医务科工作制度

医务科工作制度 1. 医务科负责院内、外医疗行政管理工作，完成各项医疗任务， 提高医疗质量，保证医疗安全。 2. 根据医院要求拟定年度医疗和科研工作计划，下达至各科室 医疗指标和质量控制标准，经常深入科室检查实施情况。 3. 做好医疗差错事故的防范工作，正确处理医疗纠纷和医疗事 故。 4. 及时组织完成院内、外抢救任务，完成上级下达的指令性工 作。 5. 根据质控标准，每月进行检查、质控、追踪、反馈及时发现 问题，并制定改进措施。 6. 定期组织医务人员“三基训练”考核。 7. 协助院长、分管院长组织科主任例会；每年至少组织一次临 床、医技科室及各质量管理委员会联席会会议。 8. 定期向分管院长汇报医疗工作运行情况，请示工作安排问题。 医务科科长工作职责 1在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。 2拟定有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经 常督查检查，按时总结汇报。 3深入各科室，了解和掌握情况，组织重大抢救和院内外会诊。 督查各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，严防差错事故。 4对重大医疗差错或事故进行调查，及时向院长、副院长提出 处理意见，必要时交医疗损害责任鉴定小组鉴定。 5负责全院医疗技术人员的业务训练和技术考核，不断提高业 务和技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配 工作。 6负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层医疗技术指导工 作。 7组织科室之间的协助，改进门诊、急诊工作。 8督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 9副科长协助科长负责相应的工作。 医务科干事工作职责 1在医务科科长的领导下，协助组织实施全院的医疗、预防工 作。 2拟定医疗文件、业务工作计划、总结、设计印发各种医疗报 表，汇总上报材料，做好医疗文秘工作。 3经常深入科室了解医疗、科研、检查、督促各种医疗质量制 度、技术操作常规的执行情况，和药品、医疗器械的供应及管理工 作，及时向科长提供管理信息。 4协助组织重大抢救和院外会诊任务，负责联系院外工作，了 解对基层的医疗技术指导工作情况。 5负责完成院长、副院长及医务科科长临时交办任务。 医疗质量管理制度 1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放 在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2医院要建立和健全医疗质量保障体系，即建立院科两级质量管理体系， 职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 3医院设置的质量管理与改进组织例如医疗质量管理委员会、病案管理 委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等要与医 院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议， 为医院质量管理提供决策依据。 4院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的 领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 程。 5医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职 能。 6临床、医技等科室部门负责人全面负责本科室医疗质量管理工作。 7各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与 分析技能。 8院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际， 建立切实可行的质量管理方案。 9医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部 门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 10质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、 效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 11健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安 全的核心制度。 12核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级制度、临床用 血审核制度、医疗事故追究制度等。 13对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 . 14加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量 管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员 “基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 15质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐 级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与 安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 16建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追 溯与质量危机预警管理的运行机制。 17加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用“诊疗常规”指导对 患者诊疗工作，用“临床路径”规范对患者诊疗行为。 18逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的 不良事件报告体系，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制 与程序的改进工作 19建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结 果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 对口支援工作制度 为进一步加强和规范城乡医疗卫生对口支援工作，提高辖区内乡镇卫生院、 社区卫生服务中心技术水平和服务能力，根据卫生部关于印发城乡医院对 口支援工作管理办法（试行） 的通知 （卫医管发200972 号）四川省卫 生厅关于印发关于进一步加强城乡医疗卫生对口支援工作的意见的通知 广医发（2010）16 号文件精神，结合我院实际情况，制定我院对口支援工作 制度。 1. 成立对口支援领导小组，制定对口支援辖区内乡镇卫生院、社区卫生服 务中心实施方案，精心组织，积极推进，确保城乡医疗卫生对口支援工作顺利 进行，取得实效。 2. 通过全方位的对口支援，提高基层医疗水平和服务能力，为群众提供安 全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。 3. 每年选派医德医风好、敬业精神强、业务水平较高、工作五年以上、具 备一定指导带教能力的医务人员对口帮扶医院，帮助完善管理制度，指导临床 诊疗服务，推广适宜技术，培训业务技术骨干。免费接受受援医院选派的一定 数量的进修人员。 4. 选派高年资主治医师以上的临床技术骨干轮流到受援医院驻点服务，直 接参与门诊、会诊、巡回医疗、慢性病管理和健康教育等卫生服务，帮助做好 适宜技术的引进、推广和应用，指导建立健全各项规章制度，免费接受受援医 院人员进修培训，适当给予必要的物资援助。 