城乡医保一体化

二、辽宁省推行城乡医疗保险一体化的可行性 随着经济社会的发展，和人民群众对医疗保险事业的需求，在 辽宁省推进城乡医疗保险一体化建设迫在眉睫，其可行性主要有以 下方面： 1.推行城乡医疗保险一体化是辽宁省经济社会发展的需要。一是 推行城乡一体化的需要。辽宁省在城乡一体化建设方面做了大量工 作。公路网四通八达，基本实现“ 村村通”；城乡教育网络已基本完 善，中小学实行“两免一补”，农民子女入学已不成问题；农民可以 进城购房、居住，在城市打工就业等。在这种情况下，就医难的问 题就日益凸显。所以，尽快解决城乡居民医疗保障问题。率先在医 疗保险方面实现城乡一体化，就显得特别重要。二是体现社会公平 的需要。在看病就医方面，城乡居民中经常出现一人得病全家绝望 的现象，这些不和谐因素影响了社会稳定，也影响了党和政府的威 信。因此，让城乡居民不管身份如何，不管 “大病”“小病”，都能得到 一定比例的医疗费用补偿十分必要。三是增强医疗保险基金风险抵 御风险能力的需要。医疗保险遵循“ 大多数法则” ，参保人数越多， 基数越大，基金的共济能力越强，抵御风险的能力也就越强。四是 规范管理，节约资源的需要。新型农村合作医疗与城镇职工、城镇 居民医疗保险分别属于卫生部门和劳动保障部门管理，乡镇医疗机 构均设置了两套系统，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪 费。如果城乡医疗保险接轨融合，则只需一套管理服务系统，可有 效的避免在服务机构、人力和计算机系统配置上的重复投入，从而 减少管理成本。 2.辽宁省推行城乡医疗保险一体化的基础。一是思想基础。各政 府及有关部门和社会各界普遍认识到城乡医疗保险体系建设中，制 度分设、管理分割、资源分散造成了诸多弊端和负面影响，认为统 筹城乡医保资源是大势所趋，是历史的必然。二是制度基础。新型 农村合作医疗经过近几年的快速发展，特别是政府投入力度不断加 大，筹资机制、运行机制，保障方式到经办管理，都已经具备了基 本医疗保险制度的属性，与城镇居民医疗保险有了相同的制度基础。 三是外地工作经验可借鉴。近几年来，我国不少地方已经开展了城 乡基本医疗保险制度一体化的实践和探索，如四川、湖北等地都在 整合医保资源、推进医保管理从“多元化” 走向“ 一体化”探索，并取得 了良好的效果，积累了一定的经验。四是管理基础。通过多年的努 力，辽宁省各市已经建立起来了一套比较完整的医疗保险管理经办 服务体系，现有的经办队伍和信息系统进行适当的整合和扩容，就 完全可以承担城乡医保一体化之后的经办服务管理。 3.辽宁省推行城乡医疗保险一体化的能力。一是财政能力。辽宁 经济的快速发展，为推行城乡医疗保险一体化提供了配套的基本医 疗保障经费支出。二是医疗能力。辽宁省医疗资源丰富，医疗技术 较为先进。以抚顺市为例，抚顺市拥有比较完善的市、县、乡三级 医疗网络，全市共有医疗机构 625 所，其中三级医院 6 所，二级甲 等医院 45 所，先进的医疗设备较多，技术能力较强。加之财政对医 疗卫生事业的投入，抚顺市的医疗条件完全可以实现城乡医保统筹。 推而广之，全省比抚顺市发达的城市更有能力和条件实现城乡医疗 保险一体化。 三、辽宁省现行城乡医疗保险制度存在的主要问题 城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保 险存在着多元制度、分散管理、同步运行的问题，严重影响了医疗 保险的效率、损害了医疗保险的公平性，制约了医疗保险事业的发 展。 1.身份限制，影响医疗保险公平性原则。医疗保险主要以户口性 质和就业性质来确定参保类型。参加新型农村合作医疗和城镇居民 基本医疗保险均有户籍限制。一些地区农村经济发展较好，部分农 民有能力也有愿望享受与城镇居民同等的更高统筹层次的医疗服务 待遇，但限于户籍身份限制，只能参加新型农村合作医疗保险，则 无法实现他们愿望，迫使大量应收基金流入商业补充医疗保险，不 仅使基本医疗保险基金保值增值困难，也影响了医疗保险公平性原 则。 2.基本医疗保险制度的参保边界模糊，参保范围有交叉。首先， 医疗保险制度存在交集，在城镇企业就业的农民工，他们既可以根 据工作性质参加职工医疗保险，也可以在原籍所在地重复投保新型 农村合作医疗保险，造成资源的重复浪费。其次，参保边界模糊。 一些用人单位为了降低企业成本而将职工从城镇职工医疗保险的领 域推到居民医疗保险领域，严重损害了职工的权益。而在城镇已经 居住一年以上的中、短期农业户口人员，按照政策规定，既可以参 加新型农村合作，又可以参加城镇医疗保险，归口的不确定不利于 社会资源的合理统筹与分配。再次，接续标准不统一，导致已经参 加新型农村合作医疗保险的农民“ 农转非”后，面临与城镇居民医疗 保险接续困难的局面。 3.管理多头、各自为政。现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医 疗保险、新型农村合作医疗分别为人力资源和社会保障局、卫生局 等部门分块管理，经办机构在管理范围、管理办法、管理程序上也 各不相同，表面看多元并举，但却出现资源分割、业务交叉、各自 为政等问题，这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡经济协 调发展，既增加了行政管理成本，又导致管理水平下降。如，各种 医疗保险都涉及定点医院，都有各自的信息管理系统、各自的财务 管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。同时， 由于医保政策的不统一，使得各定点医疗机构在政策的理解、执行 上难度增加。为了方便患者进行结算、加强医院内部管理、配合多 个医疗保险机构的工作和检查监督，医院不得不通过增加工作人员 和机器设备等来完成该项工作，增加了医疗成本，违背了医疗保险 控制医疗服务费用、维护医疗消费者利益的初衷。 4.居民异地就医难报销难。面对居民流动频率明显提高的现状， 现行医保管理办法存在滞后问题。由于工资水平、报销方案等方面 的差异，各地的医疗保险几乎全部以县为统筹单位，医疗保险管理 尚未实现联网，所以参保人员异地就医需求得不到及时满足。辽宁 省在大多数地区，医疗保险卡只能在参保区域内使用，基本上都是 局限在本市区范围内，异地居住人员不能在所居住城市享受使用医 疗保险卡购药和门诊医疗。而异地住院治疗人员必须先办理异地就 医关系转移手续，规定参保者在经过相关行政部门审查的定点医疗 机构就医，每一级别指定一家医院。参保人员住院治疗，参保城市 必须派专人核查，参保人在异地就医时，都要先自付医疗费，再带 着凭证回到所参保城市的医保部门报销，起付标准要高于本地就医 标准。异地住院治疗的参保人可选择定点医院范围狭窄，医疗费报 销标准低且报销时间迟滞、手续繁琐；增大了各地医保核查员的工 作量。 四、建设城乡医疗保险一体化制度的建议 建设城乡医疗保险一体化制度，不仅能促进医疗资源的合理流 动，更好的发挥医疗保险的社会保障功能，还能满足人民群众的基 本医疗需求，使医疗保险成为保障人民群众根本利益的公共产品。 因此，辽宁省城乡医疗保险一体化建设要从整合医保资源、完善管 理机制，努力建成覆盖全民的“ 大医保” 格局。 1.整合医保资源。按照科学发展观的要求，理顺现有的经办和管 理体制。一件工作由一个部门统一管理、集中经办，对政策的制定、 方案的落实、进度的跟踪都有好处。要改变将医保工作分块、分部 门管理的现状，将现有的多种医保工作职能整合到一个部门，建立 省直管的医保局或医保管理中心，各市设医保局或医保管理中心专 门管理医疗保险事宜。改变现有多部门管理医疗保险的现状，尽快 将市县各级城镇职工、城镇居民、新农合及各类医保机构的编制人 员、经费全部整合。打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管 理、相关部门密切配合新的医疗保障体系，从而真正做到政策科学 统一，经办集中管理，资源充分利用，信息高度共享。比如，计算 机管理，以前一个险种就要一套软件，建一个平台，要花好多钱； 统一到一个机构后，可以建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，全 部实行网络化管理，节省了大量的资金，提高了工作效率。 2.完善管理机制。要推进医疗费用结算标准化，完善医疗费用给 付标准，建设医疗费用支付标准信息库，建立费用结算、信用等级 评价机制，形成既能保障居民基本医疗待遇又可控制不合理支出的 科学偿付机制，达到定点医疗机构自主控制医疗费用的目的；要建 立社会化管理服务体系，为了给城乡居民提供人性化、便捷的医疗 保障服务，亟需建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、 定点药店为基础，以街道、社区( 乡镇、村) 劳动保障平台为依托的 一体化管理服务网络，把医保服务向村前移，明确界定村医保服务 职能，发挥各层次医疗服务资源的互补作用，建立村与县乡定点医 疗机构和外地医疗机构的就医转诊制度。 3.基金实行市级统筹。目前，医疗保险基金多数是实行县级统筹， 抗风险能力比较差，如果县财政比较宽裕，医疗保险基金收支出现 赤字时还有能力兜底；如果是财政困难的县，一旦出现医疗保险基 金收支赤字时就可能没法支付参保人员的住院治疗费，这样很不安 全。因此，一方面要将医疗保险基金实行市级统筹，这样既可以提 高医疗保险基金抗风险能力，又可以提高医疗保险的信誉，有利于 参保人员的自由流动。另一方面要整合财政补助资金，将新型农村 合作医疗与城镇居民医疗保险的财政补助资金整合使用，提高其抗 风险能力。 4.借鉴外地经验，建立覆盖全民“大医保” 格局。借鉴湖北省鄂州 市的经验，将城镇职工、城镇居民、农村居民全部统一纳入到一个 医疗保障制度框架