医院等级评审应知应会手册

医院等级评审 医 务 人 员 应 知 应 会 手 册 黔西百姓医院 目 录 一一一 等级医院评审相关政策1 一一一 等级医院评审方式2 一一一 如何快速的准备等级医院评审3 一一一 员工如何应对检查5 一一一 全院员工要重点记忆的内容9 一、医院文化与医院管理.9 二、患者安全目 标14 三、重要应急处 理23 （一）消防安全与火灾应急处理23 （二）停电应急处理.24 （三）氧气故障应急处理25 （四）停水应急处理25 （五）信息系统故障应急处理26 四、各部门重点内容 28 （一）质量管理办公室重要事项28 （二）医务科重要事项29 （三）医院感染管理科重要事项39 （四）护理部重要事项.47 （五）医保办重要事项52 （七）设备科重要事项.65 五、模 拟检查重要事 项.67 第六章 医院公开项目71 第一章 等级医院评审相关政策 一、等级 医院评审 的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医 疗质量、服 务 能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过 周期 评审，引 导医院进 行科学化、精 细 化、 专业化管理，逐步达到最佳的资源 配置，实现 社会效益和 经济效益的双 赢，不断提高可信度和 满意度。 二、等级 医院评审 机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由 卫生、 财 政、物价、人力社保、科技、 编委办等部门组成，评审委员会 实 行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级 医院评审 的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人 权 益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人 员素 质。 第二章 等级医院评审方式 一、医院评审时间 ：201 年 10 月，由专家组成的评审工作小组对 每家医院进行评审。 二、检查方法： 1.一、二类 指标逐条 检查：现场查看和 查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问 工作人员和患者、 查相关资 料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目 标）和病历（书写质量（198-217）共 72 项，占 50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方 法：212 项评审内容运用系统抽样的方法，打成 10 个包，每包 65 条内容， 占 40%。每个包均含第 53、54 项内容且基本包含各小项的内容。每个医 院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分 10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟 案例进行现场考核，检查医院医疗质 量、 应急等综合管理水平。 第三章 如何快速的准备等级医院评审 一、认 真学 习等级 医院评审标准 毕节地区一级综合医院等级评审标准分设一类指标（否决指标） 、二类 指 标（准入指 标）和三类指标 （评分指标）。各申 报医疗机构在一 类 指标通过的同时，二三类指标达标 率必须在 90%以上，方具 备所申请等 级医疗机构的资格。 二、理解等级医院 检查的方法 三类指标中，每 项 “评审内容”包括若干 “检查要点”，每项“检查要 点”设 3 分。 评审内容得分=该项 各“检查要点”得分总和/“ 检查要点”数 1.带“*”标记的“ 检查要点” 运用 PDCA 的循环管理法则进行评价。 具体记分方法如下： 3 分：有计划、制度和 规范，全部 实 施，检查总结反馈，并持续改 进； 2 分：有计划、制度和 规范，全部 实 施，开展检查，但无改进措施； 1 分：有计划、制度和 规范，并已开展实施，但不完善； 0 分：无计划、制度和 规范，或有 计 划、制度和规范但未实施。 2.无“*”标记的“ 检查要点” ，采用常规计分方法： 3 分：优； 2 分：良； 1 分：中； 0 分：差 三、获 取等 级医院 评审信息的渠道 1.毕节地区一级综合医院等级评审标准及医院等级评审检查 细则已下发各科室。也可加入医院迎 检办 QQ 群：236365108 下载电 子 文稿。 2.医院的各项规章制度及流程见各科室邮箱或科室联络秘书邮箱。 3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、 表格下载）。 4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院迎检办工作人 员或相关职能科室。迎 检办办公室： 电话：4249769 第四章 员工如何应对检查 一、如何应对检查 者得提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤 其当你不是 100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚 检查者提出的问题可请检 查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”， 应该说“我去查 一 下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院 网站等方式来帮忙回答问题，不必 记忆所有的东西，但必 须正确地说 出 相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的 答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之 词，要有自信，且回答 “这 是我 们 遵守的 标准” 。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人 的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他 们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方 向回答问题，这样 有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员 工 怎样，制度有无层层 落实。 二、模拟 案例的检查应对 ： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者 和记录者。 2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多 次相互配合的演练， 让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。 案例模拟不是速度比赛，而是在规 定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人 当成真病人来对待， 严格遵循诊疗规 范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治 疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说 “呼吸机故障” 时绝对 不能答说“呼吸机正常”，而 应该演示呼吸机故障的 时候应该采取的措施。如检查出 “患者血压异常”一定要有所反应，采取 积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要 知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声 说“我是科会诊医生，我已到达” ，并迅速与急诊科医 师进行医疗抢 救信息对接，投入 抢救工作。 