医院管理年活动实施方案

2009 年医院管理年活动实施方案 为认真贯彻落实卫生部 2009 年“以病人为中心，以提高医疗质量 为主题”的医院管理年活动方案，在结 合省卫生厅具体意见和总结我 院 2005 年-2008 年医院管理年活动的基础上，特制定我院本年度医院 管理年活动实施方案和工作措施，请各科室遵照执行。 一、指导思想 “以病人为 中心，以提高医 疗质量为主题” 的医院管理年活动自 2005 年在我院开展以来，对规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗 质量，建立科学、规范的医院管理长效机制发挥了重要作用。通过继续 深入开展医院管理年活动，进一步完善和落实医院管理年活动的内容 和措施，查漏补缺，持续改进和提高医疗质量，将长效机制转入常态管 理，以不断提高医疗服务的水平和质量，促进医院全面发展. 二、目标原则 （一）基本目标原则是严格按照卫生部医院管理年活动工作目标和 重点要求在全员范围内继续深入开展医院管理年活动。 （二）坚持以病人为中心、以质量为核心，把维护群众利益，保证医 疗质量和安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。 （三）以完善管理措施，规范执业行为，强化因病施治、合理用药、 合理检查、合理用血、预防和控制医院感染、推行院务公开等为内容对 医院管理年活动进行自查评价。 （四）结合四川省医院复查及管理评价标准，加强医院管理，促 进内涵建设。 （五）认真贯彻落实卫生部 2007 年 5 月 1 日起施行的处方管理办 法、 医师定期考核管理办法。 三、工作措施 （一）分解并下发 2009 年卫生部医院管理年活动工作目标和重点 要求，明确任务，责任到人。 （二）继续执行四川省医院复查及管理评价标准，并对照检查执 2 行情况。 （三）进一步完善已建立的长效机制，促进在全院规范运行。 （四）建立院长、职能科室、临床科室质量管理三级查房制度，采取 随机抽查方式对科室进行检查和考核，并与奖惩挂钩。 （五）每月不定期抽查门诊、住院病历书写质量及十三项医疗质量 核心制度的执行情况，分析、监控医疗主要指标完成及医疗环节、服务 流程等运行情况。 （六）医院管理年活动领导小组将定期和不定期督促检查，实施监 控。 四、工作要求 （一）克服松懈和厌倦情绪，层层做好再宣传、再发动工作，采取有 效措施确保医院管理年活动各项目标的实现。 （二）突出工作重点，带动整体工作。2009 年医院管理年活动以强 化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和麻醉医疗安全管理、 优化服务环境和流程、深入开展“以病人 为中心” 医疗安全专项活动、 单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制 为重点。各科室要围绕工作重点制定具体措施，确保完成各项指标，同 时以点带面全面改进医院管理。 （三）要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题，制定整改措 施；同时对照医院复查标准认真查漏补缺，完善资料。 （四）加强处方、病历的规范化管理。医院将开展处方点评工作，登 记并通报不合理处方； （五）做好总结交流、表彰先进工作。各科室要不断总结四年来医 院管理年活动的经验与不足，医院将对扎实工作，成效显著的科室和 个人予以表彰。 五、工作重点 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费 用。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规 3 范、常规，做到依法执业，行为规范。 2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接 班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范及管 理制度、手术安全核查制度、处方管理等制度，贯彻落实医疗技术临 床应用管理办法，严格实施医疗技术分级管理。 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械 行为，优先使用基本药物和适宜技术。 4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施， 认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医 务人员职业道德素质和医疗服务水平。 5、执行我院基础质量管理方案，将“三基三严” 贯彻于医疗全过程。 6、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临 床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监 测及超常预警制度。 7、护理质量管理。完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目 标及措施管理办法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理办法、护 理文书质量管理、护理缺陷监控办法等。 8、加强医技与临床专业技术质控。制定和完善专业质控技术实施 方案，包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、CT 室、B 超室、胃镜室等科室必须开展医疗质控工作。 （二）着力落实医院感染管理各项措施。 严格贯彻落实医院感染管理办法。组织和开展院内感染控制工 作，制定年度活动计划、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消 毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制 及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。加强医院感染监测工 作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低 发生医院感染的风险。 4 （三）加强手术和麻醉医疗安全管理。 1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定 期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度， 手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前 讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与 处理、医患沟通制度的落实。 3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉 准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏 全程观察，麻醉意外处理及时。 （四）优化服务环境和流程，提高服务效率。 1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨， 服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、 布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗 服务，缩短患者等候时间。 2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务 流程合理、便捷、连贯。 3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查 报告时间。 4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院 日与手术前平均住院日。 （五）继续深入开展“以病人为中心” 医疗 安全专项活动，落实患者 安全目标。 严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安 全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保 2009 年各项病人安全目标（见附件 1）落到实处。 （六）单病种质量管理改进。 进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住 院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改 5 进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件 2。 （七）合理使用抗菌药物。 1、认真执行卫生部关于施行 的通 知（卫医发 2004285 号）、 卫生部办公 厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号）的制度。 2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应 用抗菌药物。 3、以类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防 性应用的管理。 （八）加强临床检验的质量控制。 1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、 医疗机构临 床实验室管理办法等有关规定 2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标 准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 3、提供 24 小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需 要。 4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。 六、实施步骤 （一）准备和部署（2009 年 5 月） 1、召开科主任会议传达和动员。 2、下发实施方案，对 2009 年医院管理年活动进行全面部署。 3、分解工作目标和重点要求，明确责任。 4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议，总结前四年医院管理 年活动效果，查找存在的问题，研讨实施细则，安排具体工作任务。 （二）组织实施（2009 年 5 月至 20010 年 4 月） 1、对照卫生部 2009 年医院管理年工作目标和重点要求，按照制 定的实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。 2、监督、检查、考核、评估，确保实施效果。 （三）总结表彰（2010 年 4 月-5 月） 6 认真总结经验及成效，表彰先进典型，研究加强医院管理与评价 的长效机制。同时，不断改进医疗服务的有效措施，不断提高医疗质量 与管理水平。 2009 年 4 月 23 日 附件 1： 病人安全目标（2009 版） 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 五、提高用药安全。 六、建立临床实验室“危急值” 报告制度。 七、防范与减少患者跌倒事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、主动报告医疗安全（不良）事件。 7 十、鼓励患者参与医疗安全。 附件 2： 六项单病种质量管理改进评价指标 一、急性心肌梗死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于 STEMI）。 1到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 2到院 90 分钟内实施 PCI 治疗； 3需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用 -受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药 物有明示 （有适应症，无禁忌症者）。 （六）出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类 药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭 （一）实施左心室功能评价。 （二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧 张素受体拮抗剂（ARB）。 （四）到达医院后使用 -受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。 （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和 醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。 8 （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-受体阻滞剂和醛固酮 拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。 （八）非药物治疗临床应用符合适应症。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 三、肺炎（住院） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。 1在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2住院 24 小时以内，采集血、痰培养。 （四）抗菌药物时机。 1入院 4 小时内接受抗菌药物治疗； 2入院 6 小时内接受抗菌药物治疗； 3入院 8 小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。 1重症患者起始抗菌药物选择； 2非重症患者起始抗菌药物选择； 3目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死 （一）接诊流程。 1按照卒中接诊流程； 2神经功能缺损评估； 3完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、 9 凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。 （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。 1实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估； 2应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。 （三）到院 48 小时内抗血小板治疗。 （四）吞咽困难评价。 （五）血脂评价与管理。 1住院期间进行血脂评价； 2住院期间使用他汀类药物治疗。 （六）住院 1 周内接受血管功能评价。 （七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价与实施。 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。 （十二）患者住院天数与住院费用。 五、髋、膝关节置换术 （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （三）预防手术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量小于 400 毫升（单侧）。 （五）