骨性关节炎鉴别诊断课件

针刀治疗骨性关节炎 及鉴别诊断思路 一、骨性关节炎的概念 v 骨性关节炎包括哪些内容？ v 为什么针刀治疗骨性关节炎第一次疗效明显，而 以后有的病例疗效不明显？或无效？ v 膝关节的针刀医学的精细解剖是什么？ v 膝关节骨性关节炎的发病机理是什么？ v 膝关节的骨与骨性关节炎的关系是什么？ v 针刀治疗是否能解决所有骨性关节炎的问题？ v 膝关节骨性关节炎与体内的炎症介质、神 经多肽、免疫细胞因子水平的改变有相关 关系。对 90例膝关节骨性关节炎和 30例正 常对照组血清中的测定，结果显示（ P0.01）明显高于正常对照组。尤其是免 疫细胞因子 IL-6在膝关节骨性关节炎发病 中起一定的作用。 膝关节的精细解剖 （图片） v 半月板：半月板是两个月牙形的纤维软骨 ，位于胫骨平台的内外侧关节面上。横断 面呈三角形，外厚内薄，上面呈凹形，和 股骨内外髁相吻合，下面为平的，与胫骨 平台相接。使膝关节稳定性增加。 v 关节炎是泛指一组累及关节的炎症性疾病， 即病变损害的是人体的关节。呈现红、肿、 热、痛、功能障碍的炎症表现，或病理上构 成关节的各种组织有变性、渗出、增生性改 变才称得上关节炎。因此，关节痛 关节炎 风湿病。 二、骨性关节炎的鉴别诊断 v 概述：针刀治疗骨性关节炎有明显疗效，尤 其对那些惧怕手术的患者看到了一线希望， 但疗效的好坏，除了针刀治疗的操作技术， 很重要的是要有个明确的诊断，否则疗效不 佳或治疗后更加严重。例如：膝关节骨结核 如按创伤性关节炎治疗，其后果是严重的。 因此，骨性关节炎的鉴别诊断就显得非常重 要了。下面详细说明： （一）风湿性关节炎v 是由溶血性链球菌毒素引起的一种变态反 应。多见儿童和青年。以急性发病和关节 肿痛起病。主要侵犯大关节：膝、踝、腕 、肘、肩等。表现为红肿热痛、功能障碍 。其特点为游走性，一处炎症消退另一处 关节起病。有些患者可出现皮下结节。血 中抗链球菌溶血素（ A.S.O）阳性，抗链 激酶（ +），抗透明脂酸酶（ +），血清类 风湿因子（ -）。 X线片显示骨质无异常。 炎症消退后不留永久性损害，如变态反应 累及心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。 （二）类风湿性关节炎 v 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。 分中枢和周边型两型，中枢型以侵犯脊柱和 大关节为主；周边型以侵犯手、足小关节为 主，常呈对称性，早期为受累关节肿、痛、 发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国 患病率为 0.3%，见于任何年龄，高发期 20 40岁，女性在 40 60岁，女：男 =2-3： 1 。 v 类风湿性关节炎的实质是骨 关节滑膜受损 ， 关节因炎细胞积聚出现红、肿、热、痛。炎 症严重时侵犯整个关节，破坏软骨及骨，导 致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期的 RA中有 5 15%的患者会出现皮下结节。是 由炎性侵润所致成纤维组织，分布很广。好 发于关节伸侧、头皮，如发生在肋膜、眼睛 时会导致严重后果。 根据 1987年美国风湿病学院的简单而 准确的诊断标准： v （ 1）、是否有关节或关节周围的晨僵，且超过一 小时以上； v （ 2）、是否有三个以上关节发生肿胀现象，且由 医师而定； v （ 3）、肿胀关节是否包括手部的近侧指关节、掌 指关节、腕骨间关节； v （ 4）、关节肿胀是否有对称性； v （ 5）、是否在身体特定部位发现皮下结节（类风 湿结节）； v （ 6）、类风湿因子检测（ +）； v （ 7）、 X光检查：骨关节边缘侵蚀，关节周边骨 质疏松； 说明：（ 1）（ 4）条必须存在 6周以上 。 