公共场所卫生许可证申请书

公 共 场 所 卫 生 许 可 申 请 书 申请单位 （公章） 填表日期 年 月 日 申请号： 申请日期： 年 月 日 石阡县卫生监督所制 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 地 址 法定代表人 单位负责人 电 话（传 真） 职 工 人 数 应 体 检 人 数 固定资产（ 万 元 ） 使 用 面 积 （m2）竣 工 验 收 认 可 书 号 原卫生许可证号 联系人 电话 邮编 申请许可项目： 申报材料及保密要求 1、公共场所地址方位示意图，平面和 卫生设施平面布局 图。 2、卫生许可证申请书。 3、法人或负责人身份证复印件。 4、从业人员健康证复印件。 5、公共场所卫生管理制度。包括岗位卫生管理制度， 卫生管理档案的建立方式，危害健康事故处 置办法等。 6、卫生检查记录本。 7、卫生知识培训记录本。 8、消毒记录本。 9、公共场所卫生监测或评价报告单。 10、卫生许可证复印件。 11、房屋所有权或租赁证明。 12、企业名称预先核准通知单。 13、委托洗涤合同及洗涤记录。 14、使用集中空调通风系统的，集中空 调通风系统卫生监测或评价报。 15、新建、改建、扩建工程的建设项目卫生审查认可书，竣工验收认可书。 基本卫生设施 一、宾馆、招待所 消毒设施：消毒柜紫外线消毒灯 数量 1、专用消毒间：有无 面积 消毒间内消毒设施是否健全？健全不健全布草间有无 2、保洁设施：保洁柜数量 二、美容、美发 1、皮肤病专用工具盒（箱）：有 无 2、消毒设施：消毒柜紫外线消毒灯数量 3、保洁设施：保洁柜数量 4、机构通风、排气设施：中央空调排气扇 数量 5、美容工具消毒设施有无 三、沐浴场所、游泳场（馆） 1、专用消毒间：有无 面积 消毒间内消毒设施是否健全？健全不健全 2、保洁设施：保洁柜数量 3、禁浴标志：有无 四、歌舞厅、茶座、酒吧、咖啡 厅 1、专用消毒间：有无 面积 消毒间内消毒设施是否健全？健全不健全 2、消毒柜：有无 紫外线消毒灯：有 无数量 3、保洁柜：有无 数量 4、机构能风：排气设施、中央空调排气扇 防鼠铁皮防蝇纱窗纱门风帘 其它 五、餐厅 1、三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘 2、机械通风：排气设施 中央空 调 排气扇 3、废弃物存放预设置空闲的废 弃物存放容器 4、从业人员更衣室（场所） 洗手消毒设施有无 5、卫生间：厕所为水冲式或外 设 洗手设施有无 六、商场、书店、超市、体育馆 1、机械通风：排气设施、中央空调 排气扇 2、卫生间、厕所为水冲式 洗手设施 收到申请书日期 年 月 日 初审意见 卫生监督人员、 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号：石卫公证字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 领证人签字： 经营场所基本卫生设施 一、旅店业： 床位 张，床上用品套/床，床上用品周转保洁橱 个， 卫生间清扫工 具 套，防蝇防蟑螂设备 有 无 ，客房 卫生间 有 无 间，每个床位是否 配备标记明显的脸、脚盆 是 否，公共浴室 有 无，专用消毒间 个，消 毒方式 热量法臭氧法 84 消毒，其它，消毒容器 有 无，专职消毒员 有 无 ，消毒纪录 有 无，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。 二、文化娱乐场所： 禁烟标志 有 无 ，通风设施 有 无，水具消毒设施 有 无，垃圾桶 有 无 ，个，卫生间 有 无，坐便器 有 无 ，蹲式 ，坐式 。 三、美容美发厅： 理发工具消毒设施 热量法 臭氧法 84 消毒 其它， 毛巾条，毛巾 保洁橱 有 无，换气设 施有 无，工作人员口罩 有 无 ，工作服 有 无 套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否 。 四、商店： 禁烟标志 有 无，通风设 施 有 无，卫生间 有 无，商品排列、分类 是否明确 有 无，垃圾桶 有 无，仓库防鼠设施 有 无。 五、公共场所（足浴场所）： 消毒间 有 无，用品及用具消毒方法 热量法 臭氧法 84 消毒 其它， 禁浴标志 有 无，通 风设施 有 无，垃圾桶 有 无，卫生间 有 无。 六、游泳场所： 循环净水消毒设施 有 无 ，水 质自检登记和消毒纪录 有 无 ，更衣室 和淋浴