2016年医院评价自查汇报材料20170113

*医院 2016 年公立医院评价自查 汇报 一、改善服务环境，提高患者满意度 （一）落实门诊自助设备及预约诊疗工作，医院提供 2 台 自助挂号设备与 4 种方式的预约诊疗方式汇总如下: 备注：2016 年 6 月增加了微信平台预约。 总体来说 2016 年我院预约挂号比例有大幅提升，但总 的还达不到要求，原因主要是因医院信息系统无法支持，导 致医护人员执行不下，以后将加大力度宣传，改造信息系统 （已投入改造），完善预约挂号排队系统，以求达到平衡病人 就高峰与低谷的诊疗习惯。 同时持续加强对预约挂号处及导诊人员的各种能力的 项目 月份 电话、网络预约数 来院就诊数 现场预约人数 爽约人数 2016 年 1 月 12 12 3491 0 2016 年 2 月 8 8 2682 0 2016 年 3 月 8 8 3086 0 2016 年 4 月 16 16 3304 0 2016 年 5 月 35 35 4031 0 2016 年 6 月 187 169 4041 18 2016 年 7 月 299 245 4183 54 2016 年 8 月 323 292 4037 31 2016 年 9 月 323 268 3571 55 2016 年 10 月 381 337 3968 44 2016 年 11 月 332 295 6410 37 2016 年 12 月 0 培训，包括礼仪、对初次就诊患者的分诊能力等，努力建设 一支业务精湛、讲求效率、亲近患者的预约队伍，培训将成 为我门诊部的一项常抓不懈的工作。 再者就是创造良好的门诊部预约文化，把人性的预约就 诊管理渗透到医疗服务的全过程。主动收集病人反馈意见， 并及时改进，逐步完善医院就诊服务。 （二）逐步完成改善医疗服务行动计划 2016 年，我院在持续完成医疗质量与安全控制监督的基 础上重开展了日间手术、优质护理、信息推送、中医医疗、人 文关怀、急诊急救，提供多种形式检查检验结果查询服务， 开展远程医疗，临床路径、职工互助、纠纷调解等方面。 以上各项都落实责任科室与责任人，并进行持续改进与 监督整改。 2、加强医疗质量监管，规范诊疗行为 、1、急诊急救设施相对完善，且增设 ICU 病房。 我院急诊科运行多年，布局与设施相对完善，仅在面积 上稍有不足，目前已在想办法整改。急诊落实首诊负责制， 设计急诊分诊台。12 月 ICU 开科，设置床位 8 张，能够满足 晋南片区重症监护的需求，为晋南片区又多上了一重医疗安 全保障。 在院前急救方面，*市 120 急救晋南分中心落户我院， 长期以来，我院 120 医护人员一直坚守晋南片区的院前急诊 事业，2016 年根据院前急诊工作需求，我院向上级部门备案 申请再购置急诊车 2 辆，拟采购救护车上用的除颤仪、急救 包等应急设备，全力加大院前急诊投入。 （二）细化临床路径执行条件，结合医保、新农合单病种 - 3 - 结算方式，推动临床路径落实。 2016 年配合医保农保先后推行单病种结算 43 种，执行 临床路径管理，便入组率相对较低，全院开展临床路径共 14 个学科 49 个病种，为医护人员配备相关书籍，供他们学习， 并贯彻落实。总的来说，年度路径执行率不够理想，主要原 因还是与医院信息支持水平低关系比较大，手工统计数据， 对临床医生的执行情况没办法监督。 、3、推进医院检查结唱果互认工作 检验科互认项目包括（1）临床生化 12 项、（2）临床免疫 5 项、（3）临床微生物：细菌分型、（4）临床血液、体液及各类 涂片细胞学检查。我科参加省级临床检验室间质评，总计参 加年度质评次数为两次，参评项目总数为 81 项，其中互认项 目参加质评数为 36 项，且年度除尿十项有 3 项没有通过外 其余全部质评合格（由于上传网络填写时疏忽导致结果出错， 并已对相关内容进行质量持续改进）。 