2015年头痛诊疗方案

头痛（BNG060）诊疗方案 一、概念 头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见 的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣 痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其 特点。 头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症 等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。 二、诊断依据 参照现代中医神经病学及新世纪全国高等医药院校规划教材中西 医结合内科学诊断依据进行诊断。 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的实用中医内科热学（上 海科技出版社，2009 年）。 （1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀 痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 （2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑 CT、MRI 检查、脑 脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。 2、西医诊断标准：参照 HIS国际头痛疾病分类 （2004 年）第二版 （ICHD-II）各种原发性头痛及继发性头痛诊断标准【详见国际头痛疾病分类 （2004 年）相关文件】 ，包括血管性头痛、神经性疼痛、偏头痛、紧张型头痛、 丛集性头痛等原发性头痛以及各种颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎 等继发性头痛，须除外非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉 源性头痛、肿瘤等疾病。 (二)证候诊断 1肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉， 心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。 2痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉 沉弦或沉滑。 3瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯， 舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。 4气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面 色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。 5肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精， 性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 三、治疗方案 (一)中医辨证治疗 1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂 (1)肝阳上亢证 治法：平肝潜阳，熄风止痛。 方药：天麻钩藤饮加减。天 麻 15g、 栀子 12g、黄芩 12g、杜仲 12g、益母 草 15g 桑寄生 12g、夜交藤 15g、朱茯神 12g、川牛膝 12g、钩藤 12g 后下 、石决 明（先煎）12g。 本院特色药物：头痛舒胶囊，3 粒，3 次/日。 (2)痰浊内阻证 治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药：半夏白术天麻汤加减。半夏 9g、白术 12g、天麻 15g 陈皮 12g、茯苓 12g、甘草(炙)9g、生姜 2 片、大枣 3 个、蔓荆子 12g。 (3)瘀血阻络证 治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：桃红四物汤加昧。桃仁 12g、红花 15g、川芎 12g、生地 12g、当归 12g 白芍 12g、羌活 12g、独活 12g、鸡血藤 15g、白芷 12g、细辛 3g、防风 9g、泽泻 12g、薏苡仁 15g。 (4)气血两虚证 治法：补气养血，缓急止痛。 方药：八珍汤加减。当 归 (酒拌)12g、川 芎 12g、白 芍 药 12g、熟 地 黄 (酒 拌)12g、 党参 15g、白 术 (炒)12g、茯 苓 12g、炙 甘 草 9g。 (5)肝肾亏虚证 治法：滋养肝肾，育阴潜阳。 方药：杞 菊地黄汤加减。枸 杞 子 15g、菊花 12g、熟 地 黄 12g、山 茱 萸 （制） 12g、牡 丹 皮 12g、山 药 12g、茯 苓 12g、泽 泻 12g、川芎 12g。 2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者 可选用正天丸等治疗。 3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗， 如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、 养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。 4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液 静脉滴注。丹红注射液、香丹注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。 (二)中医外治 1一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。 2根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道 取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。 主穴：风池、太阳、百会、合谷。 配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰 隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、 足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。 3可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法等，用于治疗偏头痛发作期或预防 性治疗。 (1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用 0.30mm 直径，长 40mm 的不锈钢毫针，以 1015 度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后， 向右轻轻捻转针柄 180360 度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增 强，然后行 250500 次分的震颤法 1 分钟，轻轻回转针柄 180360 度，留 针 5 分钟；如此反复操作 5 次后出针。 注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔 1 分钟以防出血。 (2)浅针疗法 取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病 者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)， 用平补平泻；痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻；风邪外感，加外关(双侧)、 风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞(双侧)，用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。 每日 1 次，10 次为一疗程，疗程间隔 1 星期。 4根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布 袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用 川芎、白芷、制远志各 50g，冰片 7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞 鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。 (三)内科基础治疗 1. 治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手 段，包括按摩、理疗、针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治 疗两大类，注意循证地使用。 2.发作期治疗:早期可选用麦角胺制剂,可肌肉注射安定 1020mg 或氯丙嗪 2550mg 以控制症状. 可给予 1.0g 利多卡因加入 5%葡萄糖盐水 500ml 中,以 1ml/ 分的速度静滴,同时监测血压。 3.预防性治疗 (1)抗癫痫药，如丙戊酸钠、托吡酯等。 (2) 肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。 (3)钙离子通道阻滞剂，如氟桂利嗪、维拉帕米。 (4)抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。 (四)护理 护理的内容包括体位选择、饮食、并发症的预防与护理等，并注意做好健康 宣教工作。 四、注意事项 1.并发症处理 （1）脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑 CT、MRI 检查结果，及 时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。 （2）高血压脑病：应及时给予降压治疗。 2.生活要有规律，避免过度劳累，应戒烟、酒，保持情绪稳定。 3.头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。 4.饮食：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。 五、难点分析及解题思路 难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的， 在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程 度和缩短发作持续时间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性 剧烈，需多次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物，这些药物都不 同程度的存在着一些副作用，如由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生 心肌梗死、肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽，或部分病人可发 生纤维化疾病；前列腺素抑制剂阿司匹林，主要有胃肠道刺激症状，长 期大量应用可引起慢性中毒；若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂， 止痛效果较好但易成瘾，导致其使用受到限制。 解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法， 早期先用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固 疗效，减少止痛药的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药， 而应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨 证与辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整 人体阴阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处于最佳状态。 对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，应采用中成药口服、针灸、 外治等综合疗法进行止痛（参照“治疗”部分的内容） 。其中针灸治疗可调理经 络气血及脏腑功能，达到迅速止痛的效果。外治法可通过敷、滴鼻、塞鼻或蒸 熏使药物迅速起效以止痛。 六、疗效评价 发作期疗效评价参照以下标准(参考 European Federation of Neurological Societies(EFNS)2006 年(EFNS guideine on the drug treatment of migraine report 0f an EFNS task Force)