v 按此标准，如果一名患者符合上述 7项中的 4项以上，就可以被认定为患有 RA。 在 19世纪中叶以前，人们往往将两者混为一谈 ，随着科学的发展，认识到两者相似但又不同 。一个有游走性，一个相对固定；一个不留畸 形，一个留有畸形；一个易并心脏侵害，一个 不侵害心脏；一个易治，一个难治。 RA类似风 湿性关节炎而又不是，故称 “类风湿性关节炎 ” 。 （三）结核性关节炎 v 初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒 症状，当滑膜结核进一步破坏骨关节时， 称为骨关节结核，此类型的软变过程中， 患者往往有高热出现，易误诊为化脓性关 节炎。 v 还有一种值得特别关注的 “结核样风湿症 ”， 表现与风湿性关节炎非常相似，是结核菌毒 素引起的变态反应性关节炎。此病好发生在 青年而存在肺或淋巴腺结核者。主要侵犯指 、腕、踝和膝关节。可有结节性红斑，结核 菌素试验（ +），类风湿因子（ ）。 v 此病初期很难与风湿和类风湿性关节炎鉴别 ，往往是在按后者治疗一段时间，不但无效 反而病情加重，医者此时应想到 “结核样风 湿症 ”的可能。更难鉴别者，不能不做关节 镜及活体组织检查来确诊。 （四）色素沉着绒毛结节性滑膜 炎（ PVNS） v 是指任何慢性滑膜炎时，反复出血使滑膜变暗， 滑膜深层增厚形成绒毛状，伴有色素沉着，形成 结节。 v 是一种炎性物造成的增殖性反应。临床上分弥漫 型、局限型两种。病因目前尚不明确，常发生在 膝关节滑膜、鞘膜和滑囊。 X线显示膝关节周围软 组织密度升高，以膑上囊、膑下囊为甚，典型者 呈结节分叶状。多数膝关节结构变模糊。 v 本病发病因素不十分明确，目前认可的有： 局部脂肪代谢紊乱、外伤、局部滑膜慢性炎 症、肿瘤样变性。其中以肿瘤样变性为大多 数学者所接受。因此，本病有类肿瘤样病变 的称呼。因病变广泛时切不净有复发可能， 反复可发展成滑膜肉瘤，故有人称之为 “ 潜在性恶化肿瘤 ”，但大多数为良性肿瘤过 程。 诊断要点： v 关节反复肿胀、疼痛、活动受限。病灶侵 及软骨面部分病例会出现关节绞锁或弹响 ，故应于半月板损伤相鉴别。典型者可在 屈膝时触及结节样改变，穿刺有血性、淡 黄色、咖啡色液体。关节镜及活体组织检 查可进一步确诊。 MRI检查有助于无创诊 断，增厚的滑膜在 T1呈等或低信号， T2 上呈稍高信号。关节间隙变窄或增宽，邻 近骨端可出现压迫性缺损，应与骨性关节 炎鉴别。 （五）感染性关节炎 病原体直接侵犯 细 菌毒素或代 谢产 物 引起的 细 菌 金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、 脑 膜炎双球菌、淋 球菌、 链 球菌等 其 细 菌毒素或代 谢产 物、异种蛋 白 质 等的 变态 反 应 性疾病 并 发 症 败 血症、寒 战 、高 热 、关 节肿 痛、功能障碍 骨髓炎 毒血症 无骨并 发 症 对 称性 不 对 称 多 对 称 关 节 穿刺 获 得 脓 性物并可培养出细 菌 阴性 易侵犯部位 直接侵害局部 金黄色葡萄球菌毒血症、 亚 急性细 菌性心内膜炎、猩 红热 后关 节 炎、菌痢后关 节 炎、 脑 膜炎后关 节 炎、布氏杆菌性关 节 炎等 X线 表 现 关 节 局部 钙 、骨 质 侵 蚀、关 节间 隙 变 窄 不明 显 结 局 留下永久性破坏 不留永久性破坏 （六）神经性关节炎 （夏科氏关节） v 医学上所说的神经性关节炎，是指脊髓空洞症、 脊髓痨、半身不遂、截瘫和周围神经损伤的神经 系统疾病，可引起骨与关节软骨的广泛破坏。原 发的神经病变可以造成关节深部感觉障碍，从而 对关节的磨损、震荡、挤压、劳损不能察觉因而 也就不能自主地保护和避免。