2013年南通市二级医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表

2013 年南通市二级医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 （得分制，总分 200 分） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检 查项目 检查内容 具体情况 得分 1.1.1 设立抗菌药物管 理工作组，建立完善 的工作机制，保障工 作顺利开展。(1 分) 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效 考核体系，有具体落实办法。（1 分） 所有临床科室均已签署责任状。(1 分) 责任状指标设定科学，能够结合前一年责任状情况持续改进。(1 分) 1.1.2 医疗机构主要负 责人与临床科室负责 人签订抗菌药物合理 应用责任状。(4 分) 对各临床科室责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（2 分） 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1 分） 处方权和调剂资格授予有正式文件。（1 分） 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1 分） 1.1.3 严格医师抗菌药 物处方权限和药师抗 菌药物调剂资格管理。 (8 分) 抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格。（5 分） 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1 分） 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。 （1 分） 1.1 抗菌药物临 床应用管理基本 情况（17 分） 1.1.4 建立抗菌药物临 床应用情况排名、内 部公示、报告、诫勉 谈话和奖惩制度。(4 分) 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。 （2 分） 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备 案，为及时备案的检查时按江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014 年版） 提 供视同备案。 （1 分） 本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。 （2 分） （一） 医疗机 构抗菌 药物临 床应用 管理情 况 (50 分) 1.2 抗菌药物临 床应用管理工作 情况（23 分） 1.2.1 严格落实抗菌药 物分级管理制度。(8 分) 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1 分) 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用 级抗菌药物，落实情况良好。（4 分） 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规 定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.2.2 大项不给分）（2 分） 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（2 分） 头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌 类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（2 分） 1.2.2 抗菌药物品种遴 选和数量限定情况。 （8 分） 目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2 分） 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。 （3 分） 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。 （3 分） 1.2.3 提高临床微生物 标本送检率，加强限 制使用级和特殊使用 级抗菌药物临床应用 管理。 （7 分) 超级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。 （1 分） 3 1.3 信息化建设 体系（10 分） 1.3.1 抗菌药物医嘱 （处方）信息化管理。 （1）实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理；（2）实现电子化 手段控制抗菌药物使用的品种；（3）实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程；（4）实现 特殊使用级抗菌药物网上会诊；（5）实现电子化抗菌药物处方点评；（6）住院患者抗菌药 物使用率统计；（7）门诊患者抗菌药物处方比例统计；（8）急诊患者抗菌药物处方比例统 计；（9）住院患者抗菌药物使用强度统计并排名；（10）住院患者抗菌药物联合应用比例 统计；（11）院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名；（12）I 类切口手术抗菌药物预 防使用率统计；（13）I 类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计；（14）I 类切口手 术抗菌药物预防使用疗程合理率统计；（15）抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计 10 项 10 分 7 项 7 分 5 项 5 分 符合要求的项目： 2 项 2 分 2 项 0 分 2.1 住院患者抗菌药物使用强度（20 分） 40 20 分 4155 7 分 实际值： 55 0 分 2.2 住院患者抗菌药物使用率（20 分） 60% 20 分 6165% 10 分 实际值： % （ /50 份） 65% 0 分 （二） 医疗机 构抗菌 药物使 用情况 (60 分) 2.3 门诊患者抗菌药物处方比例（10 分） （如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物， 1.3.1 项不给分）。 20% 10 分 20% 0 分 实际值： % （ /100 份） 2.4 急诊患者抗菌药物处方比例（10 分） 40% 10 分40% 0 分 实际值： % （ /100 份） 综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例 30% 10/20 分 31%40% 6/12 分 41%50% 3/6 分 50% 0/0 分 实际值: %（ /50 份） （注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分 20 分，相应分段分值加倍） 3.1 I 类切口手术预防使用抗菌药物比 例（40 分或 30 分） 预防使用抗菌药物比例（I 类切口手 术中预防使用抗菌药物病例数/I 类切口 手术抽取的总病例数）100% 原则上不预防使用抗菌药物的 I 类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟 疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除手术） 5% 20 分 6%10% 10 分 10% 0 分 实际值: %（ / 份） 3.2 冠脉造影等血管介入诊断手术预防 使用抗菌药物比例（10 分） 0% 0 分 0% 10 分 实际值： %（ /10 份） 3.3 I 类切口手术预防用抗菌药物品种 选择合理率 （15 分） 合理率（I 类切口手术中品种选择合 理病例数/I 类切口手术抽取病例中预防 使用抗菌药物病例数）100% 100% 15 分 86%99% 12 分 71%85% 9 分 50%70% 6 分 50% 0 分 实际值: %（ / 份） （三） 清洁手 术预防 使用抗 菌药物 情况 (90 分) 3.4 I 类切口手术预防使用抗菌药物用 药时机合理率（10 分） 合理率（I 类切口手术前 0.5-2.0 小 时内给药病例数/I 类切口手术抽取病例 中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 10 分 91%99% 8 分 81%90% 6 分 60%80% 3 分 60% 0 分 实际值: %（ / 份） 5 3.5 I 类切口手术预防用抗菌药物使用 疗程合理率 （15 分） 合理率（I 类切口手术疗程合理病例 数/I 类切口手术抽取病例中预防使用抗 菌药物病例数）100% 100% 15 分 81%99% 10 分 60%80% 5 分 60% 0 分 实际值: %（ / 份） 其中： 24h %（ / 份） 24-48h %（ / 份） 48-72h %（ / 份） 72h %（ / 份） 3.6 I 类切口手术预防用抗菌药物联合 用药情况（10 分） 有 %（ / 份） 0 分 无 10 分 内科病历抽取办法：随机抽取住院天数在 3-30 天内的归档病历 60 份，应包括感染、ICU 、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、妇科、心内、消化 11 个专业，每 个专业中各抽取 5 份病历，共 55 份。如果某专业没有开展或病例数不足，按上述专科排列顺序，抽取前一专业的病历补足。其余 5 份病历在其他专业随机抽取。 I 类切口手术病历抽取办法：随机抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除手术等原则上不预防使用抗菌药物手术病历各 6