5. 将城乡医疗卫生对口支援工作纳入目标考核、评优评先、卫生专业技术 人员职称晋升等项目。 6. 医务科制定切实可行的对口支援实施方案和年度计划，明确支援目标、 项目内容、支援方式、工作任务和保障措施；组织对口支援双方签订协议书， 明确双方职责，保证任务落实。领导带队到受援单位进行考察、协商和签订协 议，从自身专业优势、派驻人员资质、受援单位专业需要、受援地居民医疗需 求等方面综合考虑，选准专业，派出骨干，确保对口支援工作收到实效。 7. 将对口支援工作作为职称晋升的必备条件，并切实加强考核。 8. 建立按期轮换机制，确保受援乡镇卫生院及社区卫生服务中心在一定时 间内主要学科分别接受派驻人员和技术支持。建立派驻人员管理制度，加强对 派驻人员支援绩效的考核，考核结果如实记入个人档案，并纳入医师定期考核 范围。派驻人员要自觉接受所在受援单位的管理，遵守受援单位的规章制度。 医疗纠纷处理制度 1. 为了加强医疗安全，避免医疗纠纷处理随意性，使医疗纠纷处理制度化、 程序化和规范化。为了处理医疗纠纷责任明晰，奖罚有据到位，以警示全院工 作人员依法执业，特制定本制度。 2. 医疗纠纷范畴界定 医疗纠纷是医患之间纠纷的一种，它是医患关系的双方针对医疗活动而发 生的争议，它的本质特点就是医患双方对医疗后果的认识有分歧，而分歧的焦 点又在于不良后果产生的原因。医疗纠纷的特点应符合这以下三个方面： 2.1 纠纷的主体是医患双方。 医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。 2.2 纠纷的客体是患者的生命权或健康权。 医疗纠纷一般都是患者认为自己的生命权或健康权受到了侵害。 2.3 纠纷必须与诊疗护理工作有关。 医疗纠纷必须是针对诊疗护理所产生的不良后果而提出的，除此之外的医 患纠纷不属于医疗纠纷。 3. 全院各医疗科室、各职能科室加强医疗质量管理，加强医疗安全意识， 坚持依法执业，严格执行医疗操作规范和医院各项医疗制度。医疗纠纷（事故） 高危科室，要针对本科医疗纠纷发生实际情况，制定相应切实可行的本科室医 疗纠纷防范预案，并报医务科备案。 4. 职责分工 4.1 医疗安全工作实行领导负责制。 医院各主管领导、各临床科室主任、各职能科室科主任在各自分管职能范 围内，承担相应行政责任。 4.2 医务科为全院处理医疗纠纷（事故）的主管、指导、协调部门，并直 接负责处理复杂、重大的医疗纠纷的调查、核实、调解、谈判和处理工作，主 管和协调医疗纠纷鉴定、尸检、诉讼等工作。 4.3 保卫科负责维护医院正常医疗秩序。遇有暴力倾向苗头时，负责向警 方及时报告。当医患双方谈判时，应医务科要求指派保卫人员全程陪同医院谈 判代表，不得离开谈判现场，确保谈判代表人身安全。对于破坏医院正常工作 秩序的暴力行为以及侵害医务人员人身安全和医院财产安全的行为，保卫科要 果断制止，并负责现场取证，向警方和医务科提供证据。当患方在医院科室恶 意闹事时，当事科室应立即通知保卫科，保卫科应立即到达当事科室（最多不 超过 5 分钟） ，并在闹事平息之前保卫科不得离开现场，保卫科应保证当事科室 的医务人员的安全，并配合医务科、责任科室积极创造医患谈判的条件，以便 医务科尽快、有效介入解决纠纷。 4.4 一般医疗纠纷原则上由责任科室负责人负责处理，门诊各科室医疗纠 纷由门诊部负责处理，急诊科由其科主任负责处理，由药品引起的医疗纠纷由 药剂科主任负责处理，由医疗设备、医用材料引起的纠纷由设备科科主任负责 处理，收费引起的医疗纠纷由财务科科长负责处理，由后勤保障引起的医疗纠 纷由总务科主任负责处理。涉及多部门的医疗纠纷由医务科牵头协调各部门共 同处理。 4.5 对于案件复杂、医患矛盾激烈的医疗纠纷由医务科直接介入处理，其 他任何科室、任何人无解释的权利和义务，统一由医务科向患方解释。 5. 处理程序 5.1 医 疗 纠 纷 发 生 后 ， 当 事 科 主 任 、 护 士 长 、 责 任 人 、 上 级 医 师 积 极 向 患 方 做 好 解 释 工 作 ， 尽 量 把 纠 纷 解 决 在 萌 芽 之 中 。 当 患 方 不 能 接 受 解 释 时 ， 医 方 当 事 人 告 知 患 方 直 接 到 医 务 科 进 行 投 诉 。 5.2 医务科接受委托或投诉后，应及时对医疗纠纷进行调查核实，责任科 室负责人和责任人及其他医务人员应配合医务科工作，否则承担相应行政和法 律责任。医务科应尽快做出初步调查意见及处理方案，向主管院长报告，向患 方家属通报和解释。 5.3 当 突 发 重 大 恶 性 事 故 发 生 需 要 医 患 谈 判 时 ， 由 分 管 院 长 、 医 务 科 科 长 、 保 卫 科 科 长 、 责 任 科 室 主 任 组 成 应 对 小 组 ， 主 管 院 长 任 组 长 。 谈 判 代 表 由 医 务 科 科 长 出 任 ， 必 要 时 主 管 院 长 亲 自 出 任 。 5.4 对 于 有 过 错 医疗纠纷，责任科室 4 小时内组织全科讨论，一天内向医 务科提交书面报告。对 于 复 杂 的 、 重 大 的 、 有 暴 力 倾 向 的 恶 性 事 件 ， 科 室 当 事 人 或 当 班 人 员 应 立 即 向 科 主 任 报 告 ， 科 主 任 立 即 向 医 务 科 、 保 卫 科 报 告 ， 医 务 科 立 即 向 主 管 院 长 和 卫 生 行 政 主 管 部 门 报 告 。 非 工 作 时 间 及 节 假 日 由 总 值 班 代 行 院 长 职 权 时 ， 责 任 科 室 立 即 向 总 值 班 报 告 ， 总 值 班 立 即 同 时 向 分 管 院 长 和 医 务 科 报 告 。 5.5 医疗纠纷的鉴定和诉讼由医务科、法律顾问、责任科室共同组成协调 处理小组，由医务科承担组织领导工作，法律顾问和责任科室对医务科负责， 医务科对分管院长负责，分管院长对院长负责。 5.6 医疗纠纷（事故）处理结束后三天内，责任科室组织全科讨论，并写 出教训总结报告，一周内交医务科。 6. 纠纷的评估 6.1 医务科组织成立医疗纠纷责任评估委员会，医疗纠纷责任评估委员会 由医疗各专业带头人、骨干，医政资深专职人员、医疗纠纷专职人员、医学法 律顾问组成。由分管院长和医务科组织选择对医疗纠纷有针对性的专业人员参 加评估会议，评估会议由分管院长或医务科主持。评估会议后，由医疗纠纷责 任评估委员会写出书面评估报告。 6.2 对于复杂的、重大的、医患矛盾激烈影响较大的案件，必要时可考虑 临时邀请外院或上级医院医疗技术专家，卫生行政部门医疗事故专家、法律专 家召开联席评估会议。 6.3 评估内容 医疗纠纷（事故）的原因，包括业务技术缺陷，设备和医用材料缺陷， 责任心缺陷，医德医风缺陷等； 医方有那些过错；包括主观过错、客观过错。 医方过错的性质，包括可以避免的医疗纠纷（事故） ，不能避免的医疗 纠纷（事故） ，渎职行为的医疗纠纷（事故） ； 医方责任大小，包括完全责任，主要责任，次要责任，轻微责任； 认定医疗纠纷（事故）的主要责任人和次要责任人。 6.4 评估委员会评估后应写出书面评估报告，评估报告应包括医疗纠纷经 过概要，评估意见和评估结果。评估结果包括医方过错的性质和大小。评估结 果应采取少数服从多数的表决方式，评估结果反对意见应如实纪录评估报告。 评估报告应有全体参加评估会议的人员签名。 6.5 医务科针对医疗纠纷的评估结果，根据事件的性质，责任大小依据法 律、法规、规章及医疗事故责任追究制度相关赔偿条款进行赔偿预算，向 分管院长提出赔偿方案。 7 性质的认定 7.1 医疗纠纷（事故）的性质分为：可以避免的医疗纠纷（事故） ；难以避 免的医疗纠纷（事故） ；渎职引发的医疗纠纷（事故） 。 7.2 符合下列条件的为难以避免的医疗纠纷（事故）： 侵权责任法第六十条所规定的； 医疗事故处理条例第 33 条规定的六种不属于医疗事故的情形； 医务人员在诊疗过程中无医疗行为过错，纠纷是由于难以预见，或者虽 在意料之中，也采取了积极防范措施，但终因困难难以完全防范而导致的医疗 纠纷（事故） ； 开展有医院批准的新业务、新技术，在充分履行告知义务，积极采取防 范措施，不违反相关法律、法规、规章，不违反医疗操作规范和医院各项医疗 制度的前提下而导致的医疗纠纷（事故） ； 其他无医疗行为过错的医疗纠纷（事故） 。 