暂不能网络调阅外院检查结果。 （四）完善病案管理 我院设有病案室，今年专职工作人员由 2 人增加到 3 人 1 人持有编码证件，1 人为临床卫生专业，1 人为信息统计专 业，且确定分管医疗的罗金泉书记负责分管病案室。 我院目前使用实达病案首页系统，并可满足 5 年病案首 页单项、或者复合项或者任意项的条件查询。病案质量则由 医务部设质控小组，每个月由质控小组专门做病案的相关质 量检查，对存在问题与缺陷提出整改措施； 病案室林俭发同志为信息统计专业人员，并在上级医疗 机构培训学习过病案疾病编码的编码分类，医院病案首页信 息录入基本符合保存规范。 （五）开展处方点评，建立药物使用评价体系 我院药剂科每月开展点评门诊急诊处方各 100 张、出院 病历 30 份，专项点评中药、辅助治疗药物。对点评结果通过 书面形式反馈到各科室，落实整改措施；有药品不良反应分 析报告，有改进措施。 全院药品网上采购率 100%，并有优先使用基本药物，每 月分析并开展培训，且系统有提示；基本药物销售额大于 40%。 医院设有抗菌药物管理小组，每年召开 4 次会议，讨论 抗菌药物使用与监测情况，对全院每年 2 次的细菌耐药情况 分析，每季度监测抗菌药物使用情况并成分析报告，发现问 题及时整改。 （六）加强医用耗材、一次性使用无菌器械管理 2016 年 7 月后我院严格执行省级高值医用耗材集中阳 光采购，加强了高值、植入性耗材的管理，制度出入库、领用、 审批、报废等制度，医务科还组织了关于植入性医疗器械的 培训，对不良事件进行报告的人员与科室进行奖励。 、7、规范开展医院感染监测，提升医院感染管理信息化 水平。 我院设有专职人员院感管理人员，按规范开展院感监测 计划并记录，定期通报总结、对异常数据分析，监测数据对 照临床进行追踪和分析、定期督促整改；监测内容以文件形 式反馈到临床。 同时，我院也积极探索院感的信息系统支持，针对多重 耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节进行 - 5 - 控制。落实手卫生制度，重点患者有多重耐药菌监测并及时 反馈，提出改进措施。我院感染的管理初步满足临床需求。 （八）加强输血管理 医院开展围手术期血液保护等输血技术的管理规定，如 成立输血管理委员会监督全院的输血管理内容，并建立血库 工作制度、人员岗位制度、交接班等制度保证输血技术的安 全开展。通过建立环境监测、仪器设备管理及操作维护制度， 保证储存血液与输血需要的相关设备处于正常运行状态，确 保血液保护相关技术的开展。通过组织全院的输血知识培训， 促进医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展输血工 作。 2016 年我院无开展自体输血，无法达到自体输血率达 到 10%；异体输血量约为 90800ML，与上年度用血量比较下 降 0.1%，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率； 我院的异体输血患者人均输血量约为 575ML ，与上年 度用血量相比为“零 ”增长。 我院目前未建立输血信息管理系统，正处于筹备阶段以 及未建立区域内医院间的输血信息互联共享。检验科有血液 库存管理制度包括血液的预订、接受核对、入库、储存、出库 及库存预警等内容，并能完成血液的出入库记录完整率为 100%；血液有效期内使用率为 100%；用血的发血单、输血记 录单格式和书写规范、信息记录完整及库存预警方案实施有 效。 血库有保证血液储存、运输符合国家相关冷链控制的标 准和要求，做好冰箱温湿度的及时监控并配备冷链控制自动 温控系统，确保血液制品的安全保存。 