儿科护理技术操作流程

儿科护理技术操作流程 一、 无菌技术操作流程 操作流程 操作方法 准备 自无菌包内取 用治疗巾，铺 无菌盘 自无菌包内取 用治疗碗、短 镊 自无菌容器内 取用棉球、纱 布 取用无菌生理 盐水 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 环境：清洁、宽 操作台面：用擦拭法进行清洁消毒 用物：治疗盘、无菌持物钳及镊子、无菌棉球雄、无菌纱布罐、无菌生理 盐水 1 瓶、无菌换药包(内有换药碗 1 个、弯盘 1 个、镊子 2 把)、无菌手 套、无菌治疗巾、碘伏、棉签、笔、剪刀、开瓶器、污物罐、手消毒凝胶 检查治疗盘是否清洁干燥；查看无菌包名称和灭菌日期 无茵包放在清洁、干燥、平坦处，解开并将系带卷放于包布下，按原折顺 序逐层打开无菌包 用无菌持物钳取出治疗巾 1 块，放在清洁的治疗盘内 放回持物钳，将包布按原折痕包起，将系带以“一”字形包扎并注明开包 日期、时间 双手捏住治疗巾中间的折边横向拉开双层，由近向远铺于治疗盘上，上面 一 层向远端呈扇形折叠，开口边向外 同上法检查并打开无菌换药包 夹取治疗碗、弯盘分别放于无菌盘的左右两侧 先拿起容器盖平移离开容器，内面向上置于桌面上，或内面向下拿在手中 用无菌持物钳夹取棉球数个，立即盖严容器，将棉球置于治疗碗中；同法 夹 取无菌纱布数块置于弯盘中 取盛有无菌生理盐水的密封瓶，擦净瓶外灰尘，认真查对药名、剂量、浓 度、 有效期，检查瓶盖有无松动、瓶子有无裂缝、溶液是澄清(塑料瓶装或袋装 盐水检查外包塑料袋是否有水汽) 用启瓶豁撬开锅盖 取碘伏消毒棉签，由瓶塞上缘向下旋转消毒至瓶颈膨大部(无菌塑料瓶装或 袋装生理盐水消毒输液口连接处到中部) 用小持物钳将橡皮塞边缘向上翻起瓶塞 左手示指和中指放入已翻上的橡胶塞内，稍撑开取下橡皮塞 右手拿起密封瓶，标签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口 从已经冲洗的瓶口处倒出适量溶液至治疗碗中 记录开瓶日期、时间(无茵塑料瓶装或袋装生理盐水消毒后无茵剪剪开输液 口连接管处一次性取用) 续表 操作流程 操作方法 盖无菌盘 戴无菌手套 脱手套 注明 拉平治疗巾扇形折叠层盖于物品上，上下边缘对齐，先将两侧边缘向上翻折一 次，再将下边开口向上翻折，注明铺盘时间 检查无菌手套的有效日期及包装袋有无破损，打开手套袋 右手掀起手套袋开口处外层，左手捏住右手套翻折部分(手套内面) ，取出右手套， 将右手伸入手套内，小心截好 左手掀起手套袋开口处外层，将已截手套的右手指插入左手手套翻边处(手套外 面),收手套包装，取出左手套，将左手伸人手套内，小心戴好 双手调整手套位置，将手套的翻边口套在工作衣袖外面 用截手套的右手捏住左手套腕部外面翻转脱下 用已脱下手套的左手插入右手套内，将其翻转脱下 将已脱下的手套在消毒液内浸泡，洗手 铺好的无茵盘、开启的无菌物品及消毒液有效期如下 无菌盘 4 小时 无菌包 24 小时 无菌溶液外用 24 小时 无茵溶液静脉用 4 小时 碘伏 7 天 无茵棉签 24 小时 二、 穿脱隔离衣操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估 穿衣 脱衣 整理 卫生洗手 护士：着装整洁、洗手、截口罩、卷袖过肘 用物：隔离衣、手套、手消毒凝胶、挂衣架、擦手纸、污衣桶、脚踏污物桶 评估斋隔离的环境条件 评估患者病情，需隔离的类别 取：手持衣领取下隔离衣，清洁面向内 伸：穿袖伸手(一左二右三伸手 ) 扣：两手臂上举扣领扣(由中央向两侧，衣袖勿触脸 ) 扎：扎两袖口 解：解开腰带活结， 折：将隔离衣两边缘在背后对齐，向一侧折叠 系：系腰带 戴：戴手套 松：松腰带，打结 解：解袖口 塞：在肘部将部分衣袖塞人抽内 脱：脱手套 刷：刷两手各 1 分钟(前臂、腕部、手背、手掌、手指、指甲、指缝) 擦：擦十两手 解：解开领扣 脱：脱去两衣袖(包抽退手 ) 提：提衣领对齐衣边 挂/裹：隔离衣挂衣钩上(如隔离衣已污染或一次性使用，可将隔离衣清洁面向 外包裹放污衣袋内) 整理衣物，分类放置 流动水七步洗手 说明：因隔离穿脱涉及手腕部位的清洁，因此脱隔离衣时需多加一步洗手程序：为手腕部 三、扫床操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估解释 移开桌椅 松被翻身 清扫各单 逐层铺单 清扫对侧 整理盖被 归位清理 扫床顺序 及要求 整理用物 洗手 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 用物：扫床车上层备大单、中单、被套、枕套、扫床刷、一次性扫床巾，下层： 污衣袋 评估病室环境、有无治疗或进餐、患者病情 向患者解释目的和配合方法 询问患者是否需要方便，需要时给予协助 移开床旁桌椅，病情允许时放平床头及床尾支架 松开床尾盖被，移枕头到对侧，协助患者翻身至对侧，松开近侧各层床单 