9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也 需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报 告“医生（护士），已 完成” 。 11.各个后勤保障部门包括设备、总务 、信息等相关的部 门都要在 检查的当天做好准备，各值班人员 的名单及通信方式均要在急诊科能及 时找到， 检查当天被抽到的人必须 在规定的时间内到达。 三、如何应对评审专 家的文件审查 ： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3.检查时要快速、准确地向检查人 员提供相关文件，并通知文件 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问 你时，此 时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时 间和空间补充说明。当检查者有不同意 见时，要虚心 请教，并当面将其 意见记录表在笔记本上，同时示谢 意。 四、迎检 准备中对 全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核 的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度 调查，保 证满意度95% 。 7.仪表端正、服装整 齐、挂牌 规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟 案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。 第五章 全院员工要重点记忆的内容 一、医院文化与医院管理 （一）医院文化 1.医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院，争 创一甲、三好一满 意医院、平安医院、 诚信医院 2.核心价值观：患者与服务对象至上 3.使命：科技创新，服务大众 4.服务理念：（1）精益求精，服 务人民 （2）给予病人真诚、信心和关爱 （3）还您健康， 给您满 意 5.任务：承担医院的社会责任与使命；主要任务为本市乃至周边地 区的患者和服务对象解除痛苦，带 来健康。 （二）医院管理 1.病历中需知情告知的内容 （1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自 动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。 （4）特殊检查、特殊治 疗、手 术告知 书中要有医疗替代方案。 （5）特殊治疗。 （6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5 天。 （7）入院 72 小时内。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200 元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手 术备 血前。 （13）医院规定的其他知情同意。 说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如 病人家属不予配合，拒绝签字， 则 需在病程录中记录，并保留相 应证据。 2.病历检查中扣 510 分要点 （1）入院录完全拷贝首次病程录内容，扣 5 分。 （2）首次病程录完全拷贝入院录内容，扣 5 分。 （3）打印病历无执业医师签名扣 5 分（首次病程录）。 （4）缺主治医师 48 小时内查房记录，扣 5 分。 （5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣 5 分。 （6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣 5 分。 （7）非执业医师书写的各记录，无执业 医师审核、 签名，重要部分 扣 5 分，可累计扣分。 （8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣 5 分/次。 （9）二助及以下医师书写手术记录的扣 5 分。 （10）缺死亡病例讨论记录扣 5 分。 （11）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、CR、B 超、心点图、内 镜、临检结 果、活检病理等）缺 1 次 报告单，扣 5 分/次。 （12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣 510 分，可累计超扣。 （13）主要诊断依据不充分，扣 35 分 3.病历检查中扣 10 分及以上要点 （1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣 10 分。 （2）入院记录不按时完成的扣 10 分。 （3）非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成首程，扣 10 分。 （4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣 10 分。 （5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣 10 分。 （6）缺抢救记录一次或不及时，超扣 10 分并可累计。 （7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录， 扣 10 分/次。 （8）放化疗、大剂 量（甲基强的松500mg/ 天）或疗程5 天的激素 治疗、 72h 病情等知情告知书缺 1 次扣 10 分。 （9）病危患者无病危通知书扣 10 分，无患方签名的视作缺失。 （10）自动出院、 选择 或放弃抢救措施无患方 签名的各扣 10 分。 （11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣 10 分。 （12）缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣 10 分。 （13）手术安全核查记录、手术风险评 估缺一方签字每处扣 2 分， 无各扣 10 分。 （14）缺手术记录、必要的 术中谈话记录 ，各扣 10 分。 （15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣 10 分，麻醉知情同意书无患方签名扣 10 分。 （16）急会诊 1 次未按时扣 10 分。 （17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣 10 分/次。 （18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无 执业医师签名各扣 10 分。 （19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及 剂量规定， 发现 1 次超扣 15 分。 （20）发现不真实记录、报告，一 处 超扣 15 分，可累计超扣。 （21）病历内容缺失或误归入，一页 扣 10 分。拷 贝导致的严重错误， 1 处扣 10 分。 4.病程记录中需关注的环节 （1）修正、 补充诊 断的同一天病程录 中要有诊断依。 （2）入院 48 小时内有上级医师查房记录。 （3）日常病程记录要包括： 针对性的观察采取的措施； 检查记录处理措施与效果； 重要医嘱更改理由； 重要事项告知。 （4）抢救记录包括： 记录时间； 抢救时间； 病情变化； 抢救措施； 抢救人员与职称； 内容与医嘱一致。 （5）有创操作记录包括： 操作名称； 操作时间； 操作步骤； 操作结果； 有无不良反应； 术后注意事项； 操作医师签名。 （6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度 1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以 获得准确 的患者信息。 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式， 门急诊病人使用姓名、就诊卡号核 对患者身份。 （1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药 、输血或血制品、发放特殊饮食时； （3）在转接患者时。 3.在转接患者时，除了要核 对患者身份 还要进行登记。 转出、转入 科室完整填写转科病人交接记录单。 4.在实施操作、用 药、 输血等诊疗活 动时使用腕带作为核对患者 身份的辨识工具。对语种不同或语 言交流障碍患者使用腕带作为辨识工 具。 （二）严格执行医嘱 A 医生： 1.新入院病人、转 科、手 术后病人的医嘱 应在病人到达病房后尽 快开出，急诊病人、危重病人一般要求在 30 分钟内开出。 2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要 对医嘱进行补充说 明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。 3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、 遗漏、重复，且保证 医嘱能被他人清晰理解。 B 护士： 1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核 对，不得擅自更改或取 消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及 时通知医生进行更改。 对可疑医嘱，必 须查清确认后方可执行。 3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生 成- 打印各种执行单和医嘱变更单- 执行” 处理医嘱， 临时医嘱需签 名及记录执行时间。 4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临 时离开医院等），要及时向主管医生 报告，并在 护理记录单中记录，必要 时要向接班护士交班。 5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士 不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下， 护士有权根据 心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及 时报告医生。 C 口头医嘱处理流程： 1.使用范围：只有在抢救、手术等紧 急情况下医生可以下达口头 医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需 要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。 2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻 复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认 ，在 执行时双人核查。下达口 头医嘱 的医生应在 6 小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下， 护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保 留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。 （三）严格执行手术安全检查 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室巡回护士三方（以下简称三方），分 别在麻醉实施前、手 术开始前和患 者离开手术室前，共同 对患者身份和手 术部位等内容进行核查的工作。 2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者 佩戴腕带）以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写手术安全核查表。 4.实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次 核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通 道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、 术前备血情况、假体及体 内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核 对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并 签名），三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年 龄 、病案号）、手 术方式、手 术部位与标识，并确 认风险 预警等内容。手术 物品准备情况的核 查由手术室护士执行并向手术医师 和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核 查患者身份 （姓名、性别、年 龄 、病案号）、 实际手术方式， 术中用药、 输血的核查，清 点手术用物，确认 手术标本， 检查 皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确 认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 6.术中用药、输血的核 查：由麻醉医 师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术 室护士与麻醉医师共同核查。 7.住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者 手 术安全核查表由手术室负责保存一年。 8.手术科室、麻醉科与手术室的负责 人是本科室实施手术安全核 查制度的第一责任人。 9.医院医务科、质 控办、 护理部等医 疗质量管理部门根据各自职 责，认 真履行 手 术安全核查制度 实施情况的监督与管理，提出持续 改 进的措施并加以落实。 （四）严格执行手卫生规定 1.加强手卫生意识，有肉眼可 见污 物时要洗手，没有明 显污物可 用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 2.普通洗手方法：手术室、ICU、 导 管室等无菌操作要求高的岗位 工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他 使用六步法，每步至少要做 5 次。 3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。 （五）规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装置。 2.病区内麻醉药品实行“五专” ：专柜、专锁、专册、专方、 专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存 放处以“ 高 浓度电 解质” 专用标识提醒。 4.对包装相似、药 名相似、一品多 规 或多剂型药物的存放有明晰 的警示。 5.护士按时发药，确保服 药到口。 6.发生输液反应时，应该立即停止 输液，保留 输液通路换做其他 的液体和输液器。 7.发现严重、群 发 不良事件应及时报 告并记录。 8.临床药师为医护人员、患者提供合理用 药的知识和药物不良反 应的咨询服务。 （六）临床“危急值”管理 1.检查科室处理流程 （1）重复检测标本，有必要 时需重新采 样； （2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后 5 分 钟内与临床科室联系。住院病人联 系病区护士， 门诊病人联系病人。 联 系时须告诉对方检验结果，检验人 员姓名，并 询问接受报告人员的姓名； （3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或 住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、 检验结果（包括记录重复 检测结果）、向 临 床报告时间（精确到分 钟）、 报告接受人员姓名和检查 科室报告人员姓名等； （4）必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程 （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将 病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、 检 查科室报告人员姓名、电话等记录 在危急值接受登记本上。 临床科室需 将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员； （2）接电话的护士做完记录后，复读给报 告者，确 认无误后即刻通 知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生； （3）医生接到危急值报告后，确 认危急 值是否与临床相符，迅速 给 予病人有效的干预措施或治疗。护 士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留 样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值（详见附件 2） 4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计 算机系统将自动通知护士站。 （七）患者意外事件防范管理 1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人 跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并 记录在护理记录单 上，总 分 4分为高危病人。 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署 预防病员跌倒/坠床告知书，床头 挂“ 防跌”标识。 3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌” 标识；床栏、地面防滑 标识 等。 4. 跌倒/坠床处理规范： （1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体 征、神经 系统的相 应症状与体征。 （2）医生及时评估病人，开立相关医嘱； 护士确认有效医嘱并及时 给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件， 记录该事件。 （4）填写护理缺陷事故报告表。 （八）患者压疮防范管理 1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响 压疮风险评分。 2.高危压疮患者管理要点： （1）落实预防措施，措施每班评估； （2）24 小时内报护士长，护士长做好督促和指 导，必要 时报告压 疮小组； （3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合； （4）转归要记录； （5）监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理： （1）及时上报护士长，24 小时内报 告压疮小组； （2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进 展情况，每班 评估； （3）护士长及压疮小组人员每 3-7 天进行监控； （4）转归要记录； （5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医务线： （1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报医务科和相关职 能部门； （2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件 和近似差错事件； （3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一 时间上报相关职能 部门，当事科室第一 负责人为报告 责任人； （4）报告不良事件是为了医院分析原因，加 强风险防范能力，避免 事件再次发生。医院鼓励不良事件 报告，主 动报告免或减责处理， 对医 疗管理有促进作用将给予奖励。 2.护理线： （1）填写“护理缺陷、事故登记表”； （2）I、II 类护 理缺陷，科室在 3 天内组织讨论，并将 讨论结果以书 面的形式于下月 2 号前上报护理部；III 类护理缺陷， 头口即刻上报护理 部，科室在 24 小 时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交 护理部。 （十）鼓励患者参与医疗安全 1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知 识 的教育，协助患者 对诊疗方案的理解和 选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手 术（或 有创操作）前和药物治疗时。 4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊 疗服务质量与安全的重要性。 5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途 径。 6.医院网站开设公众留言、 院长 信箱等栏目，患者和家属可以 在网上咨询、投诉 。 三、重要应急处理 （一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全： （1）医院内严禁吸烟。 （2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。 （3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用 方法、报 警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。 2.消防原则：重预防、早发现、早 报 警、早扑救；及时疏散人员，保 全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑 灭火灾。 3.现场人员应对火灾四步骤（RACE 国际通用的灭火程序）： （1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离 火灾现场。 （2）报警（Alarm）：利用就近 电话或手动报警按钮，迅速向医院消 控中心（电话）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃 烧物质和报警人姓名。 （3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势 蔓延。 （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： 火势不大，用灭 火器灭火。 火势过猛，尽快撤离。 做好解释沟通，有序 组织着火区域人 员撤离。 