而神经营养障碍使 修复能力低下，使患者在无感觉下造成关节软骨 破坏、关节囊、韧带松弛，易形成关节脱位和链 枷关节。 X线可见游离体、骨赘、硬化、关节间隙 变窄或增宽、周围软骨组织钙化等。 v 关节肿胀、无力、活动过度、不稳、无痛 是本病的特征。结合 X光检查及找到原发 病即可诊断。 v 治疗办法不多，以保护为主，针刀治疗本 病效果不佳。 诊断依据： （七）月经周期性关节炎 v 是指关节炎的发作与月经周期相关，多发 生在来月经前 23 天，表现为关节肿胀、 发热、疼痛。来月经后症状逐渐减轻，月 经过后症状自行消退，下次月经同样出现 。 v 其发病原因是关节滑膜中有子宫内膜组织 ，是胚胎发育中残留的子宫内膜，因而也 有月经周期性改变。多发生在手指小关节 、膝关节和踝关节。一般对症治疗效果佳 。 （八）强直性脊柱炎 v 从前认为是类风湿性关节炎的一种变种， 其实两者各异。鉴别点：绝大多数是男性 发病；年龄在 15 30岁；与遗传基因有关 ，有家族史； HLAB27 阳性高达 90 95%；类风湿因子试验（ ）；类风湿结 节少见。主要侵犯骶髂关节和脊柱，四肢 大关节也可侵犯。导致关节骨性强直，椎 间韧带钙化，脊柱呈竹节状，手足关节极 少发病；如四肢关节发病大多为非对称性 ，属良性自限性疾病。 （九） Reiter氏综合症 （又称 Reiter氏病） v 男性多见，年龄在 2040 岁，反复发作的多关 节炎。主要发生在下肢，骶髂关节及脊柱。伴 有泌尿和生殖道炎症；可有腹泻、结膜炎、虹 膜炎、粘膜和皮肤病变也常见。以膝、踝、蹠 趾及趾间关节受累为常见。起病急、受累关节 不对称，皮肤出现红斑，压痛明显，跟腱炎或 蹠腱膜炎明显，可发生痛性后跟综合症，与跟 骨痛的病征易混淆。骶髂关节炎可引起强烈的 下半部疼痛。三个月内症状可自行缓解。 v 多发者可伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹 ，继之可出现脊柱炎。血清类风湿因子（ +）， 应与类风湿相鉴别。 （十）肠病性关节炎 v 溃疡性结肠炎和局限性回肠（克隆氏病），约 20%合并关节炎，强直性脊柱炎约 10%合并肠 病。说明这些病之间的发病机理有一定的内在 联系。 v 肠病性关节炎分两型： 周围关节炎。先有慢 性肠病后发生关节炎，不对称，有自限性，一 般不出现侵蚀性病变，如有也轻微。以膝、踝 、腕最多见，同时伴发结节性红斑。类风湿因 子（ ） 肠炎伴发强直性脊柱炎。病变主要 在脊柱和骶髂关节。 X片与典型强直性脊柱炎没 有区别。因此，在针刀治疗 “强脊 ”的同时要治疗 肠病。 （十一）银屑病性关节炎 （又称牛皮癣性关节炎） v 病变多发生在手、足关节，骶髂关节和脊柱 也常受侵害，膝关节偶尔可见，早期就可呈 强直性改变。脊柱中以颈椎多见。无皮下结 节，血清检查（ ），血沉可增快，有时血 尿酸增高。本病诊断成立的前提必须有牛皮 癣的诊断。 （十二）系统性红斑狼疮 v 多见于青年女性，面部有蝶形红斑，合并有 心、肾、肺、脑等多脏器损害，常见雷诺氏 现象，而皮下结节罕见，可查到狼疮细胞。 其关节炎之表现与类风湿性关节炎相似，不 再重复。 （十三）痛风性关节炎 v 本病近 20年来有明显增多趋势，早期与类风湿 性关节炎易混淆。多见男性，好发部位以第一 蹠趾多见，其次为踝、膝、肘、腕、手指关节 。起病急，数小时出现关节红、肿、热、痛， 严重时不能触摸，尿酸结晶沉积于关节附近或 皮下，形成痛风结节（痛风石），可以局部骨 质破坏或畸形。血尿酸明显升高，常在 357mol （ 6mg/dl）以上。活检可见到针状尿酸结晶。 饮用啤酒或肝、肾内脏食物多可诱发本病。 （十四）良性关节痛 v 关节痛不都是关节炎，有很多人在天气变 化前有不同程度的关节痛，一般无红肿， 几小时或几天后自行缓解，平