2013.6月份教学查房

2013 年 6 月份护理查房 时间：2013-06-20 地点：感染科护士站 主持人：钱莺 主讲人：姚德薇 查房主题：疟疾病人的护理 查房目标：1、了解疟疾的护理常规 2、了解疟疾的临床表现 参加人员：陈曼君、王靖秋、唐璐、吴青青、潘国华、张红、徐丹丹 黄景莹 钱莺（主管护师）： 大家下午好，今天我们进行的是一例疟疾病人的护理查房，讨论一下疟疾 的有关知识及护理，首先请责任护士姚德薇简要汇报一下病史。 姚德薇（护士）： 大家好，我们今天查房的内容是疟疾病人的护理，希望大家踊跃发言。下 面我来汇报一下病人的病史： 17 床，崔良忠，男性，49 岁，住院号：201316470 患者因“发热 3 天”于 2013-06-09 入院。患者 3 天前从非洲回国后即出 现发热，体温最高 38.6，伴有畏寒寒战，恶心未呕吐，在外院行胸片检 查提示两肺纹理增粗，给予治疗（具体不详）2 天后，患者症状无明显好 转，仍有持续发热，为求进一步诊治来我院急诊，拟诊为发热待查收治我 院普内科，病程中无胸疼胸闷，无咳嗽咳痰，无尿频尿急，无腹疼腹泻， 近期饮食睡眠如常，体重无改变。患者 10 天前被人打伤，全是多处软组 织损失，无明显肢体活动异常，眼角有外伤，腰部，胸部，臀部及双侧大 腿外侧可见大片瘀斑。患者半年前发现血压高于正常，约 14090mmHg，后未予诊治及检测。否认其他慢性病病史。患者于血疟 原虫检查查出疟原虫，后请去科会诊后于 6 月 11 号转入我科继续治疗。 入院体格检查：T.39.4 P.80 次分 R.20 次分 BP. 11070mmHg 神志清楚，精神差，右眼可见外伤，表面敷料覆盖，无明显 红肿及渗出， 腰部，胸部，臀部及双侧大腿可见大片瘀斑，双瞳孔等大等圆，对光反应 灵敏，五官端正，口角不外，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及低调哮 鸣音，心界不大，心率 80 次每分，律起无杂音，腹平软无压痛，四肢肌 力肌张力正常，共济试验阴性，病理征未引出。 实验室及其他辅助检查：2013.6.9 急诊血常规：中性百分比 87.8%，血小 板 64*10 9 l；血疟原虫监测未见异常；尿常规潜血 +；血生化：间接胆 红素 18umol/l,球蛋白 38g/l，血钾 3.3mmol/l，钠 136mmol/l，氯 95mmol/l，随机血糖 6.7mmol/l，肾功能未见异常；中医学院胸片提示两 肺纹理增多。 入院诊断：发热待查、肺部感染？高血压 1 级（低危） 入科诊断：疟疾、电解质紊乱 病情介绍：患者入院后医嘱完善相关检查及给予抗感染、护胃、抗疟疾， 补液等治疗，患者现在康复阶段。 钱莺（主管护师）： 通过姚德薇汇报病人的病史及实验室、体格检查让我们了解了患者的情况。 那么，接下来我们详细学习疟的相关知识。下面请陈曼君给我们介绍下疟 疾的定义。 陈曼君（护士）： 疟疾是由按蚊虫叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。 姚德薇（护士）： 接下来唐璐介绍一下疟疾的症状？ 唐璐（护士）： 疟疾发作表现为周期性的寒战、发热、出汗 、脾肿大 、贫血为主要表现 钱莺（主管护师）： 我们对这个病人的一般情况和疟疾的相关知识有所了解了。下面我们去床 边对这个病人进行护理体检。 护理体检：交流，取得病人配合，测量生命体征 T：36.4，P：75 次/分， R：20 次/分，Bp：105/80mmHg。你的生命体征是正常，你还有什么不舒服 的吗？患者回答：没有什么，都挺好的。那你好好休息，我们会经常过来 查看的，你放宽心，祝你早日康复！ 姚德薇（护士）：下面提出关于这个病人的主要护理护理诊断和护理措施。 6.11 P1:体温过高 : 与疟原虫感染有关 6.11I1:1.卧床休息。 2.定时测量体温并记录。 3.保持合适的环境温湿度。 4.给予清淡饮食。 5.鼓励病人多饮水。 6.遵医嘱予以药物降温 。 6.12O1:患者体温已经正常了 6.11P2:疲乏: 与发热,出汗多有关 6.11I2: 1.评估疲乏程度,给予相应的护理措施 2.指导病人预防或减轻疲劳的方法，如保持情绪稳定，减少活动量 3.发作期间绝对卧床休息，协助病人满足日常生活 4.将病人经常使用的物品放在易拿取得地方，以减轻病人的体力消耗 5.病人休息时间避免探索和进行不必要的护理操作，以保证充足的休 息和睡眠 6.18O2: 患者的疲劳已有所减轻。 6.11P3:患者皮肤瘀斑 : 与血小板减少有关 6.11I3:1.评估并记录皮肤损伤情况。 2.正确翻身和移动患者 3.保持床单位清洁干燥平整。 4.改善营养状况。 6.19O3:患者身上瘀斑已有所好转。 6.12P4:睡眠形态紊乱 : 与患者疾病有关。 6.12I4:1.