9护理规章制度及岗位职责

第一篇 护理规章制度 1 第 1 节 分级护理制度 （2009 年 7 月 10 日修订） 一、特级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 二、一级护理： （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 三、二级护理： （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2 2、生活部分自理的患者。 （二）护理要点 1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 四、三级护理： （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要点 1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 附：护士巡视观察内容 一级护理： 【护理行为关键词】给予，帮助： 1、巡视要求： 每 1 小时巡视一次患者。 2、巡视需观察的内容： 1）意识，病情变化情况。 2）有心电监护时，观察各项参数的变化。 3）各种管路的固定、引流及畅通情况。 4）出入量、颜色、性质和气味。 5）敷料、胸带固定情况及伤口是否疼痛、性质。 6）医嘱执行及完成情况，及时观察用药后的反应。 7）基础护理落实到位情况：病号服、 “七洁” （面部、头发、口腔、皮肤、手足、会阴、床 单位） 、卧位、翻身及肢体功能活动等。 8）护理计划和护理措施落实情况：呼吸功能恢复情况；有效咳痰、咳嗽效果；各项检查及 健康指导、心理问题。 9）并发症及护理安全预防措施落实情况：床档（约束）防患者坠床，氧气，仪器设备安全， 不使用非医疗电器。 3 10）根据患者病情及需要做相关健康指导。 11）给予或帮助生活不能自理的患者完成生活护理：床上翻身，拍背，洗漱，入厕等。 12）倾听患者不适主诉，满足基本需求。 13）保持病区安静整洁。 二级护理： 【护理行为关键词】帮助，协助 1、巡视要求： 每 2 小时巡视一次患者。 2、巡视需观察的内容： 1）病情变化情况。 2）各种管路的固定、引流及畅通情况。 3）督促患者按时服药、观察治疗完成情况及反应。 4）并发症及护理安全预防措施落实情况。 5）基础及专科护理落实到位情况：检查患者“七洁” （头发、面部、口腔、会阴、手足、 皮肤、床单位） 、督促患者肢体功能锻炼、术前、术后呼吸功能锻炼等。 6）护理计划和护理措施落实情况：各项检查、健康指导及心理问题等。 7）医嘱的完成情况：各种检查和治疗。 8）在巡视过程中随时做健康指导，并且协助患者完成生活护理。 9）倾听患者不适主诉，满足基本需求。 10）保持病区安静整洁。 三级护理： 【护理行为关键词】协助；指导 1、巡视要求： 每 3 小时巡视一次患者。护理行为是：协助和指导。 2、巡视时需观察的内容： 1）患者各项检查和治疗完成情况。 2）肢体功能锻炼情况。 3） “七洁” （头发、面部、口腔、手足、会阴、皮肤、床单位）完成情况。 4）患者心理情况。 5）护理安全预防措施到位情况。 6）健康指导，并且协助/指导患者完成生活护理。 7）倾听患者不适主诉，满足基本需要。 8）保持病区环境安静整洁。 4 第 2 节 护理查对制度 （2013 年 3 月 11 日修订） 为保证患者护理治疗安全，杜绝差错事故发生，消除护理安全隐患，护理工作必须严格执行 查对制度。 查对制度包括：严格执行“三查十对” 、 “一注意”及“五不执行” 。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 一注意：注意用药后的反应。 五不执行：口头医嘱（除抢救） ；医嘱不全；医嘱不清；用药时间剂量不准；自备药无医嘱。 一、医嘱查对制度 1、处理长期医嘱或临时医嘱时记录处理时间，各班护士执行医嘱时要及时填写执行时间并需 经二人核对方可执行，执行后两人均需在执行单上签全名。若有疑问必须向医嘱下达者澄清后方可 执行。 2、医生下达医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。 3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述医嘱，与医生核对后方可执行，执行后将药瓶保留 至抢救结束，以备记录使用。 抢救结束后，医生应即刻据实补记医嘱。 4、护士遵医嘱执行各种操作，包括标本采集、发放特殊饮食、各项诊疗活动等均需遵守“三 查十对”及“五不执行” 。 5、病房护士长必须每日参加医嘱查对工作（周六、日及节假日除外） ，每周总查对 1-2 次。 二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查十对” ，请患者、家属陈述其姓名、床号，根据病 情进行腕带核对。 2、清点、补充药品和使用药品前要检查药品质量、外观、药品名称与标签、有效期和批号， 如不符合要求不得使用。 3、给药前要注意查对药品有无变质、药液有无异物、瓶口松动、裂缝等。 4、摆药后必须经第二人核对方可执行。 5、对易导致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史并进行皮肤过敏试验；使用毒、麻、 限剧药时，需二人核对，用后保留安瓿，毒麻药使用未完成废弃时需双人核对签名。 6、针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法， 以免发生理化反应。 7、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误后并向患者解释方可执行，必要时与 医生联系。 