对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。 疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边 按疏散指示标志方向逃生。 严禁使用电梯。 （二）停电应急处理 1.及时向配电间和维修组报告停电故障。配电间电话维修组电话总务科电话 2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。 3.医务人员巡视患者情况，作好解 释工作。通知患者及家属留在 原位，防止混乱而导致其他突发事件的 发生。 4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式 呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充 电监护仪、静脉 维持用药的改用 充电微泵等。做好相 应记录，及 时汇报 主管领导或行政总值班。 5.总务科尽快组织抢修。 6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。 7.根据停电情况，必要 时服从应急指 挥有序转移或疏散病人。 （三）氧气故障应急处理 1.保证患者供氧， 2.总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。总务科电话 3.密切观察用氧患者病情并做好记录。 （四）停水应急处理 1.通知总务科维修组，电话总务科电话 2.优先保障医疗工作用水。 3.总务科尽快组织维修。 4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情 记录，及 时汇报主 管领导或行政总值班。 5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时： （1）医务人员根据停水情况，必要时 取消接台手术和择期手术，根 据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。 （2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水 车、 119 等）。 （3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。 （五）信息系统故障应急处理 1.立即向信息科反映，网管周含，电话 2.信息科负责人（电话进行故障判断，并按故障不 同等级进行处理： （1）故障在 30 分钟内可以排除的，由信息科 负责协调全院各部门 的应答。 （2）故障在 30 分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人 手机进行汇报，由院 办统一通知门诊、医 疗、 护理、 财物、 医保、后勤、保卫 科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院 领导（电 话汇报。 3.各部门应急处理（详见应急处理） （1）停机 30 分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、 住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急 诊收费、医技 检查科室 使用应急服务。 （2）停机 6 小时以上，各住院 护士站、住院药房、手术室、医技检 查科室转入手工操作。 （3）停机 24 小时以上，全院 转入手工操作。 （4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故 障期间的病人转运及文书转送工作。 四、各部门重点内容 （一）质量管理办公室重要事项 1.PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。 pPLAN 计划：界定问题，确定改进目标， 规划人、事、物、 对策 实施步骤及评估基准。 DDO 实施：确实执行计划。 CCHECK 检查 ：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。 AACT 处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循 环，以达成目标。若以达成或超越目 标， 则将此新对策标准化。 2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、 检查表、甘特 图、排列 图、 趋势图 、标杆分析法、流程图、散点 图等。 3.医院的院、科两 级质量管理组织 ： （1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理 委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会； 药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原 微生物实验室生物安全委员会。 （2）科级：科室质量管理小组。 4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室 质量管 理小组成员及职责、 质量管理与患者安全计划、 质量标准与相关管理制 度、质 量 检查记录 、质量监控指标 分析、 质量改进与患者安全项目。 （二）医务科重要事项 1.药物使用管理 （1）具有执业资格的医生下达医嘱， 药师统一摆药。麻醉 药品和 第一类精神药品的处方权经考试获得。 （2）医生开具处方需注意诊断与用药相符。 （3）在处方指定地方签“留样签名”。 2.输血质量管理与持续改进 （1）严格掌握输血适应症。 （2）完善输血前检查、基本的生命体征（血 压、心 电图、呼吸、脉搏 等）、血常规、尿常 规、出凝血功能、血肝 肾功能、血电解质、 传染病九项 （乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等 检查，输血前评估记录在病 程录中。 （3）输血同意书规范并放入病历。 （4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指 标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、 爱滋病、肝功能）。 这些输血后效果评价应记录在病程录中。 （5）2000ml 输血，要请检验科会诊并有书面会诊记录。 （6）手术输血时手术记录、麻醉记录 、护理记录和术后记录中的 出入量要完全一致。 3.改进住院流程 （1）转科、转院制度 接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病 人姓名和床位号）和登记工作。 转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。 住院 2 天（含 2 天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记 录；3 天（含 3 天）， 转出科须写主任医师查房记录。 （2）危重病人转运程序 病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地 检查和抢救。如必 须转运，主管医生、 护士和工人一起转运病人，以确保 转运安全。 主管医生评估病情后，确定病人 转运，主管医生通知病人家属， 告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并 签字。 （3）出院病人随访、预约管理制度 主管医师作为实施随访工作第一责任人。 随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复 和定期复诊的患者。 随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工 作。 