分别扫净近侧中单、橡皮中单后搭在患者身上 自床头至床尾扫净近侧大单上碎屑 将近侧各单逐层拉平铺好 转至对侧，协助患者翻身至扫净一侧，枕头也移向扫净侧，同法清扫各单并拉 平、铺好 协助患者平卧，移枕头至床中间，将棉胎与被套拉平，折被筒，为患者盖好 按需为患者取卧位，将床旁桌椅放回原位 整理床头柜、用物 开窗通风 不需要更换床单被套的病床，按照松床头、床尾，扫床头至床尾，铺平四角， 整理棉被，保持暂空床状态 洗手并整理下一张病床 擦拭扫床车，整理处置污染被服和物品 洗手 四、晨、晚间护理操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估问候解释 口腔护理 擦洗 视病情需要按 摩拍背 梳头、剪指甲 整理 护士：着装整洁、洗手 用物 护理车上层：口腔护理用物、红花乙醇、大毛巾 1 条、小毛巾 2 条、衣裤 l 套、扫床刷 l 套、大单、被套、枕套、中单、指甲刀、手消毒凝胶 下层：便盆、尿布、热水桶(内盛 4045热水) 、污物桶、面盆各一 环境：温度适宜，关门窗或屏风遮挡，按需给便盆 向患者问候休息情况，并解释操作目的，以取得合作 协助患者取合适体位，按口腔护理流程。患者能自行在床上刷牙时，提供刷 牙物品，协助刷牙 倒水入盆，铺大毛巾在被头 洗脸：眼(内眦外眦)额鼻两侧颊耳后下颌 颈 松裤、脱衣，协助患者侧卧，面向操作者 洗手(床边铺大毛巾) 换水 擦背：先铺大毛巾，分 3 条线擦洗，擦 2 遍，第 l、3 条线从肩至臀部，注 意擦腋后线，第 2 条线从颈至骶尾部 使用红花乙醇按摩骨隆突部，根据病情需要给予拍背，更换或整理衣服 协助患者取合适体位，梳头(垫巾在枕头上) ，剪指甲、趾甲 整理床单位(按需要换床单及被套 )，整理用物、分类放置 洗手 五、口腔护理操作流程 操作流程 操作方法 准备 解释评估 准备用物 再次查对 体位准备 擦试口腔 整理 记录 环境：清洁、宽敞 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 用物：托盘、口腔护理包（内有弯盘、治疗碗、持物钳、压舌板、棉球 1820 个） 、液状石蜡 1 瓶、垫巾、手电筒、吸水管、水杯、开口器（必要时） 、口 腔 护理液（根据病情需要选择） 、手消毒凝胶 查对患者床号、姓名、腕带 向患者或家属解释口腔护理的目的和注意问题 评估患者一般状况、合作程度 评估患者口腔状况 湿润口唇 嘱患者张口（昏迷或牙关紧闭者用开口器打开口腔并固定） 借助手电筒和压舌板按唇、齿、颊、腭、舌、咽顺序评估口腔情况 询问患者有无特殊需要 根据病情和评估结果准备口腔护理溶液 查对患者床号、姓名 协助患者侧卧，面向护士（不能翻身者要将头偏向一侧） 治疗巾铺于颌下，弯盘放于口角旁 协助患者用温开水漱口 嘱患者张口，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯血管钳夹持棉球，依次由内 向 外沿牙缝纵向擦洗上牙列外侧面、内侧面、咬颌面，下牙列外侧面、内侧面、 咬颌面，再弧形擦洗颊部；同法擦洗对侧 擦洗硬腭、舌面及舌下，最后再擦洗口唇 帮助患者漱口，用治疗巾或纱布拭去口角处水渍 清点棉球 黏膜如有溃疡，酌情涂药于溃疡处；口唇干裂者涂以液状石蜡；有真菌感染 时， 涂用制霉菌素 协助患者采取舒适卧位 整理床单位、清理用物 洗手，评估患者情况并记录 六、生命体征测量操作流程 操作流程 操作方法 准备 查对、解 释 测量体温 测量脉博 测量呼吸 测血压 安置患者 护士：着装整洁，举止端庄，洗手，戴口罩 用物：托盘、体温计(点数、查表 )、血压计(合适的袖带)、听诊器、手表、 纱 布、记录纸、笔、直肠测温另加润滑剂、手套、卫生纸手消毒凝胶 查对患者床号、姓名、腕带 评估患者病情、治疗情况、基础体温和血压、合作程度 向患者解释目的，取得配合 协助患者取合适卧位 腋温：擦干腋下，将体温计贮汞端放于腋窝深处，嘱患者屈臂过胸夹紧，10 分钟后取出，擦 净，读数，记录 口温：将贮汞端斜放于患者舌下热窝处，嘱患者闭口勿咬体温计，3 分钟后 取 出，擦净，读数，记录 肛温：暴露肛门，润滑贮汞端，将体温汁插入肛门 34cm，扶持固定，3 分 钟后取出(一般用于婴幼儿 )，擦净，读数，记录 将患者手臂放于舒适位置，腕部舒展护士的示指、中指、无名指的指端轻 触桡动脉搏动, 计数 30 秒(发现节律异常测 1 分钟) 护士测摄脉搏的手不动，看患者胸腹部起伏一起一伏为 l 次，计数 30 秒 (发 现异常测 1 分钟) 卷袖露臂掌心向上，肘部伸直 被测肢体、备压计零点、心脏在同一水平 打开汞槽开关，驱尽袖带内空气 缠袖带于上臂中部下缘距肘窝 23 cm，松紧合适 戴听诊器，触及肱动脉搏动后，将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动处，一手轻压 固定，另一手关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高 20 mmHg；以 每 记录 用物处置 秒 4 mmHg 速度放气，双眼平视汞柱所指刻度，读取收缩压和舒张压读数 松开袖带，排余气，关气门，整理袖带放盒内，血压计盖右倾 45，关汞槽 开关，盖盒盖 防助患者穿衣，取舒适卧位 整理床单位 洗手，正确记录体温，呼吸、脉博、血压测量值 携用物回治疗室，正确消毒体温计、血压袖带。 