2013【卫生院】医疗机构现场审核表

单位名称： 一、重点科室、部门 项 目 标 准 实际情况 （一）医疗机构基本标准符合情况 1、科室设置、业务用 房达到医疗机构基 本标准 功能布局合理，符合卫生学和无障碍 设计要求， 应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗 功能分区、流程合理 （二）医疗质量和医疗安全管理 2、医疗质量监管 有医 疗质量 监管制度； 每月有医 疗质量检查 并公示； 每半年有医 疗质量检查总结，并有 针 对性改进措施。院长医疗质量查房记录、医疗质量 检查记录 3、严格执行诊疗、护理 常规、规范。严格执行 病历书写规范、处方管 理办法、抗菌药物临床 应用管理规范。 每月开展 处 方点评； 使用 新住院病案首页； 落实 14 项核心制度； 有省住院病 历书写质 量评估表； 病案及 时归档，按规定时间妥善保 存，无丢失等现象；有病历复印、 查阅制度。 4、医疗纠纷防范与处 置【监控、保险】 有医 疗纠纷 防范与处置管理科室； 有医疗安 全管理方案、措施；建立医疗纠纷档案， 投诉登 记台账； 有医 疗纠纷问责制度和问责记录 5、医疗安全教育 有全 员医疗 安全教育制度； 有全员医疗安全 教育记录，每年不少于 2 次。科 室 质 量 安 全 控 制 记 录 本 （三）急诊室（科） 6、人员 专（兼） 职人 员 3 名以上，至少有 1 名主治医师以上技 术职称人员；医护人员能熟练操作与使用急诊室的各 项设备。有急诊患者登记本。 7、设备 必备心电图机、心脏除颤仪、 监护仪 、洗胃机、气管插管全套物品、 氧气（含流量表、湿化瓶）、负压吸引器、空气消毒装置等；各项设备 处于功能状态，有保养、维修记录。 8、器械、药 品 备有导尿包、洗胃包、胸（腰、腹）穿刺包等，须在有效使用期内； 急救药品 18 类不少于 20 种以上，有使用记录。 9、规章制度 有常见急诊疾病抢救程序并上墙，病种不少于 10 种。 10、救护车 救护车处于应急状态，车载主要设备齐 全（担架、 药品等）。 （四）手术室 手术间2 间，每间20；布局合理、三区划分明确、标识明确， 有实际隔断，人物流向符合功能流程。必备麻醉机、心 电监护仪； 制度、 职责健全明确。 （五）麻醉、 精神药品 建立健全 药 品管理机构和制度； 药品存放有必要的 防盗设施，双锁专人管理，每天核对；严格执行麻醉、精 神药品处方管理规定；药品登记账册、登 记薄规范，且 帐、薄、库存、消耗数据相符。 2 （六）床单元 病房每床单元设备齐全 二、辅助科室 项 目 标 准 实际情况 临 床 实 验 室 1、实验室用方总面积 50 2、基础设施和环境条件 实验室的布局、通风、温度、 湿度、电源、生物安全、上下水 和防电磁干扰、辐射、灰尘、噪 音、振动等应满足仪器设备运行 和实验室工作的要求；有相互 影响的检验项目要进行有效的 隔离，并采取有效措施以防止交 叉污染；对 影响检测质 量、有 可能造成生物危害区域的进入 和使用应加以有效控制，明确控 制的对象范围。 3、仪器设备 离心机、 显微镜、冰箱、水浴 箱、尿液分析仪、血细胞分析仪、 生化分析仪、电解质分析仪、 酶 标仪等设备。开展手术业务， 必须配备血凝分析仪。开展输 血业务的，应配备储血专用冰箱。 4、开展检验项目 血、尿、粪常规，肝功能、 肾功能、 医疗机构（医院、卫生院）校验现场审查表 3 电解质、血型鉴定及乙肝标志物 等，开展项目50 项。 5、人员资质 具有相应的学历，取得临床检验 专业技术职务任职资格。 6、管理制度 人员 管理制度（包括 岗位职责、继 续教育、定期考核等）；标本的采集、 运输、接收及保管制度；实验室环 境、设施、安全及感染管理制度； 仪器、设备的采购、验收、使用、 维修、 保养、校准制度；检验试剂、用品 的采购、验收、保管、领用及消耗制 度；检验结 果 质量保证制度； 实 验室记录规定（包括记录内容、 记录 人、修改、保存及期限等）；检验结 果管理规定（包括结果发放方式、 报 告的格式和内容以及隐私保护等）； 违反 规章制度行 为的奖惩措施。 服务对 象投 诉处理规定。 有临床危急值报告制度和登记本 B 超、心电图室 有制度；人员具有相 应的学历，取得 相应专业技术职务任职资格；有工作记 录 放射室 有相应制度； 人员具有相 应的学历， 具有专业的放射影像医师资格；有放 射诊疗许可证并校验；放射诊疗工作 场所的入口处，设有电离辐射警告标志和 工作指示灯。 