随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访， 其余随访时间依病情和主管医师而定。 4.维护患者权益 （1）病人的权利与合作义务 病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患 双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合 作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。 A 病人的权利 有权接受治疗，不因国籍、性别、年 龄、宗教或社会地位而受 到歧视。 有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。 有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括 选择其他 治疗或拒绝治疗。 有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治 疗方针及预 后。在诊疗过 程中透露病人资料，医生都会予以保密，未 经病人同意，不 会向无关人员透露。 有权决定是否在病危时实施抢救。 有表达减轻疼痛的权利。 有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含 饮食或生活 等医疗信息。 在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。 有权知道相关医疗服务的收费情况。 若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到 回应。 B 病人的合作义务 为确保安全，请 病人或家属主动 并正确告知医护人员病人的 健康状况，真实的病 历资料。 请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分 了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。 对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人 员密切合作。 请遵守医院的相关规定和流程，尊重医 护人员及其他病人的 权利。勿要求医师 提供不实的资料或诊断证明，遵守医院 门禁，感染控 制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。 请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份 验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲 座 等。 （2）维护病人和家属权利规定 病人的权利包括：知情同意权、医疗 决策参与权、 隐私保护权、平 等医疗权、人格权 、申 诉权（且其诊疗 不能因为申诉而受到影响）、人生 安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。 （3）诊疗知情同意制度 履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。 手术、麻醉及高危 诊疗操作等特殊诊疗前，由施 术者或第一助手履行 书 面知情同意手续。 如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报 请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手 术的必要性。 手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明 其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其 结果调整手 术 方式的，应在手术 前充分说明。 手术中若发现新情况、新 问题或需改 变手术方案，必 须时与患 者家属解释和说明，征求其意见并签字。 （4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见诊疗知情同意制 度， 规定的 诊疗 操作项目需要签署知情同意书。 5.病历书写 （1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、 讨论、时间、诊断】，不能 完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。 （2）首次病程录规范：病例特点、 拟诊讨论 、诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划，必 须由 执业医师书写与签名。 （3）按时完成：入院记录 24h，首次病程录 8h，主治 查房 48h，抢救 记录即时或 6h 内补记，普通会诊 48h，急会 诊 10 分钟，术后首次病程录 手术后即时完成，手 术记录术后 24h 内，主刀 术前、术后 48h 内查房，出 院（死亡）记录 24 小时内完成，死亡讨论一周内。 （4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁 审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助 签字； 手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的， 术者签名；非执业医师书 写的均要执业医师审核签字（否则无效）。 （5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次 完成手术；对患者提出意见应予确认，并 记录于病历中；转诊、 转科前告 知理由、注意事项 及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时 间、预约 。 （6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危 重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手 术等的告知书中要有医疗 替 代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字并要注明与患者 的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、 手术风险评估表不能缺少。 （7）为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。 6.核心制度内容问答 （1）首诊负责制的核心含义是什么？ 答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、 诊断和治疗，还包括 处理会诊、 转诊 、转科和住院等一系列相关事宜。我 院要求急诊、发热门诊 、肠道门诊 等严格执行首诊负责制，对未明确诊 断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或 转 院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。 （2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 答：普通会诊：48 小时；急会诊 10 分钟。 （3）手术安全核对如何进行？目的是什么？ 