8、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应报告医生，根据医嘱做好处理，并 在护理记录中有记录。 5 9、严格执行口服给药时间，常规一日三次给药时间为：7:00、11:30 、16：30。 10、严格按医嘱时间给药，前后不超过 1 小时。 11、需控制药物速度的治疗，护士应严格按医嘱滴速、时间执行。 12、无菌技术操作前，查对无菌物品有效期及灭菌效果。 三、输血查对制度 1、根据医嘱及输血申请单，经二人核对患者姓名、住院号、血型（含 Rh 血型） 、肝功，并与 患者核实姓名、血型后方可抽血配型。 2、查采血日期、血液种类、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂缝。 3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 Rh 血型） 、及血量是否相符，交叉配血报 告有无凝集。 4、查患者床号、姓名、住院号及血型（含 Rh 血型） ，无误后方可输入。 5、输血完毕后应将血袋统一送至输血科。 6、输血单单独张贴并保留在病例中。 四、门诊注射室查对制度 严格执行“三查十对” 、 “一注意”及“五不执行”制度。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 十对：对卡号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 一注意：注意用药后的反应。 五不执行：口头医嘱（抢救除外） 、医嘱不全、医嘱不清、用药时间剂量不准、自备药品。 1、严格执行“三查十对” “一注意”及“五不执行”制度。 2、执行医嘱前，接诊护士应认真核对门诊病历及电子医嘱，如有疑问及时与相关医生联系， 无误后方可执行。 3、严格执行用药规章制度，禁止执行院外带入的药物，以免发生意外。 4、需要做过敏试验的药物，超过 24 小时后需重新做过敏试验。 5、严格执行门诊输液“三级”查对制度： 一级：接诊、摆药时认真查对，接诊、摆药人将本人姓名签署在“输液小卡”上； 二级：配药时治疗护士再次核对，将本人姓名签署在“输液小卡”上； 三级：执行护士到患者面前严格执行“三查十对” ，执行完后将本人姓名一并签署在“输液小 卡”和“输液大卡”上，及时巡视输液情况。 五、门诊抽血制度 1、护士执行抽血操作前认真核对姓名、年龄、检查项目、时间、门诊号、诊断及所用抽血试 管数目和种类。 2、抽血后二人核对血标本，并将标本分类、登记后与化验室有交接记录。 六、接诊护士接诊患者时查对制度 1、认真核对患者姓名、性别、年龄、收住科室，保管好病历，转运患者时应有安全措施。 6 2、送急诊患者住院应与病房护士认真交接，核对“转科交接记录单”中的内容。 3、送门诊患者住院应与病房当班护士认真核对患者姓名和病历。 七、手术患者查对制度 1、术前准备及接患者时，应查对患者腕带（科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、 过敏史、血型等） 、手术名称及手术部位（左、右）划线情况、是否取下假牙、贵重物品（戒指、 项链、耳环等）交由家属保管、麻醉方法、输血申请单及术前用药、药物过敏试验结果、病历、X 光片、患者禁食情况等，并在手术病人交接记录单上签署全名。 2、手术中执行口头医嘱时，护士应复述医嘱，与医生核对用药后方可执行，保留药瓶，抢救 结束后医生应即刻据实补记医嘱并签字方可将药瓶丢弃。 3、查对无菌包内化学指示卡以及手术器械是否齐全。 4、手术前与参加手术人员严格按照国家卫生部颁发上的手术安全核查制度共同进行手 术安全核对 、 手术风险评估 ，逐项认真填写。 5、严格执行手术室清点制度，凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对棉球、纱垫、纱布、 缝针、器械等的数目是否与术前相符。 6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 7、巡回护士应正确填写“手术护理记录单” 。 八、供应室查对制度 1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。 2、器械、敷料灭菌完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。 3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。 4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符以及器械的质量及清洁处理情况。 第 3 节 护理交接班制度 （2011 年 6 月 13 日修订） 一、晨间集体交班 由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，交班护士应口齿清楚，熟练地报 告病员流动情况及病情变化。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意 改进的问题，一般不超过 15 分钟。 二、病人床旁交接班 中午班，小夜班及大夜班前均应进行床旁、口头及书面交接班。 1、对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床旁交接。 2、对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接检查。 3、对新入院病人检查院规介绍情况，检查处置是否及时、齐全、妥善。 三、物品器材交接班 7 对定位、定数放置的贵重药品，注射器、体温计、血压计、手电筒等物品当面交清并登记签名， 如数目不符必须查清原因，及时补充。 