尽量减少白天睡眠次数和时间。 2.提供适宜的睡眠环境。 3.提供 帮助睡眠的护理措施。 4.减少对患者睡眠的干扰。 5.指导患者使用放松技术。 6.15O4:患者现睡眠较好，无倦怠感 6.9P5:低血钾：血钾为 3.3mmol/l 6.9I5:1.监测患者的血钾值 2.遵医嘱补钾 3.鼓励患者摄取含钾丰富的食物。 4.告知患者及其家属低血钾的相关知识 6.11O5 患者现血钾为：3.7mmol/l 6.12P6:腹泻:3-4 次/日，为黄色黏糊状 6.12I6: 1.观察患者大便及腹部情况。 2.指导患者多饮水，饮食清淡易消化。 3.遵医嘱补液及调节肠道的药物。 4.保持肛周皮肤清洁干燥。 5.指导患者注意饮食卫生。 6.14O6:患者现无腹泻发生， 6.14P7:头疼、头晕 ：与恶性疟疾有关 6.14I7:1.指导患者使用放松技巧 2.遵医嘱使用药物 3.减少对患者的干扰。 6.15O7 患者现头疼，头晕症状已经好转。 6.11P8:知识缺乏 : 与患者了解疾病相关知识不够有关 6.11I8:1.向其介绍疾病的相关知识，药物的作用及不良反应。 2.对病人及家属提出的问题及时给予解答。 6.20O8:患者及家属对疾病相关知识有所了解。 钱莺（主管护师）： 今天通过对这位患者的护理查房，让我们对疟疾这种疾病有了更为深刻的 了解，对该疾病采取的护理措施也有了详细的解释。下面大家踊跃发言， 提出自己的观点给予补充。 陈曼君（护士）： 姚德薇提到患者身上皮肤瘀斑与血小板低有关系，我觉得跟血小板低没有 关系，患者入院前有外伤。 姚德薇（护士）： 患者因为血小板低，凝血功能不好，应该与瘀斑是有关系的。 唐璐（护士）： 这个病人在入院前就有瘀斑，而且医生病程记录是入院 5 天前被打造成的。 而且患者血小板值是 6 月 11 号检验出来的，应该与瘀斑没有关系，但是患 者血小板低可以提一个有出血的危险。 钱莺（主管护师）： 对，患者入科时查血小板为 26*109L，后来复查血小板为 30*109L。这个开始的时候可以提出血的倾向的，等到复查正常的时 候再给予评价。 张红（护士）： 患者生化值示血钠低 132 mmol/l，是不是可以提一个低血钠的护理问题。 唐璐（护士）： 之前的护理问题中有提到患者低血钾，那么在这里低血钠，低血钾应该可 以合并提一个电解质紊乱的问题。 张红（护士）： 患者还有个白细胞低，值为 3.4*109L，是不是可以提一个有感染的危 险。 钱莺（主管护师）： 对，这个患者医嘱给予立可君口服，重组人粒细胞刺激因子皮下注射的， 后来又给予白介素，地榆升白片口服的，这个问题还是可以提的，有感染 的危险。 唐璐（护士）： 患者身上皮肤有瘀斑，应该可以提一个有皮肤组织受损的问题。 陈曼君（护士）： 患者还有个头痛，是不是跟高热有关系。 唐璐（护士）： 他头痛是不是跟疟疾并发症有关系，患者颅内压升高，会造成头痛，医嘱 也给予甘露醇、甘油果糖应用了，监测血压。 张红（护士）： 我们是不是可以提潜在并发症：脑水肿。头颅 CT 是没有的，但是我们可 以提个潜在并发症有脑水肿。 钱莺（主管护师）： 刚刚唐璐提的皮肤组织受损是可以提的，患者头痛，颅内压升高，张红说 的对，我们可以提潜在并发症，就像这个病人之前在监测血糖，也是预防 他并发低血糖反应的发生的。 唐璐（护士）： 刚刚姚德薇提的护理问题疲乏，我觉得综合这个病人的情况是不是可以改 提活动无耐力。患者之前高热、大汗加上电解质紊乱，是不是可以提个体 液不足。 钱莺（主管护师）： 对，疲乏可以改成活动不耐力。体液不足也是可以提的，等到症状消失及 电解质正常就可以评价的。 徐丹丹（护士）： 这个病人是不是可以提心理的问题，焦虑。 唐璐（护士）： 对，患者入科几天一直发烧，心理上可能会想怎么还不好，还在发烧之类 的，所以，心理问题还是可以提的。 王靖秋（护士）： 姚德薇的查房中提到患者有个腹泻的问题，在护理措施中，我们应该观察 患者大便的情况，次数，性质，颜色等。 唐璐（护士）： 王靖秋说的很对，评价时不要写腹泻改善，直接评价患者未再发生腹泻症 状。 钱莺（主管护师）： 好，那么我来总结下，这次的查房大家发言都比较积极，说明大家都 认真准备了，提了不少问题。那我说下首先是护理我问题格式的问题，大家 都知道一下，提的护理问题应该具体时间提到几点几分。关于这个问题我们 也说过几次了，希望在下次查房中不要再出现这个问题了。患者体温过高护 理措施中，我们这个病人有用过物理降温，要加个物理降温，评价的话就体 温多少度就可以了。疲乏的问题刚刚唐璐讲过了可以提活动无耐力是可以的， 措施中可以提嘱患者循序渐进增加活动量，评价活动耐力增加就可以了。患 者皮肤瘀斑问题还是存在争议的，是不是与他血小板有关。其他问题刚刚大 家提的都很好。疟疾病人我们之前有过一例，这已经是第二例了。我们把病 人安排单间隔