学校基本情况调查表

附录 3 学校基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学校基本情况表（表 2） 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本 情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘 肃 省 （ 区 ） 甘 州 县 学校 沙井镇西六小学 (单位盖 章) 填表人 王 兴 茂 （ 签 字 ） 学校编号_填表日期 2014 年 10 月 27 日 （学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号） 一、基本信息 1. 学校性质： 1教学点 2村小 3中心小学 4普通初中 5九年一贯制学校 6完全中学 7其他，请说明 _ 2. 学校所在地 ：1 村里 2乡镇所在地 3县城 3. 学生总数 132 人，共有 6 个年级，共 6 个班级，包括从 一 年级到 六 年级。 4. 学校寄宿生 0 人，其中，享受国家“ 一补”的学生数 0 人；“一补”的标 准为小学生每人每学年 元，初中生每人每学年 元； 享受其他地方补助经费的学生 0 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年 元。 5. 教师总数 9 人。 二、学生就餐情况 1参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天 3 元，每学年补助 200 天。 2“膳食营养补助”的 3 元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0” 人） 食堂供餐 132 人；企业（单位）供餐/加餐 0 人；家庭（个人）托餐 0 人。 3“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择 “有”或“无”） 1免费为学生提供一顿饭 1)有 ，包括 132 名学 生 2)无 2在学生餐中增加免费的饭菜 1)有，包括_名学生 2)无 3免费为学生提供副食、学生自己承担主食 1)有，包括_名学生 2)无 4纳入学校日常伙食中 1)有，包括_名学生 2)无 5其他方式 1)有 2)无 如有，请说明 _ 4企业（单位）供餐 /加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有” 或“ 无”） 1提供正餐 1)有，包括 132 名学生 2)无 2在学校正餐时提供固定食物 1)有，包括 132 名学生 2) 无 3课间加餐 1)有，包括 _名学生 2) 无 5. 企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物 名称及重量 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 食物 名称 重量 (克或毫升) 食物 名称 重量 (克或毫升) 食物 名称 重量 (克或毫升) 食物 名称 重量 (克或毫升) 食物 名称 重量 (克或毫升) 大米 50 面粉 150 面粉 150 面粉 150 面粉 150 糯米 20 牛肉 25 豆腐 50 豆腐 15 豆腐 50 葡萄干 10 白萝卜 蒜苗 10 红豆 10 蒜苗 10 花生 10 葱姜蒜 20 肉 25 牛肉 25 肉 25 红枣 10 胡麻油 5 淀粉 粉皮 10 淀粉 豆腐 50 胡萝卜 葱姜蒜 30 胡萝卜 *“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶 ”。 重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升” 三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选“无”，请跳到第三部 分第 8 题） 1学校食堂经营方 式： 1学校自己管理 2个人承包 3公 司承包 2. 工作人员 1 人。 3. 学校食堂操作间（厨房）的面积： 48 平方米。 4是否有餐厅 ：1 有，面积为 _平方米 2无 如有餐厅，是否有桌椅：1没有 2只有桌子 3只有椅子 4有 桌子和椅子 5. 学校食堂一天提供几顿饭？ 1 （顿） 5.1 食堂是否提供早餐？ 1是，供应时间在： 8 点钟 2否 早餐通常提供哪些食物（可多选）： 1主 食 2咸 菜 3蔬 菜 4肉 类 或 鸡 蛋 5豆 类 6牛 奶 7水 果 5.2 食堂是否提供午餐？ 1是 2否 午餐通常提供哪些食物（可多选）： 1主 食 2咸 菜 3蔬 菜 4肉 类 或 鸡 蛋 5豆 类 6牛 奶 7水 果 5.3 食堂是否提供晚餐？ 1是 2否 晚餐通常提供哪些食物（可多选）： 1主 食 2咸 菜 3蔬 菜 4肉 类 或 鸡 蛋 5豆 类 6牛 奶 7水 果 6. 多数学生在校饮水情况（可多选）： 1学校提供白开水 2学校提供购买的桶装水 3学生自带 或购买水 4学生直接饮用自来水 5学生直接饮用井水/ 河水/湖水 6其他 （请注明） 四、健康教育课情况 1学校开设健康教育课了吗？ 1没开设 2开设了，但没有上过 3开设了，但未定期上课 4开设了，并且定期上课 （如果选 1 或 2，请跳到第五部分） 2学校多长时间上一次健康教育课？ 1基本不上 2每月不到 1 次 3每月 1 次 4每两周 1 次 5每 周 1 次 五、其他信息 1学校是否经常使用 “学生电子营养师（农村版） ”？ 1是，使用频率约为 1仅用过一两次 2每个月用 1 次 3每周用 1 次 4 每天都用 2否，没有使用的原因包括（可多选）： 1没有安装 2不会使用 3没有时间用 4不需要用 2学校是否有小卖部？ 1是 2否 如果有，都卖什么东西？（可多选） 1笔或本等文具 2玩具 3小食品 4饮料 3. 学校是否收取学生伙食费： 1不收 2收，住宿生每人每月 元，走读生每人每月 元。 4. 除国家的“ 一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改 善措施？ 1是 2否 （若选择“ 否”则跳至问题5） 4.1 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？ 1提供食物，主要有（可多选） (1)牛奶 (2)鸡蛋 (3)豆类 (4)肉类 (5)主食 (6)蔬菜 (7)水果 (8)其 他 2营养知识的宣传教育 3改善学校食堂设施 4食物强化 5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜 6其他营养改善措施，请说明_ （限 20 字） 4.2 开展上述学生营养改善措施的经费来源是： （可多选） 1省/ 市 /县财政 2社会组织（如扶贫