医保年度考核 题库

附件 3 现场随机提问医务人员 珠海市医疗保险政策知识题库 1、我市社会基本医疗保险包含哪些制度？ 答：职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城 乡居民基本医疗保险、补充 医疗保险、普通门诊统筹。 2、我市职工基本医疗保险、城 乡居民基本医疗保险年度基金最高支付限额(含自付部分）分别是多少？ 答：分别是 30 万，20 万。 3、我市定点医院应具备的人员数量，其中 第一注册执业地址为本单位的执业医师、注册 执业护士 和药学技术人员分别至少是多少名？ 答：6 名；9 名；2 名。 4、职工医疗保险的个人账户可否用于支付参保人配偶、父母或子女所发生的符合医疗保险政策规定 的就医费用？ 答：可以。 5、 医疗机构有哪些情形的，市人力 资源社会保障行政部门不受理其递交的定点资格申请？ 答：（1）存在弄虚作假行为；（2）因违规或考核被取消定点资格未满 3 年；（3)有违法违规行为，正在 接受调查处理。 6、职工医疗保险个人账户可否支付健康体检的费用？ 答：可以。 7、职工医疗保险个人账户可否支付预防接种的疫苗费用？ 答：可以。 8、参加了本市社会基本医疗保险的参保人，在本市定点医院所发生的住院起付标准及核准医疗费用 中的自付部分，可否由其本人或家庭成员的基本医疗保险个人账户支出？ 答：可以。 9、参保人就诊时，医师开具的单张处方药品总数不得超过几种？处方一般不得超过几日用量？急诊 处方一般不得超过几日用量；对于某些慢性病处方用量可适当延长，但最长不超过几天？ 答：5 种；7 日；3 日；30 天。 10、定点医院应严格执行我市医疗生育保险出入院标准的相关规定，参保人患病（精神病除外）连续 住院时间达几个月时，定点医院须及时书面告知社保经办机构？ 答：5 个月。 11、职工医疗保险参保人患精神病连续住院时间超过 1 年的，在规定范围内的床位费基本医疗保险 基金支付比例为多少？ 答：70% 。 12、参保人住院时，医院向参保人提供超出医 疗保险基金支付范围的医疗服务前， 应履行什么程序？ 答：告之并征得参保人或其家属签字同意。 13、居民医保参保人在缴费年度结束后几个月内转参其他医保的，计算医保待遇支付限额时，其居 民医保实际参保时间予以接续；中断时间超过几个月的，视为新参保？ 答：3 个月；3 个月。 14、社保年度指的是什么？ 2 答：社保年度指每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日。 15、我市医疗保险政策规定，参保人办理的市外转诊证明有效期是多长时间？ 答：1 年。 16、珠海市职工医疗保险参保人办理常住异地就医的，可选择几家当地医疗保险的定点医疗机构作 为就医服务单位，自核准之日起几年内不得变更或取消异地就医手续？ 答：3 家；1 年内。 17、市内门诊特定病种资格认定程序？ 答： 患有珠海市医疗保险门诊特定病种目录疾病的参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出 申请，并提供门诊病历及相关化验、 检查单等相关就医 资料，由定点医院初 审后，报社保经办机构审核。 18、我市职工医疗保险参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的， 其住院核准医疗费用扣除起付标准后，职工医疗保险基金支付的比例是多少？ 答：50% 。 19、职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人市外转诊住院，统筹 基金起付标准均为多少元/次？ 答：800 元/次。 20、医疗保险基金支付参保人住院床位费，实际床位 费低于相应规定支付标准的，按相应规定标准 支付吗？ 答：不是，按实际床位费支付。 21、享受职工医疗保险门诊特定病种待遇的参保人，可在本市选择几家定点服务单位作为门诊特定 病种的费用结算机构？ 答：1 至 3 家。 22、目前我市未成年人医疗保险设有多少种门诊特定病种？ 答：13 种。 23、以下哪些疾病在我市门诊特定病种范围内：糖尿病、骨髓炎、 脑血管病、高血压、胃溃疡、精神类 疾病？ 答：糖尿病、脑血管病、高血压、精神类疾病。 24、目前我市未成年人医保参保人每年个人缴费是多少（含门诊统筹个人缴费部分）？ 答：未成年人医保每人每年 100 元。 25、连续缴费时间 2 年以上的居民医保和未成年人医保参保人，住院核准医疗费用（含血液透析和腹 膜透析）每社保年度城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为多少？ 答：20 万元（含自付部分）。 26、参加未成年人医疗保险的参保人， 发生骨折后年门诊费用医疗保险基金支付限额是多少？如果 社保年度内多次发生骨折的，其费用支付限额如何确定？ 答：1000 元（含自付部分）；按次数累计计算限额。 27、居民医保参保人社保年度内所发生住院 (含血液透析和腹膜透析)的核准医疗费用，在一、二、 三级医院就医，城乡居民基本医疗保险基金支付比例分别是多少？ 答：在一级医院就医的支付 90%、在二级医院就医的支付 75%、在三级医院就医的支付 60%。 28、我市未成年人医疗保险暂行办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医 疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？ 答：1-2 家。 29、癫痫是否属于未成年人医疗保险门诊特定病种？ 答：属于。 3 30、职工医疗保险参保人使用各种人造器官、体内置放材料或其它 单价 1000 元以上的一次性贵重 材料，其材料费用由基本医 疗保险统筹基金支付比例是多少？ 答：50% 。 31、我市哪些医疗机构可以办理到市外定点医院就医的转诊手续？ 答：市内三级医院及相当的市级专科医院（所站）办理市外转诊就医的手续。 32、对参保人因病情需转往市外定点医疗机构就医的，应办理哪些流程？ 答：应由疾病所属专科的副主任以上医师提出申请，医务科审核，院长同意后报社保经办机构核准。 33、职工医疗保险参保人未经核准到市外治疗（急诊抢救除外），起付标准以上住院核准医疗费用， 由基本医疗保险统筹基金支付的比例是多少？ 答：50% 。 34、职工医疗保险参保人在三级医院住院，基本医 疗保险统筹基金支付普通床位费最高限额是多少？ 支付监护病房或特殊防护病房床位费最高限额是多少？ 答：43 元/天，70 元/天。 35、城乡居民基本医疗保险基金支付未成年人医疗保险参保人住院医疗费用，是否设有起付标准？ 答：没有。 36、我市职工医疗保险和居民医疗保险参保人在市内住院，须支付的起付标准是多少？ 答：一级 300 元、二级 500 元、三 级 700 元。 37、我市社会基本医疗保险门诊病种申报机构有多少家？其中限精神 类疾病的申报机构有哪几家？ 答：13 家，珠海市慢性病防治站、珠海白云康复医院、珠海慈爱精神康复医院。 38、未成年人门诊特定病种中哪种病种是自确诊之日起，由城乡居民基本医疗保险基金按规定支 付门诊病种医疗费用的？ 答：骨关节和骨骺损伤病种。 39、参保人所患的门诊病种在退出时，需重新 认定的，所提供的 该病种病历、检查检验等相关就医资 料可前溯至退出期满前几年？ 答：退出期满前半年。 40、成年人门诊特定病种中额费用病种的医疗费用自病种 审核通过之日起按规定予以支付。高额 费用病种的医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。其中由中额费用病种转为高额费用 病种的，医疗费用自病种审 核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医 疗费用是否给予补差？ 答：不予补差。 41、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比例 是多少？ 答：90% 。 42、在职职工医疗保险参保人在门诊行体外震波碎石的治疗费基本医疗保险统筹基金是否支付？支 付的比例是多少？ 答：可以，50% 。 43、未成年参保人连续缴费 2 年以上，社保年度内在三级医院就医所发生的住院 (含血液透析和腹 膜透析) 核准医 疗费用为 3 万元，城乡居民基本医疗保险基金支付比例是多少？ 答：核准医疗费用 2 万元及以下部分按 70%支付，其余按 90%支付。 44、我市医疗保险政策规定，住院发生的陪护费、护 工费是否属于医疗保险基金支付范围？ 答：不属于。 4 45、我市职工医疗保险统筹基金是否可以支付眼科的准分子激光治疗费用？ 答：职工医疗保险统筹基金不予支付，职工医保个人账户可以支付。 46、居民医保参保人发生符合计划生育政策规定的分娩费用，城乡居民基本医疗保险基金支付标准 是多少？ 答：每次住院分娩 600 元。 47、我市医疗保险基金是否支付参保人在港澳台地区及国外发生的医疗费用？ 答：不支付。 48、职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保险参保人自付部分 补偿社保年度内住院发生的基本医 疗保险范围内核准的自付医疗费用累计自付 10000 元以上的部分由补充医疗保险资金支付比例是多少？ 答：70% 。 49、参保人因患特定重大疾病社保年度内使用治疗 性自费项目累计在 3 万元以上、15 万元以内(含 15 万元) 的医 疗费用，由 补充医疗保险资金支付比例是多少？ 答：70% 。 50、补充医疗保险待遇费用自发生之日起几年内未提出待遇申请的，视为自动放弃？ 答：2 年内。 51、职工医疗保险和居民医疗保险参保人高额医疗费用补偿，社保年度内住院核准医疗费用的哪些 部分由补充医疗保险资金支付 70%？ 答：职工医疗保险：在 30 万元以上，50 万元以内(含 50 万元)的部分；居民医疗保险：在 20 万元以上， 40 万元以内(含 40 万元) 的部分。 52、补充医疗保险资金可否支付住院的特需服务费用？ 答：不可以。 53、我市户籍的新生儿，在母体妊娠期内，可以 谁的名 义参加本市未成年人医疗保险和基本医疗保 险普通门诊统筹？ 答：母亲的名义。 54、享受珠海市补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿需要申请吗？具体申请的流程是？ 答：需要。参保人申请补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的，应经本市医疗保险专家库中所属 专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，医院医保管理科室加具意见，补充医疗保 险承办机构核定。 55、参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的，自付部分 补偿转换险种 后住院核准医疗费用自付部分如何计算？ 答：重新计算。 56、参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗 保险各险种之间转换的，高额医疗费用补偿、特定 重大疾病自费