七、氧气吸入操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估解释 查对 氧气筒吸氧 中心吸氧 整理记录 氧气筒停氧 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 环境：清洁、宽敞 用物：治疗盘，流量毒，湿化瓶，一次性吸氧管(一次性氧气面罩) ，弯盘、 棉签、别针、透气胶布、蒸馏水、扳手(用于氧气筒吸氧) 、手消毒凝胶 评估患者一般状况、合作程度、缺氧程度等；向患者解释吸氧目的和注意 问题；询问患者有无特殊需要；说明使用氧气时禁止在室内吸烟或点火 询问并检查患者鼻腔通气情况，用湿棉签擦净双侧鼻腔 查对床号、姓名、腕带、给氧流量、时间和方法，检查一次性吸氧管的包 装及有效期 吹尘：拧开氧气筒阀门，吹去出气口上的灰尘，再拧紧阀门 上表：接氧气表于氧气筒上，用扳手拧紧 接管：湿化瓶内倒人 l2 量蒸馏水，标注湿化瓶使用期限，连接湿亿瓶和 吸氧管道 试氧：打开氧气阀门，根据病情或医嘱调节氧流量，面感检查有无氧气流 出，各连接部位有无漏气，根据吸氧管使用胶布固定 关闭吸氧装置流量阀，将吸氧装置与中心供氧系统连接，接吸氧管或面罩 根据病情或医嘱调节氧流量，面感是否通畅 轻轻插入清洁侧鼻腔或罩上吸氧面罩，套好固定带，必要时用胶布固定 记录吸氧时间及流量、患者反应 查对床号、姓名，向患者解释 先关闭流量阀，取下胶布或固定带，撤除吸氧管或面罩，擦净鼻部分泌物 或胶布痕迹，关氧气筒总开关，开流量阀，放掉余气，关流量表 中心供氧停氧 整理 分离吸氧管与氧气装置相连口，卸掉吸氧装置 先关闭流量阀，取下胶布，撤除吸氧管或面罩，分离吸氧管与氧气装置相 连口，吸氧管按医用垃圾处理，断开中心供氧，取下吸氧装置，湿化瓶做 浸泡消毒处理 整理用物 记录停氧时间、患者反应、吸氧效果 洗手 八、 超声雾化吸入操作流程 操作流程 操作方法 准备 （治疗室） 评估解释 加水及药液 连接装置 雾化吸入 整理 记录 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 环境：清洁、宽敞 用物：超声波雾化器、冷蒸馏水、连接管、口含器、治疗盘、弯盘、纸巾、 水杯、按医嘱准备药液、手消毒凝胶 查对床号、姓名、腕带、药名、剂量、药物过敏史 评估患者咳痰情况、合作程度等 向患者解释目的、配合方法和注意问题 询问患者有无特殊需要，协助患者取舒适体位 在雾化器水槽内倒冷开水至刻度 在雾化罐内加入生理盐水稀释后的药液 20 ml 连接管道和电源 打开电源开关，预热 35 分钟，启动雾化开关 根据需要调节雾量 将口含器放人患者嘴中(或将面罩罩在患者的口鼻上 )，嘱其用口吸、用鼻呼， 做深呼吸 时间 l520 分钟 治疗毕，取下口含器或面罩，先关雾化开关，再关电源开关 协助患者擦净面部，漱口，取舒适卧位，按病情需要拍背，指导有效咳嗽 整理用物，消毒口含嘴、雾化管道 洗手 记录及观察治疗效果 九、叩背排痰操作流程 操作流程 操作方法 准备 查对评估 告知 实施 观察与记录 护士：着装整洁、洗手 环境：必要时关闭门窗，置屏风 用物：纸巾、听诊器、毛巾(必要时) 、手消毒凝胶 查对患者床号、姓名、腕带 评估患者的病情、耐受能力、合作程度 通过听诊，判断湿哕音集中的部位 阅读 x 线胸片，判断炎性灶所在的肺叶或肺段 实施拍背排痰的目的、步骤 操作中可能出现的不适 教会患者配合操作的方法 选择时间在餐后 2 小时至餐前 30 分钟进行 患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他保护物包盖以保护皮肤 叩击：五指并拢成空杯状，利用腕力快速有节奏叩击背部，每次 3060 秒。 叩击原则：从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位 进行 震颤：嘱患者深呼吸，呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的 L 下抖动，吸气时，停止震颤。每个部位重复 5 个呼吸周期。