7.3 符合下列条件应认定为可以避免的医疗纠纷技术事件（事故）： 侵权责任法第五十八条所规定的； 省、市医疗事故鉴定部门作出鉴定属于医疗事故的； 人民法院判定有医疗行为过错导致医院赔偿的； 虽未经医疗事故鉴定，未进入诉讼程序，但医务人员在诊疗、护理过程 中有违反法律、法规、规章，违反医疗操作规范和医院各项医疗制度的行为， 其行为与病人损害有因果关系，导致医院给患方赔偿的。 由于沟通不到位所引起的医疗纠纷； 其他可避免医疗纠纷。 7.4 符合下列情形之一的，应认定为可以避免的医疗纠纷责任事件（事故） ： 医德医风败坏导致的医疗纠纷（事故） ； 擅离职守、上班饮酒或其他违反医院纪律造成的医疗纠纷（事故） ； 进行超专业、超范围的诊疗活动导致的医疗纠纷（事故） ； 多收费、乱收费导致的医疗纠纷（事故） 。 其他可避免医疗纠纷。 7.5 符合下列情形之一的，应认定为渎职行为导致的医疗纠纷（事故）： 私自卖药导致的医疗纠纷（事故） ； 私自购置医疗器材、卫生材料导致的医疗纠纷（事故） ； 私自收费导致的医疗纠纷（事故） ； 故意使处方外流导致的医疗纠纷（事故） ； 私自外出进行诊疗活动而导致的医疗纠纷（事故） ； 其他违法、违纪导致的医疗纠纷（事故） 。 8 经济罚则 8.1 符合 7.5 规定的范围，经医疗纠纷责任评估委员会认定，由于渎职行 为导致的医疗纠纷（事故） ，扣发三个月全科绩效工资，并责任人扣发三个月工 资。 8.2 符合 7.2 规定的范围，经医疗纠纷责任评估委员会认定，属于难以避 免的医疗纠纷（事故） ，责任科室和责任人不承担医疗赔偿责任。 8.3 符合 7.3 规定的技术事件（事故）或 7.4 所规定的责任事件（事故） ， 责任科室和责任人按下列比例承担赔偿数额： 事故等级 个人承担部分 科室承担部分 医院承担部分 一级医疗事故 20 25 55 二级医疗事故 15 20 65 三级医疗事故 15 20 65 四级医疗事故 10 15 75 8.4 实习生、进修生因带教老师指导不力，管理不严导致医疗纠纷（事故） 赔偿的，由带教老师承担赔偿。 9 行政罚则 9.1 医院将医疗安全指标纳入年终考评指标，作为先进科室、先进个人重 要评比依据。凡经相关评定出现主要责任医疗事故或有医疗过错的重大医疗纠 纷（个案赔偿 2 万元以上） ，不得参加年终科室、个人评先。 9.2 对渎职行为导致的医疗纠纷责任人，根据渎职情节、医疗事故等级和 纠纷责任程度，及给医院造成的危害程度，参照相关规定分别给予全院批评通 报、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用、开除行政处分。 当年不晋升专业技术职务，年终考核为不称职。 9.3 一年连续二次发生医疗事故或有医疗过错的重大医疗纠纷（个案赔偿 2 万元以上）重要责任人，按 9.2 进行行政处分。 9.4 符合 7.2 属于难以避免的医疗纠纷（事故）责任人行政免责。 10 处分程序 行政处罚由医务科参照评估委员会评估意见和依据本制度规 定，提出对责任科室、责任人的处罚意见，经主管院长审核后报院长办公会议 审批，提交相关职能科室进行处罚。 。 11 医患双方对医疗后果及其他原因产生的争议，未经医疗事故技术鉴定 为医疗事故的，均属医疗纠纷。 医疗风险预警机制及处理程序 1.目的：为及早发现医疗风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗 安全，制定本预警机制。 2.范围：医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失 误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安 全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控 范围。 3.医疗风险预警分级 ：根据医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程 度及后果，将医疗风险预警分为三级。 3.1 一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造 成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 3.1.1 违反工作纪律 3.1.1.1 上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作； 3.1.1.2 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机； 3.1.1.3 违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的 情况； 3.1.1.4 不负责任地解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成 患方误会或不满； 3.1.1.5 诊疗工作中违反医疗保险有关规定； 31.1.6 违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 31.2 违反诊疗规范 31.2.1 违反首诊负责制有关规定； 31.2.2 危重患者来院后，未立即开始抢救； 31.2.3 门急诊医师对 3 次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师 复诊； 31.2.4 门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患 者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊” ； 31.2.5 门急诊医师不见病人即开具“入院证” ； 31.2.6 病房医师不查病人即开立医嘱； 31.2.7 三级医师查房不及时、不认真，记录、签名不规范、不及时； 31.2.8 住院患者病情恶化、治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； 31.2.9 疑难病例未及时提请科内、院内或院外会诊； 3.1.2.10 未正确执行医嘱，对需要立即执行的医嘱，护理人员执行延迟； 31.2.11 对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； 3.1.2.12 临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报； 31.2.13 麻醉医师对手术患者术前未访视，或术后 24 小时内未随访； 31.2.14 重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； 3.1.2.15 手术医师在术后未及时诊查患者，术后 3 日内无上级医师查房； 3.1.2.16 错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉； 3.1.2.17 对择期手术准备不足，延误手术进行；第一台手术未在上午 8 时 30 分准时开展； 3.1.2.18 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； 3.1.2.19 错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； 3.1.2.20 违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等 方面出现错误，尚未造成不良后果； 3.1.2.21 发生重大事故、传染病暴发流行等突发事件时，未及时上报； 3.1.2.22 患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故 拒绝或拖延转入。 