医疗质量管理与持续改进(515分)

贵州省二级综合医院评审标准（试行） 贵州省卫生厅 二一一年一月 2 二、医疗质量管理与持续改进（515 分） 项目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 （一）建立健全院、 科二级质量管理组织 25 1、医疗质量管理组织人 员结构合理，院、科二级质 量管理组织分工明确，协作 机制健全 10 1、医院应建立健全医疗质量管理相关 组织。(包括：医疗质量管理、病案质量管 理、医院感染管理、输血管理、药事管理等) ； 2、医院应设置医疗服务质量监控部门， 配备专（兼）职质量管理人员。医务部（处、 科）和质控科人员按 100 张床位不少于 1 人， 在此基础上每增加 100 床位增加 0.5 人的标 准配备； 3、各科室成立质控小组，负责对科内 各环节质量的自查工作，积极主动配合质量 管理职能部门开展工作。 1、必要的医疗质量管理组织， 缺一个扣 1 分；医疗质量管理组织 职责不明确，扣 0.5 分；各委员会 未开展工作，各扣 1 分； 2、无质量管理专职人员或人员 配备未达标的扣 1 分； 3、科室未成立质控小组，扣 1 分； 4、随机考核 3 个科室质控员， 发现 1 人未履行各自工作职责，扣 1 分。 查 6 个必备委员会小 组文件，查相关支撑 材料：记录本、职责。 2、院长作为医院医疗质 量管理第一责任人，领导医 疗质量管理工作 4 1、建立医院领导定期研究医疗质量管 理的工作制度； 2、每季度至少由院长主持召开一次医 疗质量管理委员会（小组）会议； 3、每季度应开展院长行政查房，及时 研究解决相关问题。 1、未建立定期研究医疗质量的 工作制度，扣 1 分； 2、缺 1 次，扣 1 分； 3、缺 1 次，扣 1 分。 查院领导关于医疗质 量会议记录 46 次/ 年，行政查房记录等。 3、科室主任全面负责本 科室医疗质量管理 7 科室质量管理组织职责明确，科主任担 任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量 管理工作，每月进行 1 次质量自查，并结合 职能部门反馈的质量问题落实整改。 抽查 3 个科室质量管理情况： 科主任不了解相关质量指标，每人 扣 1 分；科室质控小组无自查、整 改资料，每个科室扣 1 分；科室未 对质量问题定期进行分析，每个科 室扣 1 分。 科主任对质量指标的 熟悉程度（35 个指 标） 。 3 4、医疗质量管理实行责 任追究制 4 医院建立并落实医疗质量责任追究制， (医疗质量考核责任追究到个人，并与个人 奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩)。 未建立并落实质量管理责任追 究制，扣 3 分。 查年、季度或月质量 奖惩情况：看奖、罚 单据。 （二）实施全程医疗 质量管理与持续改进 35 1、医院应当制定医疗质 量管理和持续改进方案并组 织实施 5 医院制定的医疗质量管理方案应体现持 续改进的原则和具体实施措施，通过检查、 分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。 查阅资料，医院未制定质量管 理方案，扣 5 分；每月未组织实施 检查，扣 5 分；未定期进行分析、 评价、提出整改措施，并反馈领导 和科室，体现持续改进，扣 3 分。 查相关记录本、每月 运行病历，每季度病 案病历检查情况及整 改反馈情况。 2、医院应当认真执行医 疗质量和医疗安全的核心制 度，如首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制 度、疑难病例讨论制度、会 诊制度、危重病人抢救制度、 手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查 对制度、病历书写基本规范 与管理制度、交接班制度、 临床用血审核制度等，有效 防范、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患 10 1、医院应制定各项核心制度，并便于 医务人员查阅； 2、医务人员应掌握并认真执行各项核 心制度。 1、缺 1 项核心制度，扣 2 分； 不便于医务人员查阅，扣 1 分； 2、抽考 10-20 位医务人员，了 解各级医务人员对核心制度的掌握 程度，未能熟悉掌握的，1 人扣 1 分； 3、抽查内外科归档病历各 6 份、 3 个科室核心制度相关登记本，了解 核心制度的执行情况，发现 1 项核 心制度未能认真执行的，扣 1 分。 1.查十三项核心制度 掌握程度及相关人员 熟悉程度。 2.查内外科重点病历： 疑难危重、抢救病例、 死亡病历各 12 份， 体现相关核心制度执 行情况。 3、 应当加强医疗质量关 键环节、重点部门和重点岗 位的管理 5 医院应明确医疗质量关键环节、重点部 门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。 