注意震颤紧跟 叩击后进行，并只在呼气时震颤，不宜于婴幼儿及儿童 鼓励有效咳嗽 操作中应密切观察病情、生命体征、呼吸情况 排痰后再次肺部听诊 清洁患者面部，协助取舒适体位 洗手 记录拍背排痰的效果和排出痰液的性质、颜色及量 十、口服给药操作流程 操作流程 操作方法 准备 摆药 查对药物 给药 护士：着装整洁，洗手、戴口罩 环境：清洁、宽敞 用物：根据服药本查看所需药物是否齐全、是否在有效期内、是否足量， 准备摆药、查对所需用物并放于适宜位置 备药杯：根据服药本，将小药卡或床号牌顺次插入药盘内，放好药杯 取药：依据药物不同剂型采取不同的取药方法取药(固体药用药匙，粉剂 或 含片用药袋包 装，水剂摇匀后用量杯取，不足 l ml 时，使用滴管)，取 药 后放回原处 摆药：按照查对制度，对照服药本逐个摆药(先配固体药后配水剂，含服 药、 夜间药另放) 物品归类：摆完患者临时给药后，将物品归还原处 对照服药本，另一护士仔细查对每位患者的药物 严格三查八对 备物：洗手，携服药本、备温开水，发药至患者床前 查对：查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间、腕带 评估：评估患者病情、合作程度 宣教：进行用药指导，解释服药目的及注意事项 发药到手、服药到口、咽下再走：将药物发给患者，协助患者服药，再次 查对，待患者咽下后离开 观察 整理记录 逐个发药：按顺序依次发剩余患者的药物，每次只发放一位患者的药物 未服取回：因故未服药者，将药带回保存，并交班 未在提示：因外出未取药者，放置取药提示牌，并交班及时补发 观察服药后效果及不良反应 发药完毕，推车回治疗室，整理用物，记录 洗手 十一、皮内注射操作流程 操作流程 操作方法 准备 备药 评估解释 查对 选位 消毒 绷皮、穿 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面 用物：治疗盘、治疗巾、注射器(1ml、5m1)、药液(按医嘱准备)、75乙醇、棉 签、砂轮、急救物品(1:1000 盐酸肾上腺索、5ml 注射器、砂轮)、启瓶器、污物 杯、手消毒凝胶 铺治疗巾于注射盘内，注明铺盘时间及铺盘者 按医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、有效期、批号， 并抽取配置好的适量药液，排气，套针尖保护套或空安瓿，放人无菌 l 扣内备用 评估患者病情，询问是否有药物过敏史、家族史、酒精过敏，是否吃过东西，注 射部位皮肤情况 向患者解释目的和注意问题 查对患者床号、姓名、腕带 根据选位的原则和治疗目的选取注射部位 协助患者取注射部位(前臂掌侧下 l3) 用 75乙醇以穿刺点为中心消毒注射部位皮肤直径5cm 再次查对；左手绷紧注射点皮肤，右手平执式持注射器，针尖斜面向上，与皮肤 刺 拨针 整理观察 呈 50 角刺人皮肤，针尖斜面进入皮内后，放平注射器。一手固定注射器，一手 推 注药液 0.1ml，局部形成一隆起的皮丘 注射完毕，迅速拔出针头 记录时间，交代患者注意事项 查对，整理用物 洗手 床旁观察患者反应 5 分钟，0.1盐酸肾上腺素注射液备床旁 15 分钟后再次观察试验结果，根据结果进行记录，如为阳性应在床头做标识， 并 告知医生、护士在医嘱单、护理记录单注明阳性标记，病历内夹红色阳性药物 提示单 若需做对照试验，需用另一注射器及针头，在另一侧相同部位注入 01m109 氯化钠溶液 部分皮试液配置浓度 青霉素 200500Uml 破伤风 l50Uml 头孢类 500gml 链霉素 2500Uml 普鲁卡因 0.25 例：青霉素过敏试验操作流程 操作流程 操作方法 准备 皮试液配制 查对解释 评估 注射 指导观察 整理 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面 查对：查对医嘱，查病历过敏史记录 用物：治疗盘、无菌治疗巾、注射器(1 ml、5 m1)、药物、l0 ml 0.9氯 化钠溶液、75乙醇、 棉签、砂轮、急救盒(1：1000 盐酸肾上腺素、5 ml 注射器、砂轮)、启瓶器、污物杯、手消毒凝胶 铺盘：铺无菌巾于注射盘内，注明铺盘时间及铺盘者 按医嘱查对患者、姓名、床号、药名、浓度、剂量、时间、方法、批号、有 效期、腕带 消毒：开启密封瓶，消毒瓶塞和瓶盖；注明生理盐水开瓶时问 稀释：青霉素 1 瓶 160 万 U 注人 4 m1 0.9氯化钠溶液，则 l ml 含 40 万 U 取 0.1 ml，加 0.9氯化钠溶液至 1 ml，则 l ml 含 4 万 U； 取 0.1 ml，加 0.9氯化钠溶液至 1 ml，则 l ml 含 4000 U； 取 0.1ml，加 0.9氯化钠溶液至 1 ml，则 l ml 含 400 U 即成青霉素皮试液 皮内注射 0.1 ml(含 40 U) 携治疗盘、急救盒、医嘱本至病房 查对对患者床号、姓名，查对药液(第一次) 向患者解释，取得配合 评估患者病情、注射部位皮肤、用药史、过敏史、家族史 协助患者取舒适卧位 选部位：前臂掌侧下 l3 处 消毒：75乙醇消毒注射部位，待干 再次查对(第二次) 绷皮进针：左手绷皮，右手持针进入皮内注射 0.1 ml 推药：左手拇指固定针栓，右手推药液 0. ml，局部隆起皮丘 拔针：快速拔针、勿按压、记录时间 再次查对(第三次) 交代患者注意事项 不可用手按压注射部位，以防影响观察结果 