一次每份扣 1 分。 4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标 本，X 光片质量差（以国内通行标准为标准）造成病人再取标本或 重复检查，由责任人承担费用并扣罚 5 分。 第十一条 环节病历质量扣罚标准 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣 5 分；住院志未按时完成 （24 小时） ，延迟一天扣 1 分。 2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一 份病历累计每五处扣 1 分。 3、上级医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应 24 小时 内审签） ，延迟签名每处每天扣 1 分；签名不规范（辨认不清、无日 期、无修改次数、顺序错误等） ，二处扣 1 分。 4、病程记录完成不及时，延迟一天扣 1 分。 5、第一诊断依据不充分，扣 1 分。 6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不 下诊断，一处扣 1 分。 7、上级医师未及时查房，延迟 1 天扣 1 分；无查房，按规定每 少一次扣 2 分。 8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由 不充分，前后矛盾，一处扣 1 分，由书写者和上级医师共同承担。 9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不 全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣 1 分， 由书写者和上级医师共同承担。 10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要 变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记 录与事实明显不符及明显错误，一处扣 1 分。 11、重要检查、诊断、治疗措施未做到又无充分理由，一处扣 1 分。 12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字，未落实一 处扣 1 分；不完善扣 0.5 分。 13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整 （药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣 1 分。 14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每 2 处扣 1 分。 15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊 记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输 血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记 录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟 1 天扣 1 分，迟三天按缺页（项）处理，扣 10 分；填写不规范（空项、 错填等）每 2 处扣 1 分。 16、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣 5 分。 17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护 理记录与病程记录明显不符一处扣 1 分。 18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣 1 分，化验单、 特检报告单不及时归类粘贴，每张扣 0.5 分。 19、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一 天扣 2 分；每月末，科室质控人员（科室正副主任，住院老总）对 本科出科病历不及时进行质控和签字，每份每天扣 1 分。 20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣 110 分。 21、出现乙级、丙级病历按*县妇幼保健院医疗文书管理规 定执行。 第十二条 门急诊病历质量扣罚标准 1、无正当理由不书写门诊病历，扣 2 分。 2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每一处扣 0.2 分。 3、过敏史未填写扣 0.5 分。 4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣 0.5 分。 5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗 漏一处扣 1 分。 6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣 0.5 分。 7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣 0.5 分。 8、请会诊无记录，扣 0.5 分。 9、中英混写每一处扣 0.5 分。 10、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉 或病情变化未及时记载，重要辅查结果不及时在病历上反应，一处 扣 2 分。 11、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。 第十三条 出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核， 由医教科会同院病案管理委员会按*县妇幼保健院医疗文书管理 规定执行。 第十四条 业务学习 1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院 通报批评并扣 2 分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发 现一次扣 5 分。 2、考试作弊，予以全院通报并扣 1 分。 3、 “三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣 1 分； 补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣 2 分。 4、科室无业务学习计划，扣 5 分。未按计划执行，每欠一次扣 2 分。 第十五条 除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后 果的酌情扣 35 分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。 第十六条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚 至医疗事故的，按*县妇幼保健院医疗事故预防与处理办法执 行。 第十七条 住院病历与门诊病历的考核标准以医疗机构病历 书写规范和湖北省住院病历书写质控考核评分标准的有关规 定为准。 第十八条 既往有关制度与本细则相冲突者，以本细则为准； 本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措施为准。 责 任 追 究 制 度 21 为落实医疗事故处理条例 ，规范我院诊疗行为，提高医疗质 量，确保医疗安全，特制定本制度。 一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。 二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。 三、严格按照医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例中 的规定来规范执业行为。 四、各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。 五、严格按卫生部新的病历书写规范要求，及时、规范的 完成病历书写并归档。 六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、 特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。 七、严格按卫生部医疗机构病历管理规定做好病历保存工 作。 八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。 九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。 十、按照新药品管理法要求，做好药品、药械的进购、验 收及管理工作。 十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。 十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职 守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照医疗事故处理条 例及医院奖罚制度的有关规定追究当事人责任。 2012-11-22 妇产科医疗缺陷评定标准 一、 一级医疗缺陷： 1、 错开毒剧药品的床号、剂量及用途，未执行或执行后及时发现 未造成后果的。 2、 对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行。 3、 院内急会诊接通知后 10 分钟内未去会诊。 4、 进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位。 5、 接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误 诊、误治。 6、 手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内 （不包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者） 。 7、 由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼烧度及以上，面 积大于 3 平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉 着。 8、 对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转 于科与科之间，延误治疗。 9、 各种技术性操作(包括 )准备不妥或违反操作规程造 成漏作、重作。 10、 错开治疗饮食，加剧病情经及时处理未造成后果的。 11、 急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理。 12、 因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式 选择不当、术野暴露不良、操作不当。 13、 闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造 成开放性骨折。 14、 使用某些具有一定毒副作用的药品，应定期检查而未检查，如 长期使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5天） 不查小便及血象。 15、 各种技术操作（含手术、麻醉、输血）前，未按规定进行前谈 话或谈话有重大遗漏。 16、 手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。 17、 未按规定作相应的术前检查，而草率手术；门诊手术不书写门 诊病历、不写手术记录。 18、 夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处 理病人后未作病程记录。 19、 术前准备失误（如损伤皮肤等） 、麻醉器械药品准备不当，延 长手术时间或被迫停止手术。 20、 遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标 本，影响了对病员及时诊断和治疗。 21、 应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样。 22、 麻醉过程中不认真执行操作规程，致病员出现严重并发症。 23、 麻醉过程中，没有密切观察病情或擅离职守，病员发生坠床或 其他类似意外。 24、 麻醉后病人误咽填塞物，咬断并吞下导管或其他异物。 25、 全麻插管不当，动作粗暴，造成病人牙齿脱落、组织损伤或严 重呼吸道并发症。 26、 硬膜外麻醉术后忘记拔管，