3.1.3 医疗保障缺陷 3.1.3.1 抢救药品、器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时， 账物不符； 3.1.3.2 设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； 3.1.3.3 医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； 3.1.3.4 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； 4.1.3.5 遗失检查检验标本； 3.1.3.6 特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定； 3.1.3.7 检查、检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复 核、主动报告或未通知临床科室及时重查； 3.1.3.8 药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规 超量等风险； 3.1.3.9 调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单 包注明； 3.1.3.10 调配中草药不使用计量器具； 3.1.3.11 营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； 3.1.3.12 划价收费错误，导致患方投诉； 3.1.3.13 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。 3.1.4 诊疗记录缺陷 3.1.4.1 门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历； 3.1.4.2 门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血 史； 3.1.4.3 未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及应 当记录的其他资料； 3.1.4.4 对转科转院患者，未书写转科、转院记录； 3.1.4.5 对意外死亡病例，未及时报告医务部或总值班； 3.1.4.6 大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录； 3.1.4.7 未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意文 书； 3.1.4.8 诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患； 3.1.4.9 出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； 3.1.4.10 各种诊疗记录和资料字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行 审签； 3.1.4.11 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料； 3.1.4.12 诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复印。 3.2.二级预警项目 3.2.1 因发生一级风险预警引起患方投诉； 3.2.2 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失 （经协商、调解或法院判决） ，金额低于 3000 元人民币。 3.3.三级预警项目 3.3.1 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失 （经协商、调解或法院判决） ，金额超过 3000 元人民币； 3.3.2 出现医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣， 严重损害了医院声誉； 3.3.3 发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏 的社会影响。 4.医疗技术风险预警信息来源 4.1 各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、 医德医风查房等； 4.2 职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈； 4.3 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累； 4.4 义务监督员提供； 4.5 卫生行政部门监督检查提示或通报； 4.6 患方反映、投诉、举报。 5.医疗技术风险预警处置程序 5.1 立案 5.1.1 自查立案： 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药学 部及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处 理。 5.1.2 投诉立案： 院办、党办、纪检、审计、医务科、护理部等职能管理 部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24 小时内立案。 5.2 处理程序 5.2.1 属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。 5.2.2 属于投诉立案的，应在受理投诉后 24 小时内通知被投诉科室并限期 整改， 5.2.3 被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后 最迟在 24 小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结 果，10 日内作出处理。 5.2.4.经依法鉴定认定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例的相关规定以 及医院有关规定处理。 医师外出会诊管理制度 YLGL-ZD-098-A/0 医师外出会诊是指由医师所在医疗机构批准，为其他医疗机构 特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。根据卫生部颁发的医师 外出会诊管理暂行规定中，未经医师所在医疗机构的批准，医师 不得擅自外出会诊的规定，特制定本细则。 1.允许外出会诊医师的资质和条件： 1.1 主治职称以上的医师； 1.2 具备一定的专业水平和技能； 1.3 在不影响本科室、本医疗组正常工作并保证医疗安全的前提 下。 2.邀请会诊的医疗机构须与我院医务科电话联系并发出书面邀请 函，内容包括：患者姓名、病情摘要、拟邀请科室及邀请医师姓名、 会诊目的、会诊时间等。 2.1 医务科根据邀请函内容联系相关科室及邀请医师。 2.2 被邀请的医师在外出之前须到医务科领取医师外出会诊反 馈表，会诊后由邀请医疗机构填写并加盖公章，由会诊医师带回 医务科备案；如邀请医疗机构的条件有限不能发出传真邀请或患者 病情紧急等特殊情况，由医务科批准的外出医师可在会诊后将邀请 函和反馈表一同带回医务部备案。 2.3 会诊结束后，医师应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊 反馈表及有关情况报告医务部。 3.外出会诊的医师在会诊时，应详细了解患者病情，亲自诊查患 者，并严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规， 完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。 4.外出会诊的医师在会诊的过程中，如发现难以胜任的会诊工作， 应及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 5.