注射后 20 分钟内勿离开房间 有任何不适请及时告知护士 床旁观察患者反应 5 分钟后离开，肾上腺素备床旁 15 分钟后观察皮试结果，并正确处理，做好相应标记 协助患者取舒适卧位，整理床单位 正确处理注射用物，洗手，在医嘱本上签执行时间及签名 十二、皮下注射操作流程 操作流程 操作方法 准备 备药 评估解释 查对 选位 消毒排气 进针推药 拔针按压 整理 环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 查对：医嘱、患者、床号、姓名 用物：治疗盘、治疗巾、注射器、药液(按医嘱准备)、碘伏、棉签、砂轮、 启瓶器、污物杯、手消毒凝胶 铺无菌巾于治疗盘内，注明铺盘时间及铺盘者 按医嘱查对患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、时问、方法、批号、有 效 期，并抽取适量药液，排气，针尖套保护套或空安瓿，放人无菌盘内备用 评估患者病情、用药、注射部位皮肤、配合程度等情况 向患者解释目的和需注意问题 查对患者床号、姓名、腕带 结合治疗目的正确选择合适的体位和注射部位；一般为上臂三角肌下缘、 上 臂外侧、腹部 或大腿外侧方。 长期注射患者需制订注射部位更换计划 协助患者取注射体位 常规消毒注射部位皮肤 排尽注射器内空气 再次查对后，左手绷紧注射点皮肤，右手平执式持注射器，针尖斜面向上， 与皮肤呈 30-40角快速刺人皮肤，针梗留外 13 左手固定注射器，右手抽吸无回血后，缓慢推注药液 注射完毕，用于棉签轻压针刺处，快速拔针，按压片刻 再次查对，观察患者反应，询问患者感受 协助患者取舒适卧位，整理床单位 正确处理注射用物，洗手。在医嘱本上签执行时间及签名 十三、肌肉注射操作流程 操作流程 操作方法 准备 备药 评估解释 查对 取体位 选部位 消毒排气 绷皮进针 回抽推药 拨针按压 整理 环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 查对：医嘱、药物 用物：治疗盘、无菌治疗巾、注射器、药物、碘伏、棉签、砂轮、启瓶器、 污物杯、手消毒凝胶 铺无菌巾于注射盘内，注明铺盘时间及铺盘者 按医嘱查对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号、有 效 期并抽取适量药液，排气，针尖套保护套或空安瓿，放入无菌盘内备用 评估患者病情、用药、注射部皮肤状况、配合程度等情况 向患者解释目的和注意问题 查对患者床号、姓名、阳性资料、腕带 指导或协助患者摆放合适体位以使肌肉放松 注意保暖 结合治疗目的选择注射部位，定位准确 臀大肌注射法定位： (1)十字法：从臀裂顶点向左或右划一水平线，然后从髂脊最高点上做一垂 直平分线，在外上方四分之一处为注射部位(避开内角) (2)连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上王分之一处为注射部位 体位 (1)侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲 (2)俯卧位：足尖相对，足跟分开 (3)仰卧位：注射时，嘱患者肌肉放松，勿紧张 (4)坐位：嘱坐好，放松局部肌肉 需要长期注射的患者需制定注射部位更换计划 常规消毒注射部位皮肤；排尽注射器内空气 再次查对(第二次) 左手绷紧注射点皮肤；以右手执笔式持注射器，与皮肤呈 90角快速进针 左手固定注射器；右手回抽注射器，无回血，缓慢推注药液 注射完毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针，按压片刻 再次查对(第三次)，观察患者反应，询问患者感受 协助患者取舒适卧位，整理床单位 正确处理注射用物，洗手，在医嘱本上签执行时间及签名 十四、静脉输液操作流程 操作流程 操作方法 准备 解释 选静脉 挂瓶排气 消毒 穿刺 环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 评估：评估患者病情、血管情况、药物对血管的影响 用物：治疗车上层：治疗盘、输液器、药液(按医嘱准备)、碘伏、75乙 醇、 棉签、开瓶器、污物杯、止血带、垫巾、输液贴、网套、输液卡、手消毒 凝 胶、医嘱本、清洁剪刀治疗车下层：污物桶、锐器盒、瓶口贴 检查用物：检查棉签(开包时需注明开包日期及时间)、安尔碘、输液器、 输 液贴有效期 查对：根据医嘱查对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、 批 号、有效期，如为抗生素需查对皮试结果；检查液体有效期，轻拧瓶盖检 查 有无松动，查看瓶体、瓶底有无裂痕，将瓶轻轻倒置检查溶液内有无沉淀、 浑浊、絮状物、变色等不能使用的情况 贴瓶签：在瓶签上注明床号、姓名、药名、浓度、剂量 备齐用物至患者处，带输液巡视卡查对患者、腕带 问候患者，告知输液，解释治疗目的，取得患者配合 