1、查阅资料无明确医疗质量关 键环节、重点部门和重要岗位并制 定相应的质量管理办法的不得分； 2、现场抽查发现值班医务人员 1 人不在岗，不得分；行政总值班不 能及时处理问题，扣 2 分。 1.查相关文件有无； 2.查院总值班记录。 4 4、 加强全员质量和安 全教育，提高全员质量管理 与改进的意识和参与能力， 牢固树立全员质量意识和安 全意识，严格执行医疗技术 操作规范和常规，医务人员 “基础理论、基本知识、基 本技能”做到人人达标 15 1、医院制定“三基”训练和岗前培训 制度； 2、医院及科室应定期组织医、技人员 进行“三基”水平考试，保证全员达标。 1、未建立“三基”训练和岗前 培训制度的，各扣 3 分； 2、医院未组织医务人员“三基” 考核、考试，扣 3 分，未组织岗前 培训，扣 2 分；抽查 3 个科室，发 现 1 个科室未组织“三基”考核， 扣 1 分； 3、现场考核 15 名医、技人员 “三基”掌握水平，1 人不合格，扣 2 分。 1.查“三基”试卷、 补考情况； 2.查“三基”技能培 训情况（含照片、记 录） 3.现场抽考 15 人 （理论+技能） （三）医疗技术管理 25 1、医疗技术管理符合国 家有关规定 3 医院应制定相关医疗技术准入、应用、 监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审 核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准， 不得应用未经批准的或安全性和有效性未经 临床实践证明的技术。 1、查阅相关文件未建立技术准 入制度，扣 3 分,制度不落实,发现 开展 1 项须经批准而未报批的技术 项目的 ，扣 3 分； 2、无建立新开展的医疗技术档 案，扣 2 分。 1查近 3 年开展新 技术相关资料，主管 部门及当地卫生局文 件； 2.未开展向领导小组 请示量裁。 2、具有与开展新技术、 新项目相适应的技术力量、 设备与设施，及确保患者安 全的方案。当技术力量、设 备和设施发生改变，可能会 影响到医疗技术的安全和质 量时，应当中止此项技术。 需要恢复的，应按规定进行 评估，符合要求方可重新开 展 3 1、开展新技术、新项目应制定相应的 安全保障方案； 2、当新技术、新项目的技术力量、设 备、设施等发生改变时，应严格按照安全保 障方案，采取相应的应对措施。 1、查 3-5 项新技术、新项目， 发现 1 项未制定安全方案，扣 1 分； 安全方案不落实，扣 1 分； 2、当情况发生改变时，未严格 按照安全保障方案，采取相应的应 对措施，扣 1 分。 查 3 年新技术、新项 目相关材料。 5 3、对新开展的医疗技术 的安全、质量、疗效、费用 等情况进行全程追踪管理和 评价，及时发现医疗技术风 险，并采取相应措施，以避 免医疗技术风险或将其降到 最低限度 3 1、医院应对新开展的医疗技术的安全、 质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理 与评价，并有相应的文字记录资料； 2、项目负责人应对各医疗技术开展过 程中各个关键环节进行风险预测与评估，一 旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降 到最低限度； 3、建立完善医疗技术损害处置预案。 建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 4、医院建立新技术档案及管理规范， 包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。 1、查 3-5 项新技术、新项目开 展前的评估资料、全程追踪管理与 评价记录，缺 1 份资料和记录，扣 1 分； 2、根据开展新技术追踪记录， 发现新技术实施中发生意外无采取 相应措施，扣 1 分； 3、未建立医疗技术损害处置预 案，扣 2 分。未组织实施，扣 1 分； 4、发现档案管理不规范，档案 资料不全，扣 1 分。 1.查相关记录本：特 别是疗效追踪、随诊 记录； 2.查相关处罚预案。 4、 进行医疗技术科研， 必须符合伦理道德规范，按 规定审批。在科研过程中， 充分尊重患者的知情权和选 择权，并注意保护患者安全。 同时，不得向患者收取相关 费用 3 1、医院制定医疗技术科研审批制度； 2、在给患者施行医疗技术科研项目前， 应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者 签署相应的知情同意书； 3、科研项目不得向患者收取相关费用。 1、无医疗技术科研审批制度扣 1 分；发现 1 项技术未审批，此项不 得分； 2、未向医疗技术科研对象实施 知情同意制度扣 1 分； 3、发现 1 例科研项目向患者收 取相关费用扣 1 分。 查相关文件、患者知 情同意书。 5、医院至少应有一个重 点专科 13 1、重