四、明确职责 交接班时如患者正在抢救或病情、治疗、器械物品等交接不清时不予以交接。凡在交接班过程 中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。 五、严格执行交接班制度 各班次要按时参加交接班，接班者提前 15 分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物 品、药品，交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚， 并按规定为下一班做好工作准备。接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。交接班者共同巡视 检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。 第 4 节 护理输血安全制度 （2013 年 3 月 11 日修订） 一、核对确认输血后，持输血申请单和试管，严格核对患者姓名、性别、住院号，采集血标本， 不得有误。采血后再次核对无误后做好试管标记。 二、由医护人员将患者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对后登记签字。 三、取血 （一）护士与发血人员进行正确核对，要做到“三查八对”：三查即血液的有效期、血液的质 量及血液的包装是否完好无损；八对即床号、姓名、住院号、血袋（瓶）号、血型（包 括 Rh 血型） 、交叉配血试验结果、血液的种类和血量。 （二）检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无凝血及凝块。 （三）检查、核对无误后，双方在输血申请单上签字。 四、输血前 （一）必须有两名医护人员持患者病历、输血记录单、血袋共同核对患者床号、姓名、住院号、 血袋号、种类和血量、交叉配血试验结果、血型（包括 Rh 血型） 、血液成分、有无 凝集反应 及血型、血液有效期。 （二） 让患者自述姓名及血型（包括 Rh 血型） ，若患者意识不清或语言障碍，请患者家属或 陪护人员说明患者身份，或者核对患者腕带信息，经核对无误后，开始进行输注。 五、输血时 （一）严格执行无菌操作技术，使用一次性标准输血器进行输血，输血器应该至少每 12 小时 更换一次。 （2）输血时将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能 用静脉注射生理盐水。 8 （三）连续输注血液时，两袋血之间需用 0.9无菌生理盐水冲洗输血管道。 （四）输血时宜先慢后快，观察 15 分钟左右如无不良反应，再根据病情和年龄调整滴速。同 时检查穿刺部位有无血肿或渗血，及时巡视病房，并观察有无输血反应。 （五）如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急预案”进行相应处理。 （六）血液送达病房后应在 4 小时之内输完，不得自行贮血。 （七）输血者及核对者必须在输血记录单上正确签名，并及时记录输血开始时间及结束时间。 六、输血后 血液输完后，输血记录单粘帖在病历中，空血袋放入医疗垃圾袋，24 小时内送回输血科统一处 理。 七、监测与记录 （一）输血前、输血中与输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应征兆，做好记录。 （二）输血者与核对者必须在输血记录单上正确签名，并及时记录输血开始时间及结束时间。 第 5 节 护理不良事件报告制度 （2011 年 6 月 13 日修订） 护 理 不 良 事 件 是 指 在 护 理 过 程 中 发 生 的 、 不 在 计 划 内 的 跌 倒 、 坠 床 、压疮、用 药 错 误 、 走 失 、 误 吸 或 窒 息 、 烫 伤 及 其 他 与 患 者 安 全 相 关 的 、非 正 常 的 护 理 意 外 事 件 。 一、发生护理不良事件和安全隐患，科室需填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，一 份科室存档。 二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。一般 情况下，护理不良事件或安全隐患在 24 小时内电话报告护理部，48 小时内上报书面报 告，特 殊事件上报见各个报告制度的具体要求。 三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。 四、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良 后果。 五、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥 善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组 织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并 上报分管院长、院长，汇报院办公室。 七、科室内发生不良事件要如实、主动上报，对不良事件呈报实行非惩罚制度。对不按规定报 告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，扣护士长管理系数。造成后果引起纠纷根据问题严重程度处 罚。 9 八、护理部每月总结反馈，让每位护士及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件 的发生率，保障患者安全。 九、护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险，医技、药剂、检验、 后勤等系统造成的风险事件等，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的 风险系数。 