询问是否需要上厕所等特殊需要 协助患者取舒适卧位 备好输液架，调节好毒度，一般为 6080 cm 一看：初步选择静脉，在穿刺部位肢体下放以垫巾、止血带 二扎：扎止血带于穿刺部位上方 810 cm 处，末端向上，嘱患者握拳 三摸：以手指探明所选静脉的走向和深浅，松开止血带嘱患者松拳 需要长期输液的患者需制定更换计划 再次查对液体，常规消毒瓶口，检查、打开输液器，挂上输液瓶(网套的使 用可根据液体的不同灵活掌握) 打开调节夹排气：右手拿输液软管末端，左手抬起莫非滴管下端，使液体 流 人滴管内，当滴管内液面至 12 处时，拇指折曲压紧滴管下端软管，将滴 管放下，拇指慢慢放开，使液体缓缓流向输液软管接头处，关闭调节夹， 将 软管挂于分叉处 常规消毒皮肤(直径为 56cm，待干 撕开胶贴包并取出输液贴，置于垫巾上备用 于穿刺部位上端 810 cm 处扎止血带，嘱患者握拳使局部血管充盈 再次查对患者，告知第一组输液药品名称及作用(简要介绍) 排除头皮针内空气，检查无气泡后，关闭调节夹 左手绷紧穿刺部位下端皮肤，右手持头皮针针翼，针头斜面朝上与皮肤呈 20角穿刺 三松一看 固定 调滴速 记输液卡 观察 整理 见回血后将针头放平再前行少许 一手固定输液针头，一手松止血带，松调节夹，嘱患者松拳 观察液体滴入是否通畅 滴人顺畅后用输液贴膜固定针头：一条贴膜固定针翼，一条带棉片的贴膜 固定穿刺处，条贴膜将头皮针胶管 S 型固定，必要时用胶带加固，做到牢固、 美观 根据患者病情、年龄、输注药物等调节适当的滴速 取出垫巾及止血带，放入消毒液中浸泡 并次查对 在输液巡视卡上签名、签时间 观察液体滴入是否顺畅、穿刺点局部情况、有无输液反应 询问患者感受及需求，指导呼叫器的使用 为患者整理衣服，盖好被子，交代注意事项 清理用物，一次性物品毁形后消毒 洗手，做好相关记录 十五、更换输液袋（瓶）操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估 告知 实施 观察与记录 护士：洗手、戴口罩 环境：符合无菌操作要求 物品：治疗盘、碘伏、无菌棉签、需更换的液体、污物罐、手消毒凝胶、 提 示牌(控制滴速或特殊用药) 查对医嘱、患者、腕带、药物，严格执行查对制度，有疑问时应及时与医 生 沟通 患者的病情、年龄 用药的目的及药物性质，根据药物特性、病情需要安排输液的次序 告知将要输注的药物、药物的作用、可能出现的药物不良反应 输液的速度 使用特殊药物的配合，如心血管药物输入速度控制的重要性，化疗药物渗 出 血管会引起组织的坏死等，让患者注意配合，避免穿刺侧肢体的过度活动 在上一瓶液体快滴完时，配好液体带至病床边 床边查对患者、药物及输液卡。对清醒患者，询问名字进行查对；对意识 障 碍、儿童等特殊人群，查看手腕识别带上的名字查对 撕开下一瓶输液瓶口贴 取下输空的输液瓶，拔出输液管针头(避免液体滴在床上) 把输液管针头插入需更换输液瓶上 检查输入滴数是否符合要求，输液管中有无气泡、穿刺部位有无红肿外渗 (特 殊提示，挂提示牌) 确定通畅后，填写输液巡视卡，填写时再次查对 特殊药物(如输 2 袋血制品)之间要输入少量 09氯化钠溶液冲管 加强输液巡视，病情危重、意识障碍、不合作者及特殊用药者更应加强巡 视 观察用药情况、是否通畅、局部反应及患者主诉等，必要时做好交班记录 十六、静脉输血操作流程 操作流程 操作方法 准备 备血 取血 评估解释 穿刺静脉 输血 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 环境：清洁、宽敞 用物：治疗盘、治疗巾、输血器、0.9氯化钠溶液 l00ml、安尔碘、棉签、 污物罐、网套、输液架、输液卡、病历、手消毒凝胶、一次性手套、输血 警 示牌；无静脉通道者需备：止血带、垫巾 2 块、输液贴 查对医嘱：两护士查对医嘱和血型化验单、输血申请单 用物：备齐用物和血标本容器 至患者处，查对患者床号、姓名、住院号、腕带 向患者解释采血目的 按常规抽取血标本，一名护士一次只能为一名患者抽血 再次查对，标本送检查血型鉴定、交叉配血试验 填单：根据输血医嘱，填写提血单，凭提血单取血 查十对：与血库人员共同认真做好三查十对（三查：血的有效期、血的质 量、 输血装置是否完好；十对：查对受血者的床号、姓名、住院号、血型交叉 试 验结果，对血袋条码、血液种类及剂量、血型、交叉试验结果、采血日期、 有效期） 签名：确认无误后，签名，取回血袋 再查对：回病区后，与另一护士再次三查十对，并记录在输血查对登记本 复温：血袋在室温下复温 l520 分钟 评估：评估患者病情、对输血知识了解程度、血管情况、有无输血史及过 敏 反应史等 解释：向患者解释输血目的、方法、注意问题 接 0.9氯化钠溶液：连接 0.9氯化钠溶液与密闭输血器，挂于输液架上， 排尽空气 穿刺静脉：选择适当静脉，扎止血带，常规消毒皮肤，待干，用粗针头同 静 脉输液法行静脉穿刺，固定针头，输入少量 0.9氯化钠溶液 