2012年临床执业医师呼吸内科复习要点

2012 年临床执业医师呼吸内科复习要点-肺部专题及测试 1. 肺炎定义：终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 2.分类：目前应用最多的分类社区获得性肺炎（CAP):是在医院外罹患的感染性肺实 质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 医院获得性肺炎（HAP）是患者入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院 48 小时后 在医院内发生的肺炎。 一 肺炎链球菌肺炎 1.病因：肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，有荚膜，不产生毒素，不引起坏死或形成 空洞，其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用。 2.典型表现：发病前有明显诱因病史，发热、胸痛、咯铁锈色痰。查体时急性 肺实变体征：可以应用诊断学上的视触叩听。辅助检查：血象升高明显，C-反应蛋白 升高，痰培养可明确病原体，胸部 X 线示：多表现大片浸润阴影或实变影。 3.治疗：提醒：肺炎链球菌肺炎停药指标：热退 3-5 天，总疗程不少于 5 天。 注意：肺炎链球菌肺炎在发病机制上说不引起坏死或空洞，但胸部 X 线在消散期中炎 症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞” ，多数病例在起病 3-4 周后 才完全吸收。 2. 二 葡萄球菌肺炎 考点分析：1.病因：葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，致病物质主要是毒素和酶，病理 上属于化脓性炎症（而肺炎链球菌病理上属于急性纤维素性炎症） 。 2.临床表现：起病急，寒战高热、咳嗽咳痰，痰呈粉红色乳状痰及全身中毒症状明显。 体征：多数是肺实变体征医学教育网整理 3.辅助检查：血象升高明显。胸部 X 线示：肺段或肺实变，可形成空洞，单个或多发 液气囊腔是其特征之一，X 线阴影易变性是特征之二。一般 X 线表现为肺浸润、肺脓肿、 肺液气囊肿及脓气胸等多种表现。 4.治疗：提醒：金黄色葡萄球菌肺炎（MRSA)首选万古霉素。 三 肺炎克雷白杆菌肺炎 考点分析：1.多见于老年人、营养不良、COPD 及全身衰竭患者 2.临床表现：起病急，高热、咳嗽、咳痰和胸痛，痰呈砖红色胶冻状痰。 3.辅助检查：血象升高，胸部 X 线示：多见右肺上叶，双肺下叶，典型表现是叶间裂 下垂。 4.治疗：三代头孢 四 肺炎支原体肺炎 考点分析： 1.儿童及年轻人多见，婴儿间质性肺炎亦考虑本病可能 2.临床表现：起病缓慢，多有上呼吸感染症状，咳嗽呈阵发性刺激性呛咳。 3.胸部可无阳性体征 4.辅助检查：血象可正常或升高，冷凝集试验阳性，起病 2 周后测定可阳性，若滴度 效价1:32，尤其是当滴度逐步升高时，具有诊断价值。支原体 lgM 抗体阳性。胸部 x 线示肺部可见多种形态肺浸润影，呈阶段性以肺下野多见分布。培养肺炎支原体可明 确诊断。 5.治疗首选大环内酯类抗生素，疗程一般 2-3 周。 五 病毒性肺炎 考点分析：1.小儿或老人易得该病 2.临床表现：起病较急，医学教育网整理轻者患上呼吸道感染症状，重者可出现休 克、心衰、呼吸衰竭等 3.体征：一般胸部无阳性体征， 4.辅助检查：血象正常或降低或偏高，痰培养无细菌生长，胸部 X 线示可见小片状浸 润影，严重时双肺弥散性结节性浸润，可出现实变或融合。 5.治疗：对症处理为主。 六、肺脓肿 考点分析：1.病因：吸入性肺脓肿，一般多见于意识障碍、极度衰竭、全身免疫力 及起到防御清除能力下降。另外由于鼻窦炎、牙槽脓肿的脓性分泌物被吸入亦可致病。 肺脓肿常为单发，其部位与支气管和部位有关，多发生于右肺上叶后段或下叶背段， 病原体多为厌氧菌。 血源性肺脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见，常为两肺 外野多发肺脓肿 继发性肺脓肿，在小儿肺脓肿以支气管阻塞导致最为常见。 2.临床表现：吸入性肺脓肿：患者多有诱发因素，如口、齿、咽喉感染灶，急性 起病，以高热咳嗽和咳大量脓臭痰为特征，咳血 量不等，可有大中咳血。查体：病 变早期可无阳性体征，肺脓肿增大时，可出现“空瓮音” ，慢性肺脓肿常有杵状指（趾） 。 血源性肺脓肿：多先有原发病灶，经过数日或数周才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极 少咳血。 3.辅助检查：血象升高明显，胸部 X 线示早期可见大片或团状浓密模糊浸润影，边界 不清，脓肿形成后可见圆形透亮区及气液平面，周围可见浓密炎症环绕，内壁光整或 略不规则。 4.治疗：原则是应用抗生素及引流治疗，抗生素疗程为 8-12 周 手术治疗：适应症：肺脓肿病程超过 3 个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大 （5cm 以上）估计不易愈合；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或 脓腔经抽吸和冲洗疗效差时；支气管阻塞，如肺癌。 七、COPD 考点分析： 1.定义：是一种具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表 现为加速下降的肺功能 2.病因：目前重要因素有吸烟、感染。 3.临床表现：起病缓慢，病程长，以慢性咳嗽、咳痰及气促为主，气促呈进行性加重。 体征有可出现典型体征：视诊呈桶状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼 吸音减弱，呼气延长。 病程分期：急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（喘息）加重，痰液呈脓性痰， 可伴发热症状；稳定期：指咳痰、气短和（喘息）症状稳定。 4.辅助检查：肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度、疾 病进展、预后及治疗反应均有重要意义。FEV1/FVC 是评价气流受限的敏感指标；FEV1% 预计值评价 COPD 严重程度的良好指标。吸入支气管扩张药后 FEV1/FVC70%及 FEV180%预计值者，是诊断 COPD 必备条件。 胸部 x 线示可见肺纹理增粗、紊乱或肺气肿改变。 5.并发症：慢性呼衰在 AECOPD 发生呼吸困难症状明显加重，