通过检查输血病历追踪临床用血管理的规范性和输血 不良反应并根据存在问题进行持续改进做好整改措施，以保 证输血工作安全有效的开展。 、9、使用“腕带” 作为识别患者身份的标识 2016 年我院实现住院患者均使用“腕带” 识别身份，且由 护理部对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 （十）医院高度重视和支持护理工作 1、医院高度重视与支持护理工作，定期召开会议，组织 院长行政查房，解决护理工作中存在的有关问题。护理部制 定并完善相关制度和工作方案，组织各临床科室进行护理行 政查房、协调科室间存在问题，解决存在困难。充实护理队 伍建设，缓解临床一线护理压力。 2、借力树兰医疗平台，全员冲刺 JCI 认证 树兰（杭州）医院国家级护理专家冯志仙副院长亲临我 院指导，树兰（杭州）医院护理部副主任王丽华老师、护理管 理专家陈慧英、王珍两位老师定期来我院督查并指导护理工 作；浙大附属妇产科医院科护士长徐萌艳、台湾护理专家郝 德慧、ICU 护理专家高春华老师陆续到我院进行管理及专科 指导，并进行相应的培训讲座。通过 IMDT 参加树兰国际医 院的护理讲座镇静护理、人文护理的内涵和实践；树兰 陈慧英老师帮助指导和帮助护理部梳理、修订了大量的护理 工作制度、质量标准评价、岗位管理、层级培训、护理安全等 方面的工作，护理人员的优护理念进一步转变。 3、规范仪器设备的管理使用，全部仪器设备纳入运行监 控、血糖仪每天质检。设备科定时到临床科室监测仪器性能， - 7 - 保障医疗安全。 4、加强病人安全管理，增设住院病人每日评估自理能力、 疼痛评估、跌倒坠床及对于高危病人的告知签字告知书，各 种情况转运病人的交接。 5、邀请美国心脏协会资深导师、浙江大学附属医学院急 救中心主任鲁美丽老师莅临我院培训心肺复苏术并考核，全 面提升了全院的急救水平和能力。 6、全员转变理念，冲刺 JCI 认证，每周 2-3 次组织人员 进行 JCI 培 训。 7、护理部经常深入病区了解、指导与协调病区工作开展 情况，合理调配护士人力，资源共享，针对住院患者多的科 室，及时进行紧急人力调配。 8、完善质控网络，抓好各级质控管理，按要求开展质控 活动，做好护理质量敏感性指标收集。 9、5 月 11 日护理部联合医务科组织医护人员到龙湖尚 善养老院义诊及护理安全知识讲座，并进行院外心肺复苏急 救技能培训。 10、全院出院患者电话回访人数 8306 人，回访患者比 例 81.17%，患者及家属表示对医护人员服务态度满意，能提 供实用的指导，对农保结报补偿满意。手术前访视 285 人次， 术后访视 815 人次。出院患者上门访视 7 人次（内一科 6 人， 外一科 1 人），针对存在问题给予相应指导，患者及家属非常 感动。做好延伸护理服务，为居家长期置管患者定期更换管 道，换药。指导养老院护理员压疮伤口换药，定期随访。全院 PICC 维护 537 例 CVC 维护 5 人次。 11、护理服务得到患者及家属的肯定，收到患者的表扬 信 105 张（其中个人受表扬信 16 人次），锦旗 6 面、其中护士 李彩云，郑清纯个人各获一面。由科室住院患者及家属评选 上半年星级护士 10 位，获评者给予一定奖励。 12、由许美芳副院长提议，护理部精心挑选，为护士姐 妹们送去了多姿多彩的新毛衣。借衣传情，不仅为护士们带 来温暖，也承载了院领导对护士的关爱，为医院增加一道亮 色。 13、各病区环境布置温馨，传统节日为患者创造节日氛 围。 14、健康宣教形式多样化，将宣教内容做成彩色图版， 形象生动，方便患者及家属掌握。 15、儿科护士长施英妮论文基层医院开展降钙素原、肺 炎支原体抗体检验项目对呼吸