再次两人查对床号、姓名、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验结果、 血量及血制品种类 摇匀：以手腕旋转动作轻轻摇匀血袋内血液 接血袋：常规消毒血袋接口，将连接 09氯化钠溶液的密闭输血器连接 于输血袋，血袋挂于输液架上 调滴速：调节滴速，开始滴人速度不宜超过 20 滴分，观察 l5 分钟无不 良 反应后，再根据病情调节滴速(成年人一般 4060 滴分) 后查：再次查对(操作后查)：挂输血及血型提示牌 宣教：对患者及家属进行宣教，说明有关注意事项，将呼叫器置于患者易 取 处 记录：在输血记录单上记录输血时间、血制品种类、滴数、血量、签名 操作流程 操作方法 巡视观察 冲管 拔针按压 整理用物 输血过程中，严密观察有无输血反应，及时发现情况立即报告医生，停止 输血，保留余血以备检查 输血结束后，继续连接 0.9氯化钠溶液进行滴注，把输血器内血液全部输 完 若同时输入多袋 m，在两袋之间滴注 0.9氯化钠溶液 输血完成后，拔除针头，按压至无出 m 协助患者取舒适卧位 整理床单位 整理治疗盘，输血器及针头用消毒液浸泡消毒；输血空袋注明输血开始时 间和结束时间及执行者，并收好放置冰箱 24 小时后做医疗废物处理 洗手，记录 输人红细胞前必须做交叉配血 有下列情况者拒绝签收：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液 中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大 颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的 界面不清或交界面上出现溶血；红细胞 层呈紫红色；过期或其他须查证的情况 取血途中避免过度震荡血液 取回的血制品应尽快输注，不得自行保存。输血前将血袋轻轻摇匀，避免 剧烈震荡。血液内不得加入其它药物 十七 、静脉留置针操作流程 操作流程 操作方法 准备 解释 选静脉 环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 评估：评估患者病情、血管情况、药物对血管的影响 用物：治疗车上层：治疗盘、输液器、静脉留置针、输液贴、液体、稀释淡 肝索液、透明贴膜、药液(按医嘱准备)、碘伏、75乙醇、棉签、启瓶器、 止血带、垫巾、网套、手消毒凝胶、输液卡、医嘱本输液单、清洁剪刀、 纱布、污物罐、锐器盒、止血带浸泡桶 检查用物：检查棉签(开包时需注明开包日期及时间)、安尔碘(注明开瓶日 期 及有效期)、输液器、留置针、输液贴、透明贴膜有效期 查对：根据医嘱查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、有效期、 腕带，如为抗生素需查对皮试结果、批号；用清洁纱布擦液体瓶口，检查液 体有效期，轻拧瓶盖检查有无松动，查看瓶体、瓶底有无裂痕，将瓶轻轻倒 置检查溶液内有无沉淀、浑浊、絮状物、变色等不能使用的情况(检查 l0 秒) 贴瓶签：在瓶签上注明床号、姓名、药名、剂量 备齐用物至患者处，查对床头牌、腕带、床号、姓名(仅第一次查对需要患 者 自报姓名) 问候患者，告知输液及使用留置针的目的，取得患者配合 询问是否需要上厕所等特殊需要 协助患者取舒适卧位 备好输液架，调节好高度，一般为 6080em 挂瓶、排 气 消毒 穿刺 一看：选择粗直、血流丰富的静脉，在穿刺部位肢体下放以垫巾、止血带 二扎：扎止血带于穿刺部位上方 810cm 处，末端向上，嘱患者握拳 (如患者血管明显或操作者有把握，可以不扎止血带查看) 三摸：以手指探明所选静脉的走向和深浅，松开止血带 再次查对液体，常规消毒瓶口，检查、打开输液器，挂上输液瓶(网套的使 用 可根据液体的不同灵活掌握) 打开调节夹排气：右手拿输液软管末端，左手抬起莫非滴管下端，使液体流 入滴管内。当滴管内液面至 12 处时，拇指折曲压紧滴管下端软管，将滴 管 放下，拇指慢慢放开，使液体缓缓流向输液软管接头处，关闭调节夹，将软 管挂于分叉处 常规消毒皮肤(直径为 68cm)，待干 取出无菌透明贴膜，注明穿刺日期及穿刺者姓名，置于垫巾上 于穿刺部位上端 810cm 处扎止血带，嘱患者握拳使局部血管充盈 根据患者年龄、血管、用药选择留置针型号，与输液器连接 排除留置针内空气，检查无气泡后，关闭调节夹 再次查对患者，告知第一组输液药品名称及作用 去除针查旆转松动外套管 操作流程 操作方法 固定 高滴速 记输液卡 交代注意 事项 左手绷紧穿刺部位皮肤，右手捏紧套管针针翼，针头斜面朝上：与皮肤呈 20 角进针 在透明回流器中见到回血后，降低穿刺角度，将穿刺针推进少许 (0.20.5cm)， 以确保外套管也进入静脉内 一手固定针芯，一手将外套管送入静脉，松开止血带，打开调节器，将针芯 完全退出 一条输液贴固定针柄，再以透明贴膜以穿刺点为中心固定，一条输液贴固定 软管，做到牢固、美观，在贴膜上注明留置时间和操作人 根据患者病情、年龄、输注药物等调节适当的滴速 取出垫巾及止血带，放入消毒液中浸泡 再次查对输液卡、液体、床头牌，在输液卡上签名、签时间 检查液本滴人是否顺畅，穿刺点局部情况 询问患者感受及需求，指导呼叫器的使用 告知输液期间可适度活动，洗澡 时注意防水，保持下敷料清洁干燥，敷料 松 脱或潮湿及时告知护士更换，留置针所在肢体不宜提重物及用力活动。 