十、护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、 管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运送途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、 识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、烫伤/ 烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵 / 打架、针刺伤等不良事件。 十一、护理质量与安全管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不 良后果事件上报数量前三名（5 件以上） 、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降 低的科室，在护士长管理年度考核中给与加分；对于未按规定及时上报的科室，在护士长管理年度 考核中给与减分。 第 6 节 护理部工作制度 一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，制定年护理管理目标和计划，并具体组 织实施。 二、经常督促检查工作制度、护理常规、技术操作及护理人员职责的贯彻执行，提高基础护理 和专科疾病护理质量。 三、合理计划和调配使用护理人员，做到工作任务和护理人力的基本平衡。 四、加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期 交叉检查和不定时抽查。 五、制定护理质量考核标准，完善护理质量质控体系，定期及不定期地进行检查与督导，汇总 检查结果，分析护理质量。 六、负责提高全院护理人员的业务培训。开展业务知识的学习和操作技术训练，统一常规技术 的操作规程和定期考核。开展护理教育，加强护理技术管理，开展护理工作科研和技术革新活动， 不断提高护理技术水平。 七、加强病房管理，促使各病区达到环境整洁、安静、舒适、安全及工作有序的要求。 八、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。 九、了解或参加各病房开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。 十、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的 发生，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。 十一、掌握全院护理人员的工作、学习、思想工作，做好思想政治工作，关心护士生活。 十二、负 责 护 理 临 床 教 学 工 作 ， 按 教 学 大 纲 要 求 完 成 教 学 计 划 。 10 十三、有健全的各项护理工作制度。 十四、建立护理大事记。 第 7 节 护士长例会制度 一、由护理部主任主持，召开各科室、病区护士长会议，及时进行工作总结，布置下一步的工 作计划。 二、护理部利用例会时间，结合护理工作存在的问题，提出整改措施，同时听取护士长对护理 部工作的反馈意见。 三、无特殊情况，护士长均要保证出勤参加会议。 四、护士长应认真记录会议精神和要求并传达给每位护士。 第 8 节 护士长夜查房工作制度 一、班次安排： 护理部对全院护士长统一进行排班，两名护士长为一组，每周进行护士长夜查房一次。 二、夜查房内容包括： 1、检查夜班护士交接班时间、在岗情况、仪表及工作状态； 2、查看各护理单元特殊患者的夜间情况； 3、抽查危重患者夜间护理情况； 4、协助处理各护理单元夜班护士特殊问题。 三、夜查房要求： 1、护士长每周不定时进行夜间查房，认真履行工作职责。护理部对护士长夜查房履行职责情 况纳入护士长考核内容之一。 2、护士长及时将夜间检查情况反馈给夜班护士，并如实记录在护士长夜查房工作记录表上， 由夜班护士确认签字。 3、次日，查房护士长将夜班值班情况向护理部反馈，并将护士长夜查房工作记录表及时 交与下一班护士长。 4、三天以上的节假日白班须加查 1 次，并向护理部及时反馈检查情况。 第 9 节 护理质量管理制度 一、根据护理学科的发展，不断完善护理规章制度、护理常规、岗位职责及质量标准。 二、根据卫生行政部门下发的质量标准及时修订本院护理质量标准，并认真落实。 三、每年制定护理质量管理目标和措施，并组织监督落实。 11 四、定期及不定期检查考核护理单元的护理质量，发现问题及时改进。 五、及时将护士长夜查房发现的问题通报护士长进行质量改进。 六、根据要求组织专项护理工作质量检查，提出整改措施。 七、及时进行质量问题追踪检查与调查，直到问题改进。 八、每月进行护理质量综合评价，评分与科室奖金挂钩。 九、根据护士长管理目标，每年对护士长管理能力及管理质量进行考评。 第 10 节 护士注册制度 （2008 年 6 月 16 日修订） 为加强护士管理、提高护理质量，保证护理安全，根据中华人民共和国国务院令第 517 号护 士条例规定，特制定我院护士注册制度。 一、护士首次注册制度 1、获得国家教育部认可的护理专业中专及以上学历证书。 2、临床护理实习大于 8 个月，通过国家组织的护士执业考试。 3、未获得执业资格者，在临床不得独立从事临床护理技术操作，需在有执业资格护士指导下 完成护理工作。 4、按要求完成护士培训内容。 5、无严重护理差错。 6、自觉遵守医院的各项规章制度。 7、体检合格，符合下列健康标准：无精神病史；无色盲、色弱、双耳听力障碍；无影响履行 护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。 