如医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设 施条件等不适宜收治该患者或难以保障会诊质量和安全的，应当建 议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 6.医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构 按相关规定处理。 7. 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不 得收受患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 8.如医师违反规定擅自外出会诊的，将记录医师考核档案；经教 育仍不改正的，依法给予行政处分或纪律处分。 9.如违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法的相 关条例处理。 10. 有下列情形之一的，邀请医疗机构不得提出会诊邀请和医疗 机构不得派出医师外出会诊： 10.1 会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质的。 10.2 本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医 疗安全保障及不具备医疗救治条件的。 10.3 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。 医疗质量管理奖惩办法（试行） 为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医 疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩 办法： 一、环节质量： 1、 门诊留观病历：每月一次门诊病历检查中，被评为乙级病历的 责任医师扣 10 元，被评为丙级病历的责任医师扣 50 元（无写病历 视为丙级病历）。 2、 运行病历：首次病程记录未在 8 小时内完成、住院病历未在 24 小时内完成扣责任医师 50 元。根据医疗缺陷评定标准，检查出重度 缺陷（主要诊断错误、未实施关键性检查、用药完全错误等）罚责 任医师每项扣 30 元；中度缺陷（未及时会诊、用药不当、诊断依据 不足等）罚责任医师每项扣 20 元；如果病历书写质量达到 95 分， 轻度缺陷不予以处罚。 3、 申请检查单出现二处不规范或缺陷的，每张扣申请医师 10 元。 4、 科室发生院内感染漏报每例扣 50 元。 5、 科室质控工作未按规范完成，每次每项扣科室 20 元。 二、终未质量： 1、 入档病案均要求甲级病案。查出乙级病历罚主管医师 50 元；丙 级病历罚责任人 100 元，上级医师罚 20 元。 2、 医技科室抽查中根据缺陷评定标准，发现重度缺陷（报告错发、 部位错照等）罚责任人 100 元，科室罚 50 元；发现中度缺陷（填错 结果、报告结果未登等）罚责任人 50 元。 奖 励： （1）检查中每月运行及归档病历书写质量平均达到 98 分以上的科 室和个人给予奖励。 （2）年终奖励病历书写优胜科室。 （3）临床路径按规范完成好的科室每季度评奖。 （4）每季度未漏报院内感染的科室给予奖励。 （5）医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、 年度考核、劳动聘用等挂钩。 （6）所有罚金均由医务科当月汇总，经由财务科从科室或个人相应 的绩效工资中扣除，留存在质控办用于奖励个人或科室。 （7）本法经院务会讨论下发各科室后即执行。与以往相关规定不一 致的，以此办法为准。 质量安全管理协调制度 为了保障医疗安全，提高医疗质量，医院设立医疗质量管理委 员会，由分管院长负责，成员医务科、护理部及主要临床、医技科 室主任组成。本着加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的 统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下： 1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协 调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。 2、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查， 尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药 以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对 质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和 对策。 3、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准 化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析， 提出具体整改意见，并评估落实效果。 4、对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字 记录，以医疗质量通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中 相关问题的答疑。 5、各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、 质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医 疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。 定期逐一检查登记和考核上报。 6、成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担 任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考 核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指 导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医 疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 7、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务 和管理工作。 8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生 法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医 师“三基”能力和“三严”作风。 9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前 检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 10、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、 考核。 11、医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考 核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医 技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措 施并上报相关职能部门。 医疗技术分级管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学 科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全， 根据医疗技术临 床应用管理办法有关规定，结合我院实际，特制 定本规定。 1.