药房 有制度；人员具有相 应的学历，取得 药学专业技术职务任职资格；完成处方 调剂后，应在处方上签名或者加盖专用签 4 章；有具有 处方权医师 、药师的签名或 者专用签章式样在本机构留样备查名单 三、医 院 感 染 项 目 标 准 实际情况 医院感染管理 有专（兼）职领导负责 医院感染管理工 作；有专（兼）人 员负责 医院感染管理工 作；管理制度 齐全（医院感染管理 办法、 消毒技术规范、医疗废物管理办法、 职业 暴露防护措施等）；落实 全员医院感染 培训，每年不低于 4 次；开展生物监测， 每年不低于 2 次；落实传 染病报告制度 无差错； 供应室 必须设立供 应室，有固定人员负责供应 室工作，工作人员持证上岗；供应室建 筑布局合理，人物流向、工作流程符合标 准，配备必备设备；有健全的工作制度、 工作流程与技术规范；所有诊疗器械由 消毒供应室统一回收处理，科室不得有自 备包；各项检测记录齐全、规范。 治疗室、注射 室、换药室等 工作室内区域划分明确，物品摆放符合要求； 配备 有非手触式流 动水洗手及干手设施，洗 手液、手消毒剂配置符合要求； 为每一例患者 诊疗前后实施规范的卫生洗手或手消毒；进 入工作室更换工作衣、带工作帽； 为患者进行 有创诊疗操作时戴医用外科口罩、一次性乳胶 手套，且一人一用一废弃；落实职业暴露防护 医疗机构（医院、卫生院）校验现场审查表 5 措施，配齐所需物品；可复用消毒、 灭菌医疗 器械须一人一用一消毒；工作室应具备良好 通风、采光条件；保持环境、物体表面、地面清洁， 需采用湿式消毒法；若被污染时，及 时清除并消 毒； 紫外线照射或其他空气消毒设施进行空 气消毒，并作详实记录。 病房 感染与非感染患者分室安置，特殊感染 患者安置单间；配备有非手触式流 动水 洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置 符合要求；为每一例患者 诊疗前后实施 规范的卫生洗手或手消毒；可复用消毒、 灭菌医疗器械须一人一用一消毒；配液 体、换药等操作严格执行医院感染管理和 消毒隔离制度；使用后的医 疗设备、卫 生材料等清洁、消毒、存放符合要求； 已灭菌的物品及消毒器械须分类、分柜存 放，在有效期内使用；医务人员着装及 安全防护符合要求；一次性使用的医 疗 用品严禁重复使用；为 患者进行有创诊 疗操作时戴医用外科口罩、一次性乳胶手 套，且一人一用一废弃。 手术室 布局、人物流向符合医院感染管理要求； 手术物品及器械的清洗、消毒、 灭菌符 合要求；麻醉用具定期清洁、消毒；接触 病人的非一次性使用医疗用品应一人一 用一消毒；择期手术患者 术前必须接受 6 抗 HIV、抗 HCV、HBsAg 等检测；医 疗废物分类放置，有记录。 医疗废物 有专（兼）职 人员负责医 疗废物的收集、 储存、转运工作；医疗废物的收集、 储 存、转运工作符合要求；医疗废物的收 集、储存、转运工作应建立规范的登记记 录；工作人 员落实职业 暴露防护措施， 配齐所需物品；严禁医 疗机构及其工作 人员转让、买卖、遗弃医疗废物。 母婴保健 （设置妇产科 项目的） 妇科、产科应分室设置；有母婴保健 技术服务许可证；产房布局、人物流向 符合标准；配备有非手触式流动水洗手及 干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要 求；为每一例患者诊疗前后实施规范的卫 生洗手或手消毒；人流手 术室、处置室、 观察室分设，布局合理；孕妇产前应做 抗 HIV、抗 HCV、HBsAg 等检测； 其他 设有感染患者 门诊输液室； 设有发热 患儿输液室；输液留观 室卫生条件符合 医院感染管理要求；预检 分诊点标识明 确、相对独立、通风良好、流程合理，符合 消毒隔离要求；设施齐全，门诊登记规范 医疗机构（医院、卫生院）校验现场审查表 7 无缺项。门诊患者就诊登记本 四、人 力 资 源 （一）卫生技术人员职称人数统计表 专 业 主任数 副主任数 主治（管）数 师级数 士级数 医生 名 名 名 名 名 护理 名 名 名 名 名 药剂 名 名 名 名 名 检验 名 名 名 名 名 放射 名 名 名 名 名 其他 名 名 名 名 名 合计 名 名 名 名 名 （二）各科医生分职称人数统计表 其 中科 室 医生 总数 主任数 副主任数 主治数 师级数 士级数 急诊 名 名 名 名 名 名 内科 名 名 名 名 名 名 外科 名 名 名 名 名 名 妇科 名 名 名 名 名 名 儿科 名 名 名 名 名 名 中医科 名 名 名 名 名 名 全科 名 名 名 名 名 名 合计 名 名 名 名 名 名 （三）卫生技术人员结构情况统计 1、职工总人数 名，其中卫生技术人员总数 名，卫生技术人员占 职工总人数的 %； 8 2、实际开放病床 张，床位数与 卫生技术人员数之比为 1： ； 3、医生总人数 名，医生 总数占卫生技术人员总人数的 %； 4、护理总人数 名， 护理总数占卫生技术人员总人数的 %； 护师以上技术职称人数占护理总数的 %； 护理员人数占护理总数的 %； 5、医师与护理人员之比为 1： ； 6、实际开放病床数与护理人员总数之比为 1： 。 7、诊疗科目： 开展科目上划 全科医疗科、内科、外科、儿科、妇科、中医科、口腔科 医学影像科（心