8、需要提交资料：护士执业注册申请审核表 1 份、身份证复印件 1 份、申请人学历证书及临 床实习证明原件复印件各 1 份、护士执业资格考试证明原件复印件各 1 份、6 个月内的健康体检证 明、医疗卫生机构拟聘用的相关材料并加盖医院公章、医疗机构执业许可证副本复印件 1 份。 正面免冠白底彩色小 2 寸近照 2 张。 二、护士延续注册制度 1、根据卫生部规定每五年进行护士延续注册。 2、从事临床护理，严格执行医院规章制度的护理技术规范。 3、执业期间无违反法律、法规的行为。 4、无医疗事故。 5、每年完成继续教育，学分达标。 6、体检合格。 7、免除注册理由：服刑期间、体检不合格、已脱离护理岗位、护理教育学分不够。 12 8、需要提交资料：护士延续注册申请审核表 1 份、申请人的护士执业证书、健康体检证 明、医疗机构执业许可证副本复印件 1 份。 三、护士执业地点变更注册制度 1、凡调入本单位的护士、调出本单位继续从事护理的护士、新招聘入我院从事护理工作的护 士，应及时办理执业地点的变更。 2、在未办理变更前不得单独从事护理活动。 3、申请变更需提交的材料：护士变更注册审核表 2 份、申请人的执业证书原件、医疗卫生机 构拟聘用的相关材料并加盖医院公章、拟执业医疗机构的医疗机构执业许可证副本复印件 1 份。 第 11 节 护理人员管理规定 （2008 年 6 月 16 日修订） 一、本规定是依据 2008 年 1 月 23 日国务院第 206 次常务会议通过，自 2008 年 5 月 12 日起施 行的护士条例制定。 二、本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条 例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。 三、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书 。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。 四、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为 5 年。 五、进修护士、实（见）习生必须执行我院护理人员执业准入制度规定，助理护士必须在 护士指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。 六、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急 情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。 七、护士有承担预防保健工作、宣传疾病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询 的义务。 八、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 九、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。 十、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况， 护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 十一、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 十二、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节轻重予以警告、 责令改正、终止在本院执业， 并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。 13 第 12 节 护理人员执业准入制度 （2013 年 3 月 11 日修订） 一、规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使优质护理工作深入开展。 二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理 工作。未经护士执业注册或变更注册执业地点者不得独立从事护士工作。 三、新招入护士需经护理部进行岗前培训（包括基础理论、基本技能、应知应会等），考核合 格后方可上岗。轮岗期护士在各临床科室进行本科室上岗培训，安排具有带教资质的带教，在带教 老师的指导下从事护理工作，护理部不定期进行抽查验收。 四、实习护士必须在带教老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当责任， 护士长负管理责任。 五、一年内“三基”考试经两次补考仍不合格者，不得单独从事护理工作，经培训考试合格后 方可单独执业。 六、夜班护士准入制度 （一）注册护士。 （二）从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在 10 次以上方可独立值 班。 （三）护理部制定夜班护士值班制度，并组织实施。 （四）护士具备专业技术能力，急危重症抢救配合能力，病情观察与应急处理能力，规范、准 确、及时、客观书写护理文书能力，经培训考核及所在科室评定合格后，方可独立从事夜班护士工 作，并享受夜班护士的有关待遇。 （五）具有良好的慎独精神。 七、急诊、手术室、重症学科、血液透析、产房等特殊岗位护理人员须符合相关专业护士准 入条件。 八、准入程序： （一）护士根据其条件向科室提出岗位准入资质申请。 （二）科室讨论对其评价，提出审核意见，报医院护理质量管理委员会审批。 （三）护理质量管理委员会审批通过后通知科室及本人，方可独立值班。 