答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和 手术室护士三方，分 别在麻醉实施前、手 术开始前和患者离开手术室前， 同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术 方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手 术后的并发症及 死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 （4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率） 答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及 时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在 3 天内亲笔签 名认 可。 主治医师应每日查房一次。主治医师查房时， 对诊疗计划需做 到及时制定、及时实 施、及 时检查 。 住院医师：24 小时负责制、早晚两次查房、病 历书写、执行上 级医嘱、指导实习 医师。 （5）危重病人交接班内容？ 答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书 面交接记录。接班 时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情 况发生、 经过哪些 处理、目前情况怎 样、 还需进一步行那些检查处理等。 （6）临床用血2000mL 注意事项？ 答：临床一次备血量超过 2000ml 或 24h 用血超过 2000ml 时要履 行报批手续，由经 治医师提出并填写输血会诊单， 经上级医师审核 签 字后交输血科，分 别由医院内外科总值班医师进行会诊，后 报医务科 审 批。 （7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？ 答：包括 72 小时入院医疗谈话制度、术前、 术中、术后谈话制 度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材 200 元以上进行谈 话、创伤 性诊断、治 疗知情同意、 输血知情同意、化疗知情同意、急、危 病人处置知情同意。 原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字， 如病人家属不予配合，拒绝签字， 则需在现场其他见证人签字。 （8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？ 答：包括疑难、危重病例 讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、 主持人及参加人员名单、专业技术职务、 简要病情、讨论目的和讨论后 的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。 7.关于临床路径和单病种管理质量 （1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？ （根据本科室情况进行回答） （2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种 管理？ 我院实行 4 个病种和 1 类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、 心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关 节置换术。 8.医疗质量投诉 （三）院感知识 1、医院感染的定 义 答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期 间发生的感 染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院 时已处于潜伏 期的感染。医院工作人员在医院内 获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系 答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室 医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发 定义，疑似医院感染暴发定义 答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内 发生 3 例医生同种同源感染病例的现象； 2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短 时间 内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或 者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 4、医院感染的报 告时限是多少？ 答：医院感染散发应在诊断后 24 小时内报告医院感染管理科；出 现爆发流行趋势时应及时报告。 5、医院感染控制的指标是多少？ 答：二级综合医院医院感染发病率7-8%，医院感染漏 报率不得高 于 20%，无菌手术切口（类）感染率不得高于 0.5%，灭菌合格率必 须达到 100%。 6、感染病例病原菌送检率？ 答：应50% 7、手 卫生是指什么？ 答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 8、洗手与卫生手消毒 应遵循一下原 则： 答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和 流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手 代替洗手。 9、洗手或手消毒指征： 答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到 清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、 摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用 速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污 染的物品后，直接为传染病患者进 行检查、治 疗、护理或处理传染病 患者污物之后应先洗手，然后 进行手 卫生消毒。 10、外科手消毒应 遵循的原则： 答：1）先洗手，后消毒 2）不同患者手术之间、手套破 损或手被 污染时， 应重新进行外科 手消毒。 11、什么是标准预 防？ 答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进 行隔离，不论有否明 显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜， 接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离和微 粒隔离。 12、标 准 预防的集体措施？ 答：1）可能接触病人的血液、体液时 ，必 须戴手套，操作完毕，脱 去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2）可能发生血液、体液 飞溅到医务 人员面部时，医 务人员应当戴 手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。 3）可能发生血液、体液大面积飞溅 或者有可能污染医务人员的身 体时， 还应 当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。 4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体 液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。 13、职业暴露处理程序？ 答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理 盐水冲洗。捏住 伤口近心