本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和 治疗疾病为 目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生 命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 2.医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理 的原则。 3.根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分 为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床 应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行 管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较 高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生 部进行严格控制管理的医疗技术： 3.1 涉及重大伦理问题； 3.2 高风险； 3.3 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 3.4 需要使用稀缺资源； 3.5 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 4.我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。 5.各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 6.在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应 的技术审核 机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行 政部门审批通过后方 可在我院实施。 7.各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交 医疗技术临 床应用可行性研究报告，内容包括： 7.1 医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相 应科室设置 情况； 7.2 开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； 7.3 该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、 禁忌证、 不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗 技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 等； 7.4 开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业 注册情况、 资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、 风险评估及应急预 案； 7.5 本机构医学伦理审查报告； 7.6 其他需要说明的问题。 8.医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相 应的卫生行 政部门审定后 30 日内到核发其医疗机构执业许可证 的卫生行政部门办理 诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗 技术。 9.医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起 2 年 内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包 括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、 随访情况等。 10.医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停 止该项医疗 技术的临床应用，并向核发其医疗机构执业许可证的 卫生行政部门报告： 10.1 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； 10.2 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助 条件发生变化，不能正常临床应用； 10.3 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； 10.4 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； 10.5 该项医疗技术存在伦理缺陷； 10.6 该项医疗技术临床应用效果不确切； 10.7 省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 医院医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、 医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医 疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质 量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险 具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险 环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以 避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管 业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责 任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工 作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施， 保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组 负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状 调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检 查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项 整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果 的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指 南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险 因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。 