第 13 节 护理专项技术操作资格准入管理办法 （2013 年 3 月 11 日修订） 一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能 进行的临床操作的护理技术，如 PICC、血液滤过和透析等。 14 二、专项技术操作准入条件： （一）注册护士从事相关专业2 年； （二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能。 1、院内培训 （1）参加专项技术操作理论授课，不少于 10 学时。 （2）在示教人上模拟操作熟练；在培训师指导下进行临床实践操作合格。 （3）理论、操作考核合格。 2、院外培训：通过院外专项技术操作培训或相关专业进修学习，并获得相关专项技术操作资 格证书或进修证。 （三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。 第 14 节 护理人员分能级管理及定级办法（试行） （2014 年 1 月 10 日修订） 一、为合理使用护理人力资源，进一步保障护理工作质量，提高我院护理人员工作热情，根据 山东省医院护士岗位管理实施细则，综合考虑护士的“工作能力”、“业务职称”、“工作年 限”和“学历水平”，将护理人员划分为五层使用 N0-N4）。 （一）N0 级别：从事护理工作 1 年以内的护士，以承担小组工作为主，侧重生活护理、基础 护理、一般专科护理和轻病人的护理工作。 （二）N1 级别：从事护理工作 3 年以内的护士，以承担小组工作为主，侧重生活护理、基础 护理、一般专科护理和较轻病人的护理工作。 （三）N2 级别：从事护理工作 6 年以内的护士，且具有大专及以上学历的护士及护师，可担 任小组长，并可参与管理与教学工作。主要侧重基础护理、专科护理、病人评估、健康教育、危重 症护理及病房的感染监控工作，并可承担治疗室护士，主班护士和带教老师的岗位。 （四）N3 级别：从事护理工作 10 年以内，具有本科及以上学历、护师及以上职称的人员，除 基础护理及专科护理外，主要承担主班工作、小组长工作、临床带教工作，负责危重症、疑难病例 的护理与指导，协助护士长进行病房护理质量检查，协助教学老师组织临床教学与考核，并可负责 本病房科研工作的组织管理。 （五）N4 级别：从事护理工作 10 年以上，具有本科及以上学历、医院聘用的具有高年资主管 护师（主管护师聘用 5 年以上）及以上职称的人员或专科护士（经过市级及以上卫生行政部门或行 业学会培训并考核合格），除基础护理及专科护理外，主要承担主班工作、小组长工作、临床带教 工作，负责危重症、疑难病例的护理与指导，协助护士长进行病房护理质量检查，协助教学老师组 织临床教学与考核，并可负责本病房科研工作的组织管理。 二、能级定级流程 15 （一）护士到新科室两周后，根据该护士工作能力、资质及科室情况进行科内讨论，对该护士 进行定级，讨论结果由护士长做出书面申请上报护理部。 （二）护理部接到科室申请后，对该护士进行审批。 （三）科室接到护理部批复后对护士按申请能级试用一个月，试用期间应由科室上级护士监督 其护理工作质量，试用期后科室评定合格后正式定级。 （4）护士能级的变动，由护士本人或科室提出申请，依据护士首次定级流程进行。 三、根据护士能力，科室可申请从低一层人员中选拔优秀者承担高一层工作；对于能力、水 平、责任心达不到本层次的人员，科室可申请降低其层次。由护理部进行审批。 四、由护理部负责对全院护理人员进行分能级培训、考核。 五、由护理部督导及质控小组对科室护士分能级管理落实情况进行监管。 第 15 节 紧急状态下护理人力资源调配方案 （2013 年 3 月 11 日修订） 一、适用范围 （一）突发公共卫生事件； （二）大型医疗抢救，如批量外伤、疾病暴发流行及其它的意外事件等； （三）特殊病例的护理； （四）病房紧急缺编。 二、领导小组 组长：护理部主任 副组长：护理部副主任 护理部干事 成员：各护理单元护士长 三、调配程序 （一）科室需要紧急调配护理人员时，立即电话报告护理部主任。 （二）护理部根据各科室患者情况及人力情况，通知相关护士长紧急抽调其护理人员。 （三）相关护士长安排本科室护士立即去需要科室报到。 （四）用人科室护士长向护理部反馈使用情况。 四、调配要求 （一）有以上情况发生时，各科室本着以大局为重的原则，服从医院和护理部的人力调配，不 得以任何理由推诿、拒绝。 （二）护理部与各科室护士长长期保持联络畅通，各科室应急人员手机 24 小时开机，保持通 讯联络。遇到紧急情况时，能随叫随到，并能做到及时、高效地上岗。 （三）护理部有计划、有组织、系统地对各人力资源护士进行院内和院外的相关专科培训，以 提高护理人员的专科理论知识和实践技能。 16 （四）具体调配方案，依据专科危重病例数、患者病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程 度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。 第 16 节 护士轮岗制度 一、为提高专科护理水平，规定新招入（包括招聘和考入我院编制内护士）护士必须进行轮岗 培训。 二、由护理部统一安排轮岗科室和时间。 三、由护理部统一组织轮岗人员岗前护理专业技术培训、考核及轮岗期间定期培训、考核。 四、新招入护士原则上轮岗三年，三年内轮转 6 个专业科室，每个科室轮转时间至少 3 个月。 五、所有轮岗护士原则上均应到急诊科或重症医学科培训，接受急危重症患者护理能力的培训。 六、在出科前所转科室对轮岗护士进行考核及综合评价，并报护理部备案。 七、对轮转期满不能独立完成护理工作任务或责任心不强等原因导致科室不接受者，将延长轮 转时间。 八、轮岗人员经轮岗培训考核不合格者，可延长轮岗时间。经考核不能胜任本专业岗位者，护 理部将上报院长办公会讨论决定转岗或辞退。 