为患者整理衣服，盖好被子 整理 清洁用物，一次性物品毁形后消毒 洗手 十八 、静脉采血操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估解释 选静脉 消毒 再次查对 进针 采血 拔针 查对 记录 护士：着装整洁，洗手，戴口罩 查对：医嘱、检验项目及标签 用物：治疗车上二层：治疗盘、碘伏、棉签、真空采血管及针头、污物 罐、 止血带、垫巾、输液贴、试管架、手消毒凝胶、锐器盒 查对床号、姓名、腕带、检验标签、标本试管条码 评估患者病情、血管情况 向患者解释目的和注意问题 询问患者是否进食 一看：初步选择采血静脉，在穿刺部位肢体下放以垫巾、止血带 二扎：扎止血带于注射部位上方 6cm 处，末端向上，嘱患者握拳 三摸：以手指探明所选静脉的走向和深浅 以穿刺点为中心常规消毒，待干，消毒直径范围5 cm 再次查对患者 左手绷紧静脉下皮肤，固定静脉，右手持针，针尖斜面向上，以 15 30角度刺入 见回血，再沿静脉方向水平进针少许，用胶贴固定蝶翼 采血针另一端与真空采血管相连，当采集到需要量时反折针头，换采血 管， 采血顺序：血培养不含添加剂的采血管凝血标本管其他标本管 松止血带，嘱患者松拳，迅速拔出针头，用棉签按压穿刺点 12 分钟 查对标本标签条码内容、床号、姓名 协助患者取舒适卧位，整理床单位 将注射器浸泡于消毒液中，针头放于锐器盒内 洗手 十九、简易呼吸器操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估 实施 观察 整理 护士：着装规范、戴口罩 用物：简易呼吸器 1 套：呼吸囊、单项呼吸阀、面罩、氧气连接管、 氧 气储气阀、氧气储氧袋、氧气装置，并检查各配件性能并连接 环境：屏风或隔帘遮挡 评估患者的意识和呼吸状态，呼叫患者： 评估呼吸状态：望(胸廓起伏)、听(呼吸音)、感觉(气流通过)，以上 评 估需要在 10 秒以内完成 一边操作一边告知家属 患者仰卧，掀开被子，暴露胸廓，松腰带，清除口鼻腔分泌物及异物， 开放气道(举颏、抬颈、拉颌)；必要时给口咽通气管 连接好简易呼吸器 调节氧流量：有氧源接储氧袋，助手接氧源，调节氧流量至 8 L/min 以上无氧源不连接储氧袋 以“EC”手法固定面罩，同时用下颌上提法打开气道，挤压简易呼吸 囊， 有氧时通气量 400-600 ml次，无氧时通气量 700-1100 ml次 呼吸暂停仍有心搏者的通气频率：成年人 1012 次分、小儿 16 次 分、婴儿 20 次分 成人吸呼比 l:(1.5-2) 呼吸心搏骤停者：按 CPR 操作流程进行抢救(有条件者准备气管插管用 物) 有效指征：血氧饱和度升高，患者胸廓起伏，发绀减退，面色、甲床 转 红；呼气时面罩内呈雾气状态 无效：立即进行气管插管 整理床单位 协助患者取合适体位，清理患者口鼻及面部 整理用物、分类放置 洗手，记录 二十、心肺复苏操作流程 （一）单人徒手心肺复苏操作流程 操作流程 操作方法 准备 评估环境 判断神志 脉搏 呼救 安置体位 胸外心脏 按压 开放气道 辅助呼吸 复苏评价 记录 整理 护士：着装整洁，仪表端庄 口对口呼吸需备清洁纱布 评估环境是否安全 轻拍重唤患者 2 次：“你怎么了” ，观察有无反应，触摸颈动脉有无搏动，观 察 有无呼吸 (判断时间 5 秒) 急呼他人协助抢救“快来救人啊!” ，看时间 解衣服，松裤带，暴露胸部，去枕仰卧位，置于硬板或平地上 确定胸外心脏按压部位：双手掌跟重叠，十指相扣置于胸骨体中下 13 交界 处， 即剑突以上两横指，双臂绷直，垂直行胸外心脏按压 30 次(18 秒完成)，下压 5 cm(儿童 5cm,婴幼儿 4 cm)，按压与呼吸比：30：2，按压频率100 次分 将头偏向一侧，检查口腔，去义齿(口述：去除义齿、异物)，打开用物箱，取 纱布清除口鼻分泌物。仰头抬颌法：左手小鱼际置于患者前额，手掌用力向后 压使其头部后仰，右手中 指、示指剪刀式分开上提下颌，使下颌角与耳垂连 线 垂直地面(疑似外伤，用托颌法：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置 在 患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力托起下颌） 口对口呼吸 2 次(开气道一捏鼻子一口包口一正常吸气一缓慢吹气不少于 l 秒， 810 次分，胸廓明显抬起一松口松鼻一气体呼出，胸廓回落) 完成 5 个循环操作(约 2 分钟)，判断呼吸、循环体征 l 次，按