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文档简介

医疗机构校验申请书 （村卫生室版） 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 1 医疗机构简况 医疗机构标准名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构许可证代码) 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省 辖市、地区 （盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（ 6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 姓名 性别 男 女 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 法 定 代 表 人 最高学历 主 要 负 责 人 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 2 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 0 牙科诊椅数 0 备注 人员情况 姓名 性别 出生年月 学历 执业资格 资格证号 备注 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 * 普 通 设 备 3 *医疗机构填写 200 元以上设备数，不够可另附页 4 年度业务工作概况 服务量 门诊 人次 出诊 人次 人均 诊疗 费 元 收入合计 （元） 支出合计 （元） 药 品 费 公共卫生服 务经费 其他 人员 补助 药品 购置 其他收入 分类 支出分类 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1.医疗机构校验申请书 （ ） 2.医疗机构执业许可证副本 （ ） 3.医疗机构评审合格证明 （ ） 4.其他 （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 盖章 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字： 年 月 日 5 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1. 不符合医疗机构基本标准 2. 评审不合格 3. 未参加评审 4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5. 发布非法医疗广告 6. 使用未经核准的名称 7. 限期改正期间 8.
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