第 17 节 夜班护士值班制度 一、提前 15-20 分钟到达科室，清点交接班用物，与临床护士做好交接工作，对危重、大手 术及病情有特殊变化的患者进行床旁交接。 二、负责病区全部病员的一切治疗、护理及安全工作，完成交班中没有完成的治疗、处置及特 殊检查。 三、接受新入院病人，及时完成治疗护理工作，执行并进行医嘱核对，做好特殊检查的准备工 作。做好入院宣教，适时进行健康宣教。 四、按分级护理要求，定时巡视病房，全面了解病区病人动态变化，严格观察病人的病情变化 及睡眠情况，完成交班中待执行事项。 五、按要求测量并记录病区病人的体温、脉搏、呼吸和血压。 六、进行晚间护理，照顾病人就寝，做好陪人管理，保持病区安全、安静。 七、完成必须的护理记录，认真书写交班报告，准确填写日报表。 八、负责晨间各种标本核对采集。 九、做好办公室、治疗室清洁卫生工作。 十、参加晨会交接。 17 第 18 节 护理人员考核制度 一、由科室护士长安排每周 12 次的晨会提问，晨会交接班后对基本理论及病区病人情况进 行提问，回答情况有记录、有评价。 二、基本理论、基本知识、操作技能护士长每月组织考试一次，每月将成绩记入护理技术档案 和护士长手册。 三、根据职责范围，由护士长对本科护理人员进行定期或不定期护理工作质量考核，每月考核 成绩与奖金挂钩。 四、护理部根据不同层次每年对全院护理人员分别进行全面考试(包括理论考试和技术操作考 核)，成绩记入护理技术档案，作为年度考核成绩。 五、护理部根据护士长工作考核标准，每月对护士长工作质量进行考核，考核结果与科室质量 得分挂钩，并作为聘任护士长的依据。 第 19 节 在职护士继续教育制度 一、在职护士继续教育内容 （一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。 （二）学习专科医学和护理学的新技术、新业务、新理论、新方法。 （三）学习护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。 （四）学习专业英语。 二、在职护士继续教育途径 （一）病房有计划地组织讲课、查房和考核。 （二）科内组织的讲座和查房等。 （三）院内外各种专业或相关专业的讲座、交流会、学习班、讨论班等。 三、在职护士不同层次继续教育计划 试用期护士在职继续教育计划 （一）目标：具有良好的护士形象和行为，能独立完成临床护理工作。 （二）内容 1、专业思想、护士素质教育。 2、基础理论、基本操作、基本技能。 3、临床护理工作程序及各班次工作内容。 4、专科护理理论和技能。 5、健康教育及整体护理理论和方法。 （三）办法 1、护理部组织新护士入院教育和护士行为规范训练，组织完成一年期的新护士培训课程。 18 2、临床工作以小组护士工作为主，适当安排药疗、治疗工作，熟练掌握基础护理的知识和技 能。 3、定期参加病房内、科内、护理部组织的业务学习。 4、护士长每季度考核和抽查护士素质、护理知识和技能，填写新护士转正考核表上交护 理部。 5、试用期内需完成护士执业考试，并且成绩合格者才有资格参加转正评定。 6、试用期结束时，经转正理论考核、操作考核以及考勤考核成绩合格者，由所在科室考核并 签署意见，经护理部批准后方可转正。 护士阶段的在职继续教育计划 （一）目标：能按要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理的知识，逐渐达到护师 水平。 （二）工作 2-3 年护士在职继续教育内容 1、学习并熟练掌握基础知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用 药注意事项及常见不良反应等）。学习整体护理有关的理论和方法。 2、专业英语包括常用医学术语、日常会话、专科常用药物的英文名称等。 3、学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。 （三）工作 2-3 年护士在职继续教育办法 1、以临床小组工作为主，适当参与药疗、治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。 2、积极参加病房内、科内、院内的业务学习，每年继续教育学分达标。侧重专科疾病的护理 知识和技能，适当参与病房内小讲课和患者健康教育工作。 3、护士长定期考核，侧重专科护理知识和技能，考核结果与职称晋升挂钩。 4、由护理部安排进行院内轮转。 5、积极参加护理专业学历教育，提高自身学历。 （四）工作 4-6 年护士在职继续教育内容 1、学习专科疾病护理知识和技能。 2、学习和熟练抢救技术及相关知识。 3、学习专业英语。 4、学习病房临床教学工作和护理科研设计。 （五）工作 4-6 年护士在职继续教育办法 1、小组护理工作以危重患者护理为主，适当参与药疗、治疗和病房主管工作。 2、参加病房内、科内、院内业务学习，每年继续教育学分达标。侧重专科护理及抢救知识和 技能，并参与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。 3、参与病房护生和低年资护士的带教，以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护 士，并由病房教学老师对其作出评价。 4、参与病房护理科研工作。 19 5、积极参加护理专业学历教育，提高自身学历。 护师的在职教育计划 1、护师在职继续教育目标：承担专科危重患者的护理，能为患者提供整体护理。积极参与并 组织病房内的抢救，成为病房的业务骨干并有意识的提高教育、管理、科研能力，逐步达到主管护 师的水平。 2、护师在职教育内容 （1）危重患者护理。 （2）抢救知识和技能及抢救的组织能力。 （3）教学、管理、科研的综合训练。 3、护师在职继续教育办法 （1）小组护士在工作中以危重患者护理为主，并承担护理小组长的工作。适当承担药疗、治 疗、主管护师的工作。 （2）参加病房内、科内、院内外的业务学习，护师继续教育学分达标。侧重学习专科、教学、 管理及科研方面的内容。 （3）参与病房或科内护理科研设计及论文写作。 （4）参与病房带教工作。 （5）参加护理专业的高等教育学习，获得大专、本科及以上学历。 主管护士在职继续教育计划 1、主管护士在职继续教育目标 （1）具有专科护理、护理教学及管理的专项特长，承担病房或者学校的教学工作。 （2）能够及时总结工作经验，开展护理科研、逐步达到副主任护师的水平。 2、主管护师在职继续教育内容 （1）侧重护理管理、护理教学和科研工作。 （2）专科护理方面的培训。 3、主管护师在职继续教育办法 （1）承担护理小组长工作，侧重专科护理、危重患者护理、疑难重症患者护理等。 （2）参加病房、科内、院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。 （3）承担病房、学校等各种教学工作，并主持病室内患者健康教育工作。 （4）主持病房内的护理科研工作。 副主任护师及主任护师在职继续教育计划 1、副主任护师及主任护师在职继续教育目标 （1）具有专科护理、护理教学及管理的专项特长，承担护理管理和教学工作。 （2）能够总结工作经验，参与或主持护理科研工作。 2、副主任护师及主任护师在职继续教育内容 （1）侧重护理管理、护理教学和科研工作。 20 （2）专科护理方面的培训。 3、副主任护师及主任护师在职继续教育办法 （1）参与或承担病房护理管理、护理教学工作。 （2）承担护理小组长工作，主要负责专科护理、危重患者护理、疑难重症患者护理等。 （3）参加病房、科内、院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。 （4）参与或主持病房内的护理科研工作。 第 20 节 临床实习护生管理制度 一、临床实习护生由学院（校）和医院共同管理，以实习医院管理为主。实习医院根据实习大 纲，由护理部与各科室分别指定专人负责主持实习生的实习安排、组织带教、考核、出科鉴定等工 作。护理部与科室监督检查实习计划落实情况。 二、护理部设专人负责教学，定期召开教学会议，检查各病房教学情况，及时解决实习中存在 的问题。 三、各病房带教老师负责制定实习计划，具体管理临床护理实习护生。护士长必须重视临床教 学工作，指导带教老师及全体护理人员共同实施临床实习计划。 四、临床实习护生实习期间，由护理部每季度发放调查问卷，了解实习护生对临床带教工作的 评价、反馈、意见和建议。 五、各病房带教老师以身作则，对临床实习护生严格要求，认真做好出科考核和实习鉴定工作。 六、实习结束时，由护理部统一进行实习鉴定，办理结束实习相关手续。 第 21 节 护理制度、操作常规补充变更制度 （2013 年 10 月 23 日修订） 一、护理制度、操作常规变更要根据学科发展和主管部门相关要求，立足于确保病人生命安全， 实事求是，提高工作效率和工作质量。 二、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提 出申请，待委员会批准后，再做出变更。 三、变更程序： （一）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 （二）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 （三）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建 议，进一步完善。 21 （四）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置 3 个月试行期，经过可行性再评价后方 可正式列入实施。 （五）护理制度、操作常规变更与新制定后，文件上均标有本制度执行起始时间。 四、变更后的护理制度、操作常规应及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。 五、重大护理制度、操作常规变更要与医务科做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。 第二十二节 晨会及床头交接班要求 一、晨会交班站位、站姿及内容要求： 晨会交班站位：交班医生和交班护士站于前排，与科主任、护士长面对面站立，接班医生与其 他医生站于一侧，接班护士与其他护士站于另一侧。 晨会交班站姿：全体人员正位站立，双手相握自然下垂在腹前。 晨会交班内容：内容详细，重点突出，医护交接内容相一致。 二、床头交班要求： （一）交班与接班者应共同去病房病人床头交接班。 （二）礼貌用语：敲门“大家好，早上好（下午好），您好点了吗？我要下班了，谢谢你的配 合，我上白班（夜班），将由我来照顾您”等。 （三）站位：一对一交接，交班者站在患者的健侧，接班者站在患者的患侧；早晨集体交接护 士长及接班责任护士站在患侧，由交班者逐一按程序介绍、交待病人的情况，接班者了解询问病人 情况。 （四）一般病人交接内容： 1、饮食、睡眠等一般情况； 2、专科病情交待。 （五）卧床病人交接内容： 1、饮食、睡眠等一般情况； 2、专科病情及注意问题； 3、基础护理：“七洁、四无”。皮肤护理交接。管道护理交接。 （六）当日手术患者交接内容： 交班者交待当日手术患者手术名称、麻醉方式、回病房的时间、术中大概情况、意识及生命体 征、体位要求、手术切口敷料及引流情况、患者是否排尿、皮肤完整性。 （七）次日手术患者交接内容： 术前准备是否完善，病人对手术的认知程度，下一步需做的工作。 （八）危重患者交接内容： 1、患者的生命体征； 22 2、本班病情变化及特殊治疗； 3、各种管道（胃管、尿管、鼻导管等）是否通畅及更换时间； 4、吸氧流