2011烟台市城镇职工基本医疗保险报销比例

2011烟台市城镇职工基本医疗保险报销比例(详细版) 时间:2011-12-15 18:52 来源:闪电 作者:烟雾缭绕 郑州律师 点击:11 1573 次 一、正常企业职工：全部缴纳的话，应为 5险 2金：养老、医疗、工伤、生育、 失业、采暖+住房公积金，部分企业不按规定缴纳公积金。 缴纳比例（以下均为强制缴纳）：养老（单位 20%+个人 8%=28%）、医疗（单位 7%+个人 2%=9%）、工伤（单位全额缴纳，约为 0.8%，根据企业安全等级不同， 缴纳比例不同）、生育（单位全额缴纳，不分男女，为 1%）、失业（单位缴纳 2%，个人缴纳 1%）、采暖（单位全额缴纳，1%），合计为 40.8%。 年缴费额=缴费基数(1320-6600)X40.8%X12 个月，其中单位缴纳约为总额的 75%，个人扣款约占 25%。 另外每人每年（不管在职退休）还要缴纳定额 30元的大额救助金 职工享受的待遇包括： （一）、建立个人养老金账户，积存养老金，达到退休年龄后，根据社会经济 发展水平，领取适当的养老金。 （二）、医疗待遇包括三部分： 1、医疗个人账户：即每月为缴费人员返还的医疗保险金，用于保障普通参保人 员门诊医疗待遇，不足部分个人补齐，返还金额大约是个人扣缴医疗保险金额 的 1.75倍（有具体的计算公式，太麻烦，粗略估计一下）。退休后个人不缴纳， 但仍按规定返还。 2、因病住院报销：大体报销比例在住院费用总额的 60-70%，主要是受住院时医 生用药报销范围和治疗方式的费用选择影响，部分医院能达到 7580%。因病住 院后，住院费用中先扣除自负部分（即部分药品或治疗中需要自己出的部分） 后，再扣除底钱（各个县区不一样，一般是大的三级医院 700元，二级医院 500 元，一级医院 300元，开发区政策分别为 500、300、100），剩下部分按比例报 销，报销比例 13个县市区政策也不太一致。大体就是住院费用的 60-70%。 报销比例：在职职工起伏线以外至 5000元以下除自负部分报 75，5000元的 报 80，元以上的报 85，封顶线为 15万元，退休职工在此基础上提高 10。 举例说明：住院毓璜顶医院花 1万，假如自付部分占 2000元，则剩下 8000扣 除 700=7300，7300 元按比例报销，大约最后拿到手的钱是 6500左右。这是简 单的约数，具体计算比较复杂，需计算机程序自动计算。需注意的是，最终报 销比例是受医生用药品种和治疗的方式影响比较大。假如医生所用的大部分是 自费比例比较高的药品或治疗方式，自然最终报销比例会降低，拿到手的钱会 少，所以住院后最好和医生做好沟通。 3、重大疾病报销：所有参保人员达到政策规定的 16种重大疾病认定标准后， 可参加鉴定，想知道 /a/falvzhuanti/yiliaobaoxianbaoxiaofanwei/2011/1 117/48066.html。被认定为大病后，除了门诊个人账户金外，还可享受相关疾 病门诊用药报销 8085%的政策，住院报销比例不受影响。现我市每个医疗年度 基本医疗保险的最高报销额（即不管住院花多少钱，最高能拿到手的钱）为 24 万元。 （三）、基本医疗保险不包含意外伤害险，因此有的地方对意外伤害住院，使 用排除法部分报销，部分地方凡是外伤一律不予报销。 （四）、工伤待遇：职工因公受伤或符合工伤保险条例规定的可认定为工伤的 情况后，经劳动局鉴定，享受工伤待遇，住院费用基本实报实销，范围外用药 治疗除外。此外还可按照工伤伤残等级领取伤残补助金。 （五）、生育待遇：女职工在生育前连续缴纳生育保险达到 12个月后，生育时 可享受生育待遇，具体为（1）生育津贴（即产假期间的工资，女职工生育前 12 个月的平均月缴费工资30 天产假天数）；（2）生育医疗费用（包括因怀孕、 生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费等）。目前我市实 行定额结算，顺产报销 1500元，剖腹产报销 3500元。根据实际情况，将来可 能实行按住院费用总额按比例报销。 （六）、失业待遇：按一年工龄享受 3个月失业待遇计算，最长不超过 24个月。 目前我市失业待遇为 420元/月。失业期间住院医疗待遇不受影响，由失业保险 负责。 （七）、采暖补贴：退休后由劳动保险统一发放采暖金，目前标准为 500元/人 /年。 （八）、职工死亡后，领取丧葬补助金，标准为上一年度全市平均工资的 10个 月加上丧葬费 1000 二、自由职业者（即个人挂档缴费）。只缴纳三金：养老+医疗+采暖，全部由 个人负担。 年缴费用总额=月缴费基数 X24.55%X12个月，本年度缴费基数为（1320-2200） 之间自由选择，其中 24.55%中有 20%为养老保险金，计入个人养老金账户； 4.55%为医疗保险金，因医疗缴费比例低于企业缴费标准，因此只保障日常生病 住院，不建立个人医疗账户，即个人门诊费用自理。 自由职业者养老待遇、基本住院报销比例、退休后采暖费标准和企业职工一致， 但不享受工伤、生育和失业待遇。 【举例说明】 烟台白石肛肠医院（为一级医院）目前是烟台市、芝罘区、莱山区、开发区、 福山区、高新区城镇职工基本医疗保险定点医院；芝罘区、高新区、开发区新 型农村合作医疗定点医院；烟台市以及六区（芝罘区、莱山区、开发区、福山 区、高新区、牟平区）城镇居民基本医疗保险定点医院。 一、烟台市、芝罘区、莱山区、高新区城镇职工基本医疗保险起伏线为 200元， 报销比例：在职职工起伏线以外至 5000元以下除自负部分报 75，5000元的 报 80，元以上的报 85，封顶线为 15万元，退休职工在此基础上提高 10。 二、开发区城镇职工基本医疗保险起伏线为 200元，报销比例：在职职工起伏 线以外至元的部分按 90%报销，元以上至最高支付限额的部分按 95%报销。退休 人员、统筹病种患者在定点医院住院治疗，不分医院级别，住院医疗费用一律 按以上支付标准报销。 三、烟台市城镇居民基本医疗保险起伏线为 300元，报销比例：起伏线以外除 自负部分的按 70%报销，最高支付限额 8万元。 四、芝罘区新型农村合作医疗保险起伏线为 500元，报销比例：起伏线以外按 55%补偿。 五、开发区新农合保险起伏线为 200元，看着医疗保险报销比例。报销比例： 起伏线以外按 65%补偿。 六、高新区新型农村合作医疗起伏线为 300元，报销比例：起伏线以外，除按 80%补偿。 七、烟台市城镇职工医疗保险门诊统筹的病种有： 1、白血病；2、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）；3、脑出血后遗症；4、颅内占 位性病变；5、椎管内占位性病变；6、全身各系统恶性肿瘤；7、重度烧伤； 8、肝硬化失代偿期；9、慢性肺原性心脏病（肺、心功能失代偿期）；10、慢 性心力衰竭（心功能级以上）；11、糖尿病合并并发症；12、脑梗塞后遗症； 13、系统性红斑狼疮；14、再生障碍性贫血；15、股骨头坏死（行