南京第一医院护理工作制度

医嘱查对制度 1、录入医嘱须第二者核对，处理医嘱和核对者均签全名。 2、按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。 3、对有疑问的医嘱必须向有关医生询问清楚后方可执行。 4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认 为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿须经第二人核对后丢弃。 5、护士长与办公护士每周总对医嘱一次，记录在护士长工作手册 。 （二） 、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液时必须严格进行三查七对一注意。 三查：操作前中后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后反应。 2、清点药品和使用药品前，要检查药品的质量、标签、失效期和批 号，如不符合要求不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏药物，给药前询问有无过敏史。使用毒麻、限剧药品时， 需保留安瓿。 5、用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后 方可执行，必要时与医师联系。 （三） 、输血查对制度 1、查采血日期，血液有无凝血或溶血，血袋封口及配血条是否完整。 2、查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否 相符，交叉配血报告上有无凝集。 3、查输血单与病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交 叉配血报告，无误后方可输入。 4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误签字后方可执行。 5、输血过程中发生反应除立即停输及报告医师，并保留血袋及输血 器送血库。 5、输血完毕，应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。 医嘱执行制度 1、执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。 2、对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 3、手术分娩停止执行术前、产前医嘱。 4、在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，应采取必要的紧急 救护措施，并立即通知医生。 5、除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时护士须 复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。 值班与交接班制度 1、根据科室情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人 个性情况实施整体护理。 2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗工作准确、及 时实施。 3、值班人员应在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记 录，整理好物品，为下一班做好准备，需下一班执行的医嘱或其他 护理措施应做好详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。 4、值班交接班中发现病情、治疗、器械物品交代不清时应立即查实、 确认。接班时发现问题由交班者负责，接班后再发现问题，则由接 班者负责。 5、各班交接时均要进行书面、口头、床边交接。接班者提前 15 分 钟到岗，接班者未接清楚之前，接班者不得离开岗位。 6、交接班内容：（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、 分娩、手术、死亡、及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后 或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。 （2）交清医嘱执行情况，危重症护理记录，各种检查标本采集及各 种处置完成情况，对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮及基础护理完成情况，各 种导管固定和引流情况。 （4）交接常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等。 （5）交接班者共同巡视，检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要 求及各项制度落实情况。 特级护理 一病情依据 （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征 的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 护理过失及不良事件报告制度 护理过失是指护理过程中的任何错误。 护理不良事件是与护理相关的损伤，分两类，不可预防的不良事件 和可预防的不良事件。 1、报告制度分强制上报与鼓励上报两类。对有护理过失的，不论是 否对患者造成伤害均属于强制报告范围。对不可预防的不良事件属 于鼓励报告的内容。鼓励上报所有对患者有伤害的事件。 2、不良事件发生后，当班护士应与护士长和当班医生一起，对患者 采取必要的抢救措施，减少和降低对患者造成的不良后果。 3、现场处理告一段落时，当班护士立即汇报护士长，护士长在 24 小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护 士长和护理部，当班护士在 72 小时内填写护理不良事件报告单 （强制报告的科室一月内组织讨论，讨论后交护理部。鼓励报告范 围的，科室直接送护理部） 。 护理不良事件报告单经护理部处理 后，复印一份返还科室。 4、与不良事件有关的记录，检验报告、造成过失的药物和器械等均 要妥善保管，不得擅自涂改销毁，并保留病人的标本，以便被鉴定 之用。 5、科室每月对发生的