各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在 每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在 科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实， 并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查， 医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录 进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措 施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际 性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改， 直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报 医院，对科内提出问题或意见 24 小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、 整理、分析，上报业务院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提 出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。 三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警） 1、危重病人抢救及高风险病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定 风险的。 3、输液、药物使用异常反应的。 4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊 负责制后，存在一定风险的。 5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发 生医疗风险的。 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操 作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效 果难以准确判断的。 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不 准确、可能带来不良后果的。 8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好 技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。 9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存 在隐患的。 10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当 （粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。 11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释 病情等引发激烈争议的。 四、医疗风险识别方法 （一）医疗风险分类 1、管理风险 诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应 专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。 执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政 策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。 开展新技术（项目）风险。 2、诊疗风险 诊疗风险表现在如下几个方面: 错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体 征代替诊断或不写诊断。 3、检查治疗风险 选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失 败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等） 并发症。 输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、 药物反应） 过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等） 滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销 或引发不满，孕妇行 X 线检查等） 4、 医护人员自身风险 超常门诊量。 三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏 上级医生把关。 助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。 知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参 加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。 人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、摔 椅子、砸砖头。 （二）规避风险的措施 1、增强风险意识，立足防范为主 岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大 小均需进行带教并经考核合格后上岗。 落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、 特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、 药物治疗影响及预后。 会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室 联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报。 医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、 保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。 2、监控环节质量，侧重风险点 风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成 质量与安全管理小组。 坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过 敏试验。 及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协 调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好 （三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评 结果和调查数据以弥补监控人力不足。 五、医疗风险预警程序 对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科 主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管 理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医政 科（病房科室）备案，必要时报院长。 对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公 室（门诊科室）或医政科（病房科室）。 六、医疗风险预警响应 对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够 重视，适时做出适当的评估。必要时，由医政科